Решение № 10101 от 31.07.2017 г. на ВАС по адм. д. № 6137/2016 г.

Решение № 10101 от 31.07.2017 г. на ВАС по адм. д. № 6137/2016 г., VI о., докладчик съдията Димана Йосифова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76а Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба от директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ гр. С., против решение № 24/16.03.2016 г., постановено по адм. д. № 406/2016 г. по описа на Административен съд гр. С., с което е отменена писмена покана с изх. № 29-05Ч158/01.12.2015 г., издадена от директора на РЗОК гр. С.. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отхвърлена жалбата против административния акт. Касаторът твърди, че превишението на броя на издадените направления за специализирана медицинска дейност за второто тримесечие на 2015 г., се дължи на лекаря/ИМП/, а не на неправилното отчитане от страна на изпълнителя на направлението. Счита, че с променения тип на отчитане се цели да се избяга от регулираните с протокол направления. Твърди, че съгласно експертизата за 110 направления издаването им е било медицински нецелесъобразно-лекарят е нямал обосновка да ги издаде, като тип 3, а е следвало да ги издаде като тип1- за остро заболяване. Ответникът по касационната жалба -ЕТ"Д-р Д. К. -Индивидуална практика за първична медицинска помощ" не взема становище по жалбата. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, като взе предвид доводите в касационната жалба и доказателствата по делото и като извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, приема следното: Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок и от надлежна страна, спрямо която съдебното решение е неблагоприятно. Разгледана по същество е неоснователна С обжалваното решение на Административен съд гр. С. е отменена писмена покана с изх. № 29-05Ч158/01.12.2015 г., издадена от директора на РЗОК гр. С., с която на основание чл. 76а, ал. 1 и 3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ е разпоредено ЕТ"Д-р Д. К. -Индивидуална практика за първична медицинска помощ" да заплати неправомерно получена сума от 3572 лева, представляваща превишение на броя на специализирани медицински дейности/СМД/ от изпълнителя на медицинска помощ по бл. МЗ-НЗОК № 3 за второ тримесечие на 2015 г. Със същото решение съдът е осъдил РЗОК гр. С. да заплати на жалбоподателя разноски по делото в размер на 685 лева. Установено е от проверяващите, че в резултат на разпоредена на основание чл. 72, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ във вр. с чл. 26 от НРД за 2015 тематична финансова проверка е установено превишение на броя на медицинските направления за второто тримесечие на 2015 г. съобразно Констативен протокол № РД-13-01-180Ф/16.11.2015 г. Проверката на изпълнението на назначените специализирани медицински дейности /СМД/ и стойността на назначените медико-диагностични дейности /МДД/ и констатациите за допуснато превишение е обосновало издаване на Протокол за неоснователно получени суми в размер на 3572 лева и на основание чл. 41, ал. 1 от Индивидуалния договор/ИД/ за 2015 г., и е постановено възстановяването им. Безспорно установено е от първоинстанционният съд, че писмената покана е издадена на основание чл. 76а от ЗЗО и чл. 41 от Индивидуалния договор и Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностичните дейности назначавани от изпълнителите на специализирана извънболнична помощ за 2015 г. за доброволно плащане на тази сума, която съставлява щета за бюджета на НЗОК. Настоящата инстанция приема, че правилно Административен съд - С. е приел, че оспорвания акт е издаден от компетентен орган и в изискващата се форма, при спазване на процедурните правила. Правилно е мотивирал хипотезата на заместване от зам. Директора на РЗОК, по реда на чл. 38 от Правилника за устройството и дейността на Националната здравноосигурителна каса, поради отсъствие на Директора / болничен лист № Е20153795024 от 01.12.2015 г./. Правилно и обосновано съдът се е позовал на разпоредбата на чл. 38 от Индивидуалния договора, според която жалбоподателят може да назначава извършването на СМД и МДД по брой или стойност на отделните видове, заболявания определени в протокол за определяне на броя и стойността им, както и на разпоредбата на чл. 41 от посочения договор на основание на която жалбоподателят се задължава да възстанови заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Посочил е, че съгласно чл. 41, ал. 2 от ИД, контролът по изпълнението на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД се осъществява по реда на чл. 76а ал. 1 от ЗЗО. Първоинстанционният съд изрично е посочил, че преди издаването на оспорваната покана са спазени административно-производствените правила. Проверката е извършена от контролни органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Съставен е протокол за неоснователно получени суми, връчен е на жалбоподателя. Поканата е издадена след изтичане на срока за представяне на възражение по чл. 76а ал. З ЗЗО. В оспорения административен акт са посочени фактическите и правни основания, с оглед изискванията па чл. 59, ал. 2 от АПК. В поканата е посочено, че е констатирано превишение на броя на СМД извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, вследствие на което от РЗОК е заплатена претендираната от оспорващия сума. Безспорно установено е, че оспорваната покана е издадена на основание Констативен протокол от 16.11.2015 г. в който подробно са установени фактите относно възложения брой СМД за второто тримесечие на 2015 г. В хода на административно-съдебното производство обаче констатациите в този протокол са оспорени и опровергани от назначената по делото експертиза. Експертизата е приета от съда като правилна и законосъобразна и неоспорена от страните. От заключението на вещото лице се установява, че за второто тримесечие на 2015 г. оспорващия е издал 307 броя "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3) (за тип 1, тип 2 и тип 4), чийто брой е определен и с Протокол № РС-11 263-1/31.03.2015 г. и Протокол № PC-II 263- 2/09.06.2015 г. към договор № 200263/13.02.2015 г., от които изпълнени, отчетени и заплатени от НЗОК са 266 направления. Както проверката от РЗОК, така и вещото лице по допуснатата от съда съдебно-медицинска експертиза са установили, че ИМП-ЕТ"Д. К.-И. практика за първична медицинска помощ" е назначил 495 броя направления, при лимит от 307 броя направления, т. е превишил е броя на направленията със 188 броя за второто тримесечие на 2015 г./316+43-52=307/. Вещото лице обаче установява, че основният проблем идва от разминаването на типа на направление, с което ИМП изпраща пациента и типа направление което е вписано от специалиста в амбулаторния лист и отчетено в НЗОК. Вещото лице установява, че отчетени и заплатени от РЗОК са 604 броя прегледи, регистрирани според типа направление вписан от специалистите в амбулаторните листове. При 331 от случаите, типът на направлението е вписан коректно от специалистите в амбулаторния лист. Разминаване има при общо 270 от случаите на издадените/ бл. МЗ-НЗОК № 3/. Правилно първоинстанционният съд е възприел и кредитирал установеното от вещото лице в експертизата, относно неправилното посочване/отчитане/ на типа на направленията, съдържащо се в амбулаторния лист. Експертизата установява, че от издадени 364 броя "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3) (за тип 3), чийто брой не е ограничен с протокол към индивидуалния договора, отчетени и заплатени са 300 броя прегледи, от които само 104 броя са отчетени от специалистите като тип 3, а 160 случая от отчетените и заплатени - са вписан с тип 1 и 36 броя - с вписан тип 2 или общо 196 бр. са отчетени от специалистите с тип, за който броя е определен с протокол. По същия начин е констатирано и разминаване относно "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3) (тип 9), от които са издадени 43 направления от оспорващия, отчетени и заплатени на специалистите са 34 броя прегледи, от които 7 броя са отчетени от специалистите като тип 9, а при 27 случая от отчетените и заплатени - е вписан тип 1 - брой определян с протокол между ОПЛ и НЗОК. Следователно по 223 броя от направленията издадени от оспорващия с тип, за който няма определен лимит за второ тримесечие на 2015 г. по протоколи към ИД, изпълнителите на "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3) са посочили тип, който подлежи на лимитиране и с това в НЗОК е посочила информация за издадените от оспорващия направления, която е различна от действителната. След като този брой неправилно отчетени направления се извади от установените от административния орган 493 броя направления, остават издадени и заплатени от бюджета на НЗОК само 270 броя "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3) с тип 1, 2 и 4 за второто тримесечие на 2015 г., които оспорващия реално е издал. Но в тези случаи от изводите на вещото лице се установява, че се касае за преценка на целесъобразността на издадените направления от ИМП-ЕТ"Д. К.-ОПЛ", от една страна и от друга също за преценка, но от страна на съответните специалисти изпълнители на съответните направления. Правилно и обосновано първоинстанционният съд е възприел изводите на вещото лице основани на представената документация и на анамнезата и обективното състояние на пациента, което е документирано при изпълнителя на издадените направления, а тези изводи са за незначително надвишение на издадените направления от ИМП съобразено с Протокол № PC-11 263-1/31.03.2015 г. и Протокол NРС-И 263-2/09.06.2015 г. към договор № 200263/13.02.2015 г" лимити на броя назначавани "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3). По изложените съображения и при тези изводи на вещото лице, които не са опровергани от административният орган, настоящата инстанция приема, че правилно и обосновано първоинстанционният съд е приел, че административният акт - писмената покана е незаконосъобразен, като издаден в нарушение на чл. 41, ал. 1 от Индивидуалния договор- № 200263/13.02.2015 г. на ИМП-ЕТ"Д. К.-ИППМП". От това следва, че не са налице касационни основания за отмяна на обжалваното решение. Същото е правилно, постановено в съответствие с материалния закон и при спазване на процесуалните правила. С оглед изхода на спора от страна на ответника по касацията не е направено искане за присъждане на направените пред касационната инстанция разноски, поради което такива не следва да бъдат присъдени. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,