Решение № 1028 от 10.2.2025 г. на ВАС по адм. д. № 5363/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по две касационни жалби на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Бургас, чрез пълномощника П. Демирева - началник на отдел АПОД, и на "Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) Сърце и мозък" ЕАД, чрез юрисконсулт М. Димитрова, против Решение 1312 от 28.02.2024 г. по адм. дело 11704/2023 г. по описа на Административен съд София - град. И в двете жалби са релевирани доводи за неправилност на решението в обжалваните части, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна в съответната обжалвана част и се претендират разноски. В законоустановения срок е представен писмен отговор от МБАЛ "Сърце и мозък" ЕАД за неоснователност на касационното оспорване от страна на директора на РЗОК гр.Бургас. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационните жалби и за правилност на първоинстанционния съдебен акт. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационните жалби за подадени от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и срещу подлежащ на инстанционен контрол съдебен акт, поради което са процесуално допустими. Разгледани по същество, на основанията посочени в тях и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, същите са неоснователни. С Решение 1312 от 28.02.2024 г. по адм. дело 11704/2023 г., Административен съд София - град е отменил писмена покана на директора на РЗОК - Бургас РД-25-9687 от 07.11.2023г., в частта за възстановяване на суми получени без правно основание по т. 14 от поканата на стойност 2916 лв., касаещо нарушение на чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности (НРД за МД) 2020-2022 г. (отм.) и е отхвърлил жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и мозък ЕАД в останалата й част относно дванадесет нарушения на чл. 350 от НРД за МД за 2020-2022г. (отм.) по т.1, 3-13 и едно нарушение на чл. 356 от НРД за МД за 2020-2022г. (отм.) по т.2 ,като неоснователна, като е присъдил и разноски съобразно отхвърлената и уважена част от жалбата. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна е установено, че лечебното заведение има сключен договор с НЗОК 022103/18.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки с приложени по делото допълнителни споразумения към него, в които са включени КП 52.1, 73.1,197, 216, 26, 123, 29, 124 и 74.1. В чл. 45 от договора е предвидено задължението на възложителя да изплати на изпълнителя всеки случай по съответната клинична пътека, ако същата е включена в предмета на договора, спазени са индикациите за хоспитализация и ДЛА на съответната пътека, и извършената дейност е отчетена при условията и по реда на НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. Със заповед РД-25-968/11.07.2023 г., издадена на основание чл. 20, ал.1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 330 и гл. 20 и 21 от НРД за МД за 2020-2022г., директорът на РЗОК Бургас е наредил да бъде извършена финансова проверка на жалбоподателя със задача: Контрол по спазване изискванията на НРД за МД 2020-2022г. и ЗЗО по отношение на дейност през м.юни 2023г. извън приложение 1; контрол по спазване на същите изисквания по отношение на дейност през м. юни 2023г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП; контрол по писма на управителя на лечебното заведение и контрол по справки от РЗОК - Бургас. Определени са длъжностни лица от РЗОК - Бургас, които да извършат проверката. В хода на проверката е съставен протокол 953 от 21.08.2023г., връчен на МБАЛ "Сърце и мозък" ЕАД на 22.08.2023г. В същия протокол са обективирани констатации за проверени 24 хоспитализации, при които в кратки интервали от време едни и същи пациенти са хоспитализирани по два пъти по две различни клинични пътеки, вместо да бъдат лекувани комплексно и отчетени по една клинична пътека. Това е посочено като неизпълнение на чл. 76а, ал.2 от ЗЗО и чл. 350 от НРД за МД 2020-2022г. В един от случаите е установено неизпълнение на чл. 76а, ал.2 от 330 и чл. 356 от НРД за МД 2020-2022г., тъй като пациентът е приет по терапевтична пътека и вследствие на проведените изследвания е доказана диагноза, която изисква оперативно лечение, посочено е, че НЗОК заплаща само хирургичната КП. Установено е и едно неизпълнение на чл. 357, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г., тъй като след като в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се е наложила нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Съставен е протокол за неоснователно получени суми 959/21.08.2023г., връчен на 22.08.2023г. на жалбоподателя. В протокола за неоснователно получени суми е отразено, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание съгласно чл. 76а, ал. 1 330, на обща стойност 30 589,61лв. Срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми на 30.08.2023г. е депозирано възражение от лечебното заведение. Възражението е разгледано от началник отдел ДКБМП в РЗОК - Бургас, който е приел, че констатациите на проверяващите са законосъобразни. С протокол 1128 от 21.09.2023г. е направена само корекция в т.1 от протокола за неоснователно получени суми като е намалена сумата по КП 74.1 от 1404 лв. на 1080лв. Това е довело до намаляване на общия размер на сумата за възстановяване от 30 589,61лв. на 30265,61лв. Административното производство е приключило с постановяване на процесната писмена покана РД-25-9687/07.11.2023г. за доброволно възстановяване на сума в общ размер на 30265,61лв., връчена на жалбоподателя на 10.11.2023 г.. По делото не се спори, че посочената сума е платена на касатора МБАЛ "Сърце и мозък" ЕАД. Поканата е подписана от зам.директор на РЗОК в условия на заместване съгласно заповед РД-09-114 от 26.10.2023 г. По делото са изслушани заключения на вещо лице хирург, вещо лице - невролог, вещо лице специалист по вътрешни болести и вещо лице кардиолог, които правилно са кредитирани от първоинстанционния съд като обективни, пълно и безпристрастно изготвени, кореспондиращи с останалите доказателства по делото. По отношение на жалбата на директора на РЗОК гр. Бургас, настоящият съдебен състав приема следното: Неоснователен е доводът на касатора за нарушение на материалния закон и необоснованост на съдебния акт в частта, с която писмената покана е отменена в т. 14. Първоинстанционният съд е събрал и анализирал относимите към предмета на спора доказателства, необходими за изясняването му от фактическа и правна страна. В резултат на задълбочена преценка на събраните доказателства е постановил обжалвания съдебен акт в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби и при спазване на съдопроизводствените правила. Съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. (отм.) предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. За целта следва да се извърши проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Такава проверка не е била извършена от административния орган, което изключва правомощието на директора на РЗОК гр. Бургас да изиска платените на МБАЛ "Сърце и мозък" ЕАД суми като неоснователно получени. В нарушение на чл. 35 от АПК, органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето и НРД за МД 2020 - 2022 г. (отм.), включително на изискванията за хоспитализация и лечение, дали са спазени изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от втората хоспитализация на пациента, която лечебното заведение следва да върне, а не от първата, извършена в друго лечебно заведение. По този начин остава неизяснен въпросът кое лечебно заведение е допуснало нарушението и в какво се състои то, т. е. не е установено кое от леченията не е проведено в съответствие с изискванията за поведение по клиничната пътека и поради това не подлежи на заплащане. За да приложи правилно материалния закон, административният орган следва да установи съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като изисквания за извършване на медицинска дейност, в това число и извършването на проверка за изпълнение на диагностично - лечебния алгоритъм по съответната клинична пътека и при двете наложили се в рамките на 30 дни хоспитализации на здравноосигуреното лице. Представения протокол с констатация, че при първата хоспитализация не е допуснато нарушение на НРД не е достатъчно, за да се приеме, че е извършена дължимата проверка по чл. чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. (отм.) Както правилно е посочил първоинстанционния съд при тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. След като се е наложила повторна хоспитализация, то или при първоначалната не е било проведено дължимото лечение или при повторната не са били налице индикации за хоспитализация. Този въпрос не е изяснен от административния орган. Административното производство в случая е проведено при сериозно нарушаване на процесуалните правила, а писмената покана е издадена в нарушение на изискването за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая (чл. 35 АПК), което е довело до неправилно прилагане на материалния закон. Касационната жалба, подадена от МБАЛ "Сърце и мозък" ЕАД също е неоснователна. Правилно първоинстанционният съд е приел, че по т. 2 от писмената покана сумите са дължими, поради нарушение на чл. 356 от НРД за МД 2020-2022 г. (отм.), тъй като при постъпване на пациента по терапевтичната КП са извършени диагностично-терапевтични процедури и е доказана диагноза в хода на лечението по тази КП, която сочи на оперативно лечение. Нормата на чл. 356 от НРД за МД 2020-2022 г. (отм.) изрично предвижда, че при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП. При пациента, посочени в т. 2 от процесната писмена покана оперативното лечение е извършено при втората хоспитализация по КП. Съгласно цитираната разпоредба от НРД за МД 2020-2022 г. (отм.) на изпълнителя на болнична помощ в случая се заплаща само хирургичната пътека. Доколкото НЗОК оперира с публични средства, разпоредбите относно разходването им не следва да се тълкуват разширително. От данните по делото и приложените писмени доказателства се установява, че в рамките на КП 52.1 е поставена диагноза, изискваща оперативно лечение, установена е необходимостта от преминаване към хирургична пътека. Налице е двойно плащане, което не е било необходимо с оглед категоричните данни за необходимостта от оперативно лечение. Тези действия на касатора са ощетили НЗОК. Хоспитализирането и изписването на пациентите по предходната КП, не е следвало да бъде заплатено от НЗОК, респективно се явява подлежащо на възстановяване. Съдът в настоящия му състав намира, че заключението на вещото лице не опровергава изводите на административния орган, че заплатените по КП 52.1 суми подлежат на възстановяване като неоснователно получени. По отношение на случаите по т.1, 3-13 от процесната покана, правилно АССГ е приел, че е налице хипотезата на чл. 350 от НРД за МД за 2020-2022г. (отм.) Съгласно посочения текст НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В цитирания текст е възприет принципът за комплексно лечение на пациенти, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване (дори придружаващото заболяване да е установено по време на престоя), както и ако настъпят усложнения. Това означава, че за периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения в съответствие с условията и реда за оказване на болнична помощ. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване, лечебното заведение прилага и спазва "клинична пътека" - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. Съгласно § 1, т. 4 от ДР на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, "хоспитализация" е настаняване на лице със заболяване или състояние, налагащо престой в лечебно заведение, оказващо болнична помощ. В нормата изрично е изведено, че конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването. Последният има за цел да подобри състоянието на пациента, което при всеки е индивидуално и извършваните процедури, както и продължителността на престоя, могат да бъдат определени само от това състояние. При тази законова регламентация следва да се направи извода, че комплексното лечение следва да бъде проведено без да се държи сметка дали между основното заболяване и придружаващите такива има връзка или не. Нормата на чл.350 от НРД за МД за 2020-2022г. (отм.) е лаконична, но ясна, поради което следва да са направи извода, че след като ЗОЛ е хоспитализиран по едно заболяване, то следва да бъде заплатен престоя само по една КП за комплексно лечение на основното заболяване, както и за известните придружаващи заболявания и настъпилите усложнения. По делото първоинстанционният съд е разгледал всеки един от случаите, съобразил е заключенията на вещите лица и е достигнал до обоснован извод, че се касае именно за проведено комплексно лечение, което обаче е следвало да бъде отчетено по една КП, а не по две както е направил касатора МБАЛ "Сърце и мозък" ЕАД. Следователно същият дължи връщане на посочената в поканата сума, тъй като е получена без правно основание за хоспитализации по повече от една КП на един пациент, вместо за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В хода на производството пред Административен съд София град, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването му. Първоинстанционният съд е събрал и ценил относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства и изслушани експертизи. Решаващият съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. Досежно довода на касатора, че в административното производство са допуснати съществени процесуални нарушения, то следва да се отбележи, че издадената писмена покана с правно основание чл. 76а от ЗЗО предвижда установяване на нарушението от контролните органи (ал. 1 и съставянето на нарочен протокол за неоснователно получени суми (ал. 2), като лицето обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок, считано от деня, следващ деня на получаване на протокола. След изтичане на срока за възражения по ал. 1, директорът на РЗОК / управителят на НЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя ал. 2 от същия текст. В настоящия случай тази процедура е спазена в развилото се административно производство - налице е заповед за възлагане на проверка, в съответствие с която, е извършена проверка от определените за целта контролни органи, изготвен е и протокол за неоснователно получени суми, налице е дадена възможност на изпълнителя за депозиране на възражение, като такова е било подадено, и, впоследствие, е издадена оспорената в настоящото производство писмена покана от ответния ръководител, който е приел възражението за неоснователно. Следователно, в административното производство са спазени изискванията на специалната процедура на ЗЗО за назначаване на проверка, за компетентност на контрольорите, за извършване на проверката, за съставяне на протокол за резултатите от нея, за връчване на протокола, поради което, правото на участие на проверяваното юридическо лице не е било накърнено в никаква степен. По делото първоинстанционният съд е проявил дължимата активност за изясняване на спорните обстоятелства, като не се установява да нарушено правото на защита на касатора - МБАЛ Сърце и мозък ЕАД. Ето защо, наведените от касатора възражения за допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила, съдът намира за неоснователни. Обжалваният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, постановен е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби и при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. Не са допуснати процесуални нарушения от категорията на съществени такива. При постановяването на същия са взети предвид относимите за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения. По изложените съображения настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяна на обжалвания съдебен акт по чл. 209, т. 3 АПК, който като правилен следва да бъде оставен в сила. При този изход на спора, разноските следва да бъдат понесени от страните така, както са ги сторили. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,