Решение № 1033 от 20.01.2012 г. на ВАС по адм. д. № 8676/2011 г.

Решение № 1033 от 20.01.2012 г. на ВАС по адм. д. № 8676/2011 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба от директора на Столичната здравноосигурителна каса /СЗОК/, чрез пълномощника юрисконсулт Румяна Спасова, против решение № 1805 от 15.04.2011 г., постановено по адм. дело № 5577/2010 г. по описа на Административен съд София - град, с което е отменена писмена покана № 29-05-12/23.06.2010 г. на директора на СЗОК. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По подробни съображения, изложени в касационната жалба касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отхвърлена подадената жалба. Ответникът по касационната жалба - ГППМП "Здраве 999" ООД гр. София, чрез пълномощника адв. Марен Москов, оспорва жалбата, като в писмен отговор по жалбата излага съображения за правилност на решението. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното. С обжалваното решение на Административен съд София - град е отменена писмена покана № 29-05-12/23.06.2010 г., издадена от директора на СЗОК за доброволно възстановяване от ГППМП "Здраве 999" ООД на сумата 7326,81 лв., представляваща заплатени от СЗОК на изпълнители на медицинска помощ средства за медико-диагностични дейности /МДД/, назначени извън определените регулативни стандарти и разрешените надвишения за първо и второ тримесечия на 2009 г. За да отмени писмената покана съдът е приел, че същата е издадена в производство по чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, при липса на основание по тази разпоредба и в противоречие с приложимите материалноправни разпоредби и установени факти по спора. Съдът е приел, че от анализа на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО и по аналогия с гражданскоправния институт на неоснователното обогатяване - чл. 55, ал. 1 от Закона за задълженията и договорите /ЗЗД/, следва, че фактическият състав на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО изисква кумулативното наличие на три предпоставки: даване - преминаване на определена парична сума от НЗОК към изпълнител на медицинска и/или дентална помощ; получаване - увеличаване на имуществото на лицето - изпълнител на медицинска и/или дентална помощ с дадена сума; даването и съответно получаването да е без основание /независимо от това дали е налице първоначална липса или последващо отпадане на основанието/. Според съда, за да е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО абсолютно необходимо условие е изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ да се е обогатил без основание чрез реално получаване на определена сума от НЗОК, а в процесния случай нито се твърди, нито са ангажирани доказателства именно жалбоподателят да е получил от НЗОК сума в посочения размер. Сумите за извършените МДД, назначени от жалбоподателя, безспорно са дадени от СЗОК, но са получени от изпълнителите на медицинска помощ, които реално са извършили тези дейности. Предвид тези съображения съдът е направил извода, че липсва един от елементите от фактическия състав по чл. 76а ЗЗО и затова разпоредбата е приложена неправилно. Наред с това съдът е приел, че доколкото като правно основание за издаване на поканата е посочен чл. 37, ал. 3 от индивидуалния договор, в който е предвидена отговорност на изпълнителя спрямо възложителя за назначени МДД и специализирани медицински дейности /СМД/ извън разрешените надвишения, то се касае за договорна отговорност, основана на равноправни граждански отношения между страните по договора, която в случая следва да се реализира по общия исков ред, а не по реда на чл. 76а ЗЗО. На следващо място съдът е посочил, че съгласно чл. 4, ал. 1 ЗЗО задължителното обществено осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК, като обемът и обхватът на медицинската дейност са дефинирани в § 1 ДР ЗЗО и те се преценяват с оглед лечението в рамките на конкретно заболяване. В чл. 74, ал. 1 ЗЗО е регламентиран контрола, който се осъществява от лекарите - контрольори и в него не е включен обхвата на медицинската дейност. Според съда регулативните стандарти, прилагани като основание за санкция, са опит да се администрира медицинската помощ и дейността на лекаря, което е в противоречие с целите, заложени в чл. 4 ЗЗО. Настоящият касационен състав намира, че така постановеното решение е неправилно. От фактическа страна е безспорно, че ГППМП "Здраве 999" ООД, ответник в касационното производство, е изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ съгласно договор № 222011/19.02.2009 г. Впоследствие между лечебното заведение и директора на СЗОК са подписани протоколи за определяне на регулативни стандарти за първото и второто тримесечия на 2009 г. Според чл. 37, ал. 1 и 2 от договора броят/стойността в РС могат да бъдат преразпределяни между отделни дейности и лекари от лечебното заведение - изпълнител и могат да бъдат нахвърляни с до 10 на сто, а през I, II и III тримесечие изпълнителят може да превишава с допълнителни 15% определените му РС, но е длъжен да ги компенсира през следващото тримесечие. В ал. 3 на чл. 37 от договора е предвидено, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя /НЗОК, представлявана от РЗОК/ заплатените средства за медико-диагностични дейности и специализирани медицински дейности, назначени извън разрешените надвишавания и задължението за компенсиране. Според ал. 5 на чл. 37 от договора, контролът по изпълнение на РС се осъществява по реда на глава двадесета и двадесет и първа от НРД - 2006 г., като за целта се извършва проверка, за резултатите от нея освен финансов протокол се съставя протокол за неоснователно получени суми, и се издава писмена покана по реда на производството по реда на чл. 233 и сл. НРД - 2006 г. По делото е безспорно установено също, че със заповед № РД-18-395/07.04.2010 г. на директора на СЗОК, е назначена финансова проверка на ГППМП "Здраве 999" ООД за осъществяване на контрол по изпълнението на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД за първото и второто тримесечия на 2009 г. Резултатите от проверката са отразени в протокол за неоснователно получени суми № ФВ-21/07.04.2010 г., въз основа на който е издадена обжалваната пред съда писмена покана. От правна страна не се спори, че писмената покана е издадена по реда на чл. 76а ЗЗО, както е приел и първоинстанционният съд. Не може да бъде споделено становището на съда, че е изключена възможността за контролиране на обхвата и обема на медицинската дейност предвид разпоредбата на чл. 4, ал. 1 ЗЗО. Механизмът и правилата за формиране на бюджета на НЗОК, както и правилата за определяне на регулативните стандарти за всеки изпълнител на медицинска помощ са правно регламентирани. В чл. 22, ал. 1 и ал. 2 ЗЗО е регламентирано, че бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване, а годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година. Финансовият план представлява по естеството си детайлно описание на източниците на финансовите средства и на тяхното разходване, поради което бюджетът съдържа приходна и разходна част. Ежегодно Народното събрание утвърждава със закон бюджета на НЗОК, като за случая е приложим Закона за бюджета на НЗОК - 2009 г. /ЗБНЗОК/. В разходите на НЗОК са включени здравноосигурителните плащания, а те от своя страна включват здравноосигурителни плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ и за медико-диагностична дейност. Годишната стойност на разходите и видовете специализирана извънболнична медицинска помощ са определени в чл. 3, ал. 2 ЗБНЗОК, а годишната стойност на разходите и видовете медико-диагностична дейност - в чл. 3, ал. 4. Според чл. 4 ЗБНЗОК всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ НЗОК определя броя на назначаваните от всеки изпълнител специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.5.2 и чл. 3, ал. 2, както и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.5.4 и чл. 3, ал. 4, по ред, утвърден от нейния Управителен съвет. От УС на НЗОК се приемат Правила за реда за определяне на броя на СМД и стойността на МДД за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, като в § 4 ПЗР от действащите за 2009 г. правила, приети с решение № РД-УС-04-10 от 12.01.2009 г., представляващи Приложение № 16 към решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на УС на НЗОК, е регламентирано, че РЗОК определя индивидуалните регулативни стандарти на всеки от отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ при спазване на утвърдените от директора на НЗОК регионални параметри за съответното тримесечие. Според даденото в § 1 ДР на посоченото решение определение, "регулативен стандарт" е броят на назначавани специализирани медицински дейности и стойност на назначаваните медико-диагностични дейности от изпълнители на ПИМП и СИМП по реда и при условията на тези правила. Самият РС не представлява индивидуален административен акт и не подлежи на самостоятелен съдебен контрол. С подписването на съответния протокол за определяне на РС за тримесечието, РС стават част от индивидуалния договор между НЗОК и ИМП и неизпълнението на РС, изразяващо се в превишение на определените РС, представлява нарушение на договора и подлежи на санкциониране по предвидения в самия договор и в НРД ред - чрез възстановяване на неоснователно изплатените суми в превишение на определените РС. Както се посочи по-горе, в чл. 37, ал. 5 от сключения между ИМП и НЗОК договор е уговорено основанието и реда за реализиране на отговорността в случаите, при които изпълнителят на извънболнична медицинска помощ превиши над допустимите размери определените за него парични средства от бюджета на НЗОК за СМД и МДД - това е редът по чл. 233 НРД - 2006 г., който по същество е идентичен с реда по чл. 76а ЗЗО. Предвид това напълно необосновано първоинстанционният съд е приел, е отговорността на ИМП при превишение на РС следва да се реализира по общия исков ред. Неправилно е също становището на съда, че не е налице основание за възстановяване на суми, след като сумите не са получени от ГППМП "Здраве 999" ООД, а от други изпълнители на медицинска помощ. По принцип е вярно, че при превишаване на регулативните стандарти от изпълнител на извънболнична медицинска помощ съответната РЗОК /в случая СЗОК/ изплаща възнаграждение за назначените от него СМД и МДД на друг изпълнител на медицинска помощ, който е изпълнил конкретните назначения. Основанието за възстановяване на сумите от ИМП, който е назначил СМД и МДД в превишение на РС е в това, че с тези назначения са причинени плащания, за които не са предвидени средства в бюджета на НЗОК и резултатът е преразход на бюджетните средства за СМД или МДД, който не се покрива от постъпленията в бюджета на НЗОК. Изпълнителят на медицинска помощ по принцип има възможност при подписването на протокола за регулативни стандарти за съответното тримесечие да претендира определяне на РС, които са съобразени с обема на оказваната от него медицинска помощ, както и впоследствие, преди края на тримесечието, да поиска изменение /увеличение/ на определените РС за съответното тримесечие, но е недопустимо тези въпроси да бъдат поставяни за обсъждане в производство по обжалване на писмена покана за възстановяване на средства, заплатени от НЗОК над размерите, определени за съответния ИМП. След като протоколът за определяне на РС е подписан, той става част от договора и страните по него са длъжни да се съобразят с уговореното. Предвид изложените съображения първоинстанционният съд неправилно е приел, че правният спор между страните има гражданскоправен характер и на това основание е отменил писмената покана. Решението е постановено при неправилно тълкуване и приложение на материалния закон, поради което следва да бъде отменено. Поради това че първоинстанционният съд не е обсъдил наведените от страните доводи и съображения, нито релевантните доказателства, както и за да се гарантира правото на страните на двуинстанционно производство по същество, делото следва да бъде върнато за ново разглеждане от друг състав на съда на основание чл. 222, ал. 2 АПК. При новото разглеждане на делото съдът по същество следва да обсъди доводите на страните и представените от тях доказателства, като при формиране на изводите си се съобрази и с установената съдебна практика по въпроса за отговорността на изпълнителите на извънболнична медицинска помощ при превишаване на определените им регулативни стандарти. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 и чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,