Решение № 9672 от 14.10.2025 г. на ВАС по адм. д. № 3222/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ Бургас против Решение 27383/17.12.2024 г. на Административен съд София- град по адм. дело 6768/2023 г. С него е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание /ППВС/ РД-25-32710/19.06.2023 г., издадена от директора на РЗОК Бургас, издадена по отношение на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД, със седалище и адрес на управление: гр. София, р-н Изгрев, ж.к. Дианабад , бул. Г. М. Димитров 1, офис сграда 3, представлявано от изп. директор д-р П. И. Д., в размер на 39 259,03 лв. Поддържат се доводи за наличието на касационни отменителни основания по чл.209, т.3 от АПК. Съображенията на касатора се свеждат се основно до обстоятелството, че съдът е приел неправилно, че е налице съществено нарушение на административнопроизводствените правила, като е възприел, че не е изследвано дали е довършен диагностично-лечебният алгорътим и дали е следвало да се извършват определени медицински дейности. Посочва, че е кредитирана единствено изготвената СМЕ, без да е взета предвид целта на закона, а именно: здравноосигурените лица да се разглежда като пациенти, които ако са хронично болни, имат множество заболявания и следва да се лекуват всеобхватно, като цялостен организъм, а не само да се концентрират върху конкретна диагноза, игнорирайки другите заболявания. Иска се отмяна на решението и потвърждаване на писмената покана, като се претендират разноски. Ответникът Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и Мозък ЕАД, представлявано от изпълнителния директор, чрез адв. М. Димитрова, оспорва касационната жалба и излага подробни аргументи в писмена защита и в съдебно заседание за правилност на първоинстанционното съдебно решение. Претендира сторените в касационната инстанция разноски. Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес, срещу подлежащ на оспорване акт. Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения: Производството пред административния съд е образувано по жалба на дружеството срещу цитираната писмена покана за възстановяване на суми. В писмената покана е посочено, че в резултат на извършена проверка от РЗОК Бургас е установено, че са извършени нарушения по чл. 350 и чл. 357, ал.1 от НРД за МД 2020 2022 г., като сумата която изпълнителят е длъжен да възстанови е в общ размер от 39 259,03 лв. Посоченото правно основание в писмената покана за доброволно заплащане на неоснователно получената сума е разпоредбата на чл.76а, ал.3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Съдът е разгледал жалбата по същество като е приел, че при издаването на писмената покана е спазена регламентираната в закона процедура, но поканата е издадена в нарушение на изискването по чл. 35 от АПК за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая, което е съществено нарушение на административнопроизводствените правила и в нарушение на материалния закон. От фактическа страна е установено, че със Заповед РД-25-327/08.03.2023 г. на директора на РЗОК Бургас е наредено да бъде извършена проверка на МБАЛ Сърце и Мозък , за което са определени служители от отдел ДИОКМДПА в РЗОК Бургас. За резултатите от проверката е били съставени Протокол 468/18.04.2023 г. и Протокол за неоснователно получени суми /ПНПС/ 469/18.04.2023 г., връчени на упълномощено от изпълнителния директор на лечебното заведение лице. Лечебното заведение е подало възражение срещу констатациите, което управителят на НЗОК е възприел за неоснователно и въз основа на изложеното в ПНПС 469/18.04.2023 г., директорът на РЗОК Бургас е издал оспорената в настоящото производство Писмена покана за възстановяване на суми РД-25-3271019.06.2023 г. От проверяващия екип са констатирани нарушения, отделени в две групи, с оглед нарушените разпоредби: От страна на административния орган е прието, че по описаните случаи лечението по вторите клинични пътеки /за ИЗ 2592 по КП 216 и за ИЗ 2999 по КП 119/ е заплатено неоснователно на МБАЛ Сърце и Мозък ЕАД, тъй като съгласно чл. 350 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Съгласно описаното в т.2, т.3, т.4, т.5, т.6, т.8 от ПНПС, за ЗОЛ с ИЗ 2269, с ИЗ 3214, с ИЗ 2172, с ИЗ 2104, с ИЗ 2786 и с ИЗ 2973 и с ИЗ 3115 е направен извод от РЗОК Бургас, че след първоначалната дехоспитализация не е настъпило ново спешно състояние, изискващо нова хоспитализация по КП 123, поради което административният орган е приел, че, на осн. чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., за пациентите на МБАЛ Сърце и Мозък ЕАД по втората хоспитализация е заплатено неоснователно на лечебното заведение. По отношение на т.9 от ПНПС е прието, че увреждането на артериалните съдове на ляв крак, индикиращо оперативно лечение, е безспорно доказано още при първата хоспитализация на пациента с ИЗ 2870, а доколкото след дехоспитализацията не е настъпило ново спешно състояние, изискващо нова хоспитализация по КП 20.1 с ИЗ 3115, е счел, че нормата на чл. 357, ал. 2 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. не е приложима. Първоинстанционният съд е посочил, че липсва конкретна преценка от страна на административния орган дали при хоспитализацията по една КП е било възможно да бъде проведено именно комплексно лечение, т.е. лечение както на основното, така и на придружаващите заболявания на пациента и техните усложнения. Позовал се е и на приетата по делото СМЕ, с която се установява, че при пациенти с ИЗ 2592/2023 г. и с ИЗ 2999/2023 г. са били налице данни за хоспитализация съответно по КП 216 и по КП 119. По отношение на нарушенията на разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., съдът е приел, че законодателят не е предвидил конкретни критерии, въз основа на които да се определи кое от двете лечения следва да бъде заплатено. Посочвайки, че преценката за това следва да се извърши след проверка, тъй като няма нормативно основание да се приеме по презумпция, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30- дневен срок от дехоспитализацията му, платените средства се явяват недължимо платени, правилно е установил, че не са изследвани сочените обстоятелства при хоспитализацията на пациентите по т.2, т.3, т.4, т.5, т.6, т.8 и т.9 от ПНПС. Решението е валидно, допустимо и правилно. Разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване предвижда, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, той да възстанови тези суми. Според разпоредбата на чл.350 от НРД за МД 2020 2022 г., НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. За да се извърши комплексно лечение по смисъла на чл.350 от НРД за МД 2020-2022 г. в хода на административната проверка е следвало да бъде доказана подобна необходимост от провеждане на съответното лечение, като се вземат предвид вида на заболяванията /дали са основни или придружаващи/ и техните усложнения, като бъде извършена преценка дали е било необходимо, възможно и въобще да е било проведено такова комплексно лечение на пациентите в хода на хоспитализацията им. Както правилно е приел първоинстанционният съд, не са установени кое заболяване е основно и кое е съпътстващо, както и липсват критерии, по които административният орган да определи по коя точно клинична пътека следва да се заплати проведеното лечение и по коя да се откаже. По отношение на нарушенията на разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., на която се е позовал административният орган, за да обоснове извода си за неоснователно изплатена сума на МБАЛ Сърце и мозък ЕАД за лечение на пациентите, описани в т.2, т.3, т.4, т.5, т.6, т.8 и т.9 от ПНПС, се оказва, че същите са недоказани. Административният орган е следвало да изпълни вмененото му задължение да извърши проверка относно спазването на лечебния алгоритъм на КП и в двата случая на хоспитализация, съобразно чл. 357, ал. 1 НРД за МД за 2020-2022 г., и в зависимост от резултата да изложи мотиви в кои от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Неточно е възстановяването на сумата да се обосновава изцяло с времевия критерий на хоспитализация, обстоятелство, което не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. Предвид гореизложеното, настоящата касационна инстанция счита, че не са налице касационни отменителни основания и решението, като правилно, следва да бъде оставено в сила. При този изход на делото, на ответника по касация, на осн. чл.143, ал.1 АПК, вр. с чл.8, ал.1 от Наредба 1 от 09.07.2004 г./посл.изм. и доп. ДВ, бр.14 от 18.02.2025 г./ за възнаграждения за адвокатска работа се дължат сторените и своевременно поискани разноски за адвокат в претендирания размер от 1 000 лева, съгласно приложен списък и договор за правна защита и съдействие от 25.09.2025 г. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,