Решение № 6074 от 17.5.2024 г. на ВАС по адм. д. № 7330/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение Сърце и мозък ЕАД (МБАЛ Сърце и Мозък), ЕИК 203831564, със седалище и адрес на управление гр. София 1172, бул. "Г.М.Димитров" 1, чрез адвокат Александра Кукушева, против Решение 3194 от 15.05.2023 г. на Административен съд София-град, постановено по адм. дело 9744/2022 г. По подробно изложени съображения за наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК неправилност поради нарушение на материалния закон чл.350 и чл. 356 от НРД за МД за 2020-2022г. (отм.), съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост, жалбоподателят моли за отмяна на съдебното решение и на оспорения административен акт, както и да му бъдат присъдени сторените съдебно-деловодни разноски. Ответникът директорът на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас, чрез Петя Демирева лице с юридическа правоспособност, оспорва подадената жалба и моли да се остави без уважение като неоснователна. Претендира юрисконсултско възнаграждение. Представителят на Върховната прокуратура дава мотивирано становище за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима като подадена от страна в административното производство в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, от легитимирано за това лице и разгледана по същество за неоснователна по следните съображения: В производството пред Административен съд София - град, предмет на съдебен контрол е Писмена покана РД-25-455/5 от 27.07.2022 г. на директора на РЗОК Бургас, в частта й по т. 1, т. 2, т. 3, т. 4, т. 5, т. 6, т. 7, т. 9, т. 10 и т. 11 (без т. 8), с която на основание чл. 76, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) МБАЛ Сърце и Мозък ЕАД следва да възстанови суми, получени без правно основание в размер на 7221,50 лева за установени нарушения на чл. 350 и 356 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022 г. (НРД за МД 2020-2022 г., сега отм.). По делото е прието за установено, че МБАЛ Сърце и Мозък ЕАД в качеството си на изпълнител, е страна по Договор 022103 от 18.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен с НЗОК, последната като възложител. Със Заповед РД-25-455 от 05.04.2022 г. на директора на РЗОК Бургас е възложена проверка на лечебното заведение със задача: контрол по спазване изискванията на НРД за МД 2020-2022 г. и ЗЗО по отношение на дейността през м.февруари 2022 г. по клинична пътека 104; контрол по спазване изискванията на НРД за МД 2020-2022 г. и ЗЗО по отношение на дейност през м.февруари 2022 г., извън приложение 1; контрол по спазване на същите изисквания по отношение на дейност през м. февруари 2022 г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП; контрол по писма на управителя на лечебното заведение и контрол по справки от РЗОК Бургас. За резултатите от проверката е съставен Протокол 536 от 31.05.2022 г., в който са описани констатациите на проверяващия екип. Съставен е и Протокол за неоснователно получени суми 646 от 31.05.2022 г. Вследствие на установеното от проверката директорът на РЗОК Бургас е издал оспорената покана, предмет на съдебен контрол пред първоинстанционния съд, с изключение на т. 8 от нея, която не се обжалва в тази си част. Констатирано е, че по т.1 от поканата по ИЗ 536/2022 г. пациентът е хоспитализиран в лечебното заведение от 18.02.2022 г. до 22.02.2022 г. по КП 74.1, с ИЗ 911 с окончателна диагноза Остър калкулозен холецистит. Чернодробна стеатоза. От 23.02.2022 г. до 27.02.2022 г. е хоспитализиран отново в същата болница по КП 76.1, с ИЗ 1069 с окончателна диагноза Мастна дегенерация на черен дроб. За периода 18.02.2022 до 27.02.2022 г. пациентът не е прекъсвал лечение в ЛЗ. По т. 2 от поканата по ИЗ 747/2022 г. и ИЗ 916/2022 г. ЗОЛ е хоспитализирано в лечебното заведение за периода от 14.02.2022 г. до 17.02.2022 г. по КП 74.1 с окончателна диагноза "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст" с диагноза Ретроперитонеум. От 18.02.2022 г. до 22.02.2022 г. ЗОЛ е прието за лечение по КП 158 "Оперативни интервенции при инфекции на меките и костни тъкани, абсцес и флегмон в ингвиналната област. По т. 3 от поканата по ИЗ 485/22 и 649/2022 г. ЗОЛ е прието в лечебното заведение на 07.02.2022 г. по КП 73.1 и изписано на 10.02.2022 г. с окончателна диагноза по КП "Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на хепатобилиарната система (ХБС), панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст", с диагноза хемангиом на черен дроб. От 10.02.2022 г. до 13.02.2022 г. ЗОЛ е прието за лечение по КП 29 с ИЗ 649/22 г. с диагноза "Обострена хронична сърдечна недостатъчност. Отчетени са две клинични пътеки за една хоспитализация. По т. 4 от поканата по ИЗ 570/2022 г. и 687/2022 г. ЗОЛ е бил хоспитализирано в лечебното заведение по КП 29 на 08.02.2022 г. и изписано на 11.02.2022 г. Установено е, че лицето не е следвало да бъде хоспитализирано, защото не е бил спешен случай. По т. 5 от поканата по ИЗ 508/2022 г. и ИЗ 650/2022 г. ЗОЛ е било хоспитализирано от 07.02.2022 г. до 10.02.2022 г. по КП 29 "Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация" с окончателна диагноза "Обострена хронична сърдечна недостатъчност. За периода 10.0.2022 г. - 18.02.2022 г. лицето е било отново хоспитализирано с ИЗ 650/22 г. по КП 215 "Оперативно лечение на болести на бял дроб, медиастинум, плевра и гръдна стена, без онкологични заболявания". По т. 6 от поканата по ИЗ 883/22 г. и ИЗ 1050/22 г. ЗОЛ е хоспитализирано за периода 17.02.2022 г. - 22.02.2022 г. по КП 74.1 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст" с окончателна диагноза "остър едематозен панкреатит". Следващата хоспитализация на същото ЗОЛ е от 23.02. 2022 г. до 26.02.2022 г. по КП 76.1 "Диагностика и лечение на хронични чернодробни заболявания за лица над 18-годишна възраст" с окончателна диагноза "неспецифичен реактивен хепатит". По т. 7 от поканата по ИЗ 644/2022 и ИЗ 856/22 ЗОЛ е хоспитализирано за периодите 10.02.2022 г. - 15.02.2022 г. и 16.02.2022 г. - 19.02.2022 г. Първият престой в ЛЗ е по КП 74.1 - "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст" с окончателна диагноза "Жлъчна дискинезия, мастна дегенерация на черен дроб. Втората хоспитализация е по КП 68.1 - "Диагностика и лечение на заболявания на горния гастроинтестинален тракт за лица над 18-годишна възраст" и окончателна диагноза "Ерозивен гастродуоденит и мастна дегенерация на черен дроб". По т.9 от поканата по ИЗ 395/2022 г. и ИЗ 568/2022 г. ЗОЛ е хоспитализирано два пъти, без да напуска ЛЗ, първо по КП 29 - "Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация", окончателна диагноза "Обострена хронична сърдечна недостатъчност ІV Ф. К." за период 03.02.2022 г. - 08.02.2022 г. и следващ период 08.02.2022 г. -11.02.2022 г. по КП 216 "Спешни състояния в гръдната хирургия", окончателна диагноза "Хидроторакс декстер". По т. 10 от поканата по ИЗ 631/2022 г. и ИЗ 735/2022 г. ЗОЛ е хоспитализирано за периода 10.02.2022 г. - 13.02.2022 г. по КП 71.1 "Диагностика и лечение на заболявания на тънкото и дебелото черво за лица над 18-годишна възраст", окончателна диагноза "Хроничен неспецифичен проктит". ЗОЛ е хоспитализирано за периода 14.02.2022 г. - 17.02.2022 г. по КП 155 "Оперативни процедури на бъбрека и уретера със среден обем и сложност" с окончателна диагноза "Хидроторакс декстер". По т. 11 от поканата по ИЗ 394/2022 г. и ИЗ 529/2022 г. ЗОЛ е било хоспитализирано за периода от 03.02.2022 г. до 07.02.2022 г. по КП 29 "Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация", с окончателна диагноза "Изострена хронична сърдечна недостатъчност". За пациента е последвала нова хоспитализация за периода от 07.02.2022 г. до 14.02.2022 г., но по КП 215 "Оперативно лечение на болести на бял дроб, медиастинум, плевра и гръдна стена, без онкологични заболявания" с окончателна диагноза "Десностранен масивен рецидивен плеврален излив". Пациентът е постъпил по спешност в ЛЗ, диагностициран по КП 29, като органите са установили, че впоследствие му е извършена пункция, последното обстоятелство некоректно посочено в медицинската документация. Установените нарушения по т. 1, т. 3, т. 6, т. 7 и т. 10 от поканата са за неспазване на изискванията на чл. 350 от НРД за МД 2020-2022 г. за отчитане на клинична пътека (КП). В тези случаи пациентите са дехоспитализирани и отново хоспитализирани по друга клинична пътека без да напускат лечебното заведение. Нарушенията по т. 2, т. 4, т. 5, т. 9 и т. 11 от поканата са за неспазване на изискванията на чл. 356 от НРД за МД 2020-2022 г. В тези случаи пациентите са приети по терапевтични КП и след дехоспитализията им отново са хоспитализирани по хирургична клинична пътека без да напускат лечебното заведение. С оспореното съдебно решение съдът е приел, че административният акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона писмена форма, без допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, при наличие на фактически и правни основания за издаването му и в съответствие с материалния закон, поради което е отхвърлил жалбата. Решението е валидно, допустимо и правилно. Първоинстанционният административен съд аргументирано е обсъдил в мотивите си всички факти от значение за изхода на спора, и е формирал изводи относно релевантните обстоятелства по делото. В случаите по т. 1, т. 3, т. 6, т. 7 и т. 10 от оспорената покана безспорно е установено, че всеки един от пациентите е дехоспитализиран по една клинична пътека, а после е хоспитализиран по друга клинична пътека, но всъщност пациентите са лекувани за основното заболяване по първоначалната клинична пътека, като е установена връзката между основното или придружаващото заболяване. При тези данни правилен е изводът на административния орган за неоснователно платени суми на лечебното заведение. Съгласно чл. 350 от НРД за МД 2020-2022 г. (отм.) НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В случаите по т. 2, т. 4, т. 5 т. 9 и т. 11 от оспорената покана е установено, че пациентите са приемани по терапевтични клинични пътеки, след което са дехоспитализирани и приемани по хирургични клинични пътеки, но индикации за прием по хирургична клинична пътека е имало още при първата хоспитализация. Правилни са правните доводи на първоинстанционния административен съд, че нарушението е доказано, защото видно от медицинската документация на ЗОЛ и приетите заключения на съдебно-медицинските експертизи пациентите са изписвани формално, с описание ДЛА на КП, по която са първоначално приети, като симптоматично следващите хоспитализации се вместват в ДЛА за следващата КП. Съгласно чл. 356 от НРД за МД 2020-2022 г. при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. В конкретния случай съдът правилно е преценил, че при хоспитализацията на пациентите по КП 29 по т. 4 и т. 9 от писмената покана, се касае за такива, приети с идентично обективно състояние, идентична анамнеза и изследвания по две КП 29 и 216. От документите, касаещи хоспитализацията на ЗОЛ по КП 29, описани в т. 5 и т.11 от поканата е видно, че отново обективното им състояние е еднакво, имат идентични данни от анамнеза и извършени изследвания по две КП 29 и 215. Според протокола за установяване на неоснователно получените суми, в какъвто смисъл са и фактическите установявания на първоинстанционния съд, по време на престоя на ЗОЛ в лечебното заведение по КП 29, са установени индикации за превеждане на пациентите от тази КП в КП 215, респ. 216. Пациентите обаче не са преведени за тази процедура в кардио - хирургична клиника на същото ЛЗ, а са изписани по КП 29 и приети отново по следващите КП. Обоснован от фактите и доказателствата по делото е правният извод на първоинстанционния съд, че лечебното заведение не е изпълнило и отчело правилно медицинската дейност и по двете клинични пътеки (така и Решение 1656 от 13.02.2024 г. по адм. д. 9104/2023 г., VІ отд. на ВАС). Обосновано административния съд е достигнал до решаващ правен извод и при доказаните нарушения на индивидуалния договор чл. 45 от него, че заплатените суми от НЗОК за отчетената дейност по тях от лечебното заведение са неоснователно получени и се дължи връщането им на основание издадената писмена покана. Неоснователни са доводите на касатора, че административният орган не е посочил от кой вид медицинска помощ е процесната. От съдържанието на писмените доказателства, намиращи се в административната преписка, по която е постановен оспорения административен акт, следва, че се касае за болнична медицинска помощ, предоставянето на която е в предметния обхват на индивидуалния договор, сключен между лечебното заведение и НЗОК. При тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение, настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и същото, като правилно, следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора, претенцията на процесуалния представител на ответника за присъждане на разноски е основателна. Съобразно правилото на чл. 143, ал. 3 от АПК МБАЛ Сърце и Мозък ЕАД следва да заплати на НЗОК сумата от 100 лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение, определено по чл. 37 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение