Решение № 4870 от 17.04.2018 г. на ВАС по адм. д. № 2687/2017 г.

Решение № 4870 от 17.04.2018 г. на ВАС по адм. д. № 2687/2017 г., VI о., докладчик съдията Любомир Гайдов Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса гр. Варна /РЗОК Варна/ срещу решение № 2505/12.12.2016 г. по адм. д. № 2984/2016 г. по описа на Административен съд Варна, с което е отменена по жалба на МБАЛ [фирма], Писмена покана по чл. 76а от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ с изх. № 29-02-1300/24.10.2016 г. на директора на РЗОК Варна, за възстановяване на сумата от 1465 лв. представляваща неоснователно изплатена сума по клинични пътеки № 48 с ИЗ 12608/07/2016 г. – 545 лв. и КП № 74 за ИЗ № 13034/07/2016 г. – 920 лв. Поддържат се оплаквания срещу решението като неправилно, постановено в нарушение на материалния закон и необосновано – касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Възразява се срещу това, че първоинстанционният съд е отменил писмената покана за възстановяване на сумите, защото е приел за неправилно твърдението на РЗОК, че заплащането следва да се определя според поредността на хоспитализацията. Това тълкуване е формалистично, ограничава правото на достъп до здравеопазване и е в противоречие с разпоредбите за заплащане на болничната помощ и възстановяване на получените суми. Претендира се юрисконсултско възнаграждение. Ответникът – [фирма], редовно уведомен, не се представлява в съдебно заседание. Депозирал е писмено становище за неоснователност на касационната жалба. Претендира разноски по представен списък. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Съдът правилно е приел поканата за незаконосъобразна, тъй като е постановена в нарушение на материалния закон – чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО сочещи, че се възстановяват суми получени от изпълнителите на медицинска помощ без правно основание. И на двамата пациенти по фактурата е извършена медицинска услуга, за която не са установени нарушения в медицинските стандарти. Механично да се приема без аргументи, че първата хоспитализация е без основание, а втората е с основание на практика е само твърдение неподкрепено със съответните доказателства от административния орган, което е нарушение по чл. 35 от АПК. При разглеждане на делото в първата инстанция не са допуснати нарушения на материалния и процесуалния закон, липсват основания за отмяната на решението по чл. 209 АПК. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт и от страна с право на оспорване по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо която решението е неблагоприятно. Разгледана по същество е неоснователна. При извършена проверка на лечебното заведение е установено, че: 1 по КП № 48 "Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст" от Приложение № 11 към Решение №РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. за ИЗ № 12608 не е спазен минимален болничен престой 5 дни поради напускане на пациента Д. А. по настояване на майката. Според Направление за хоспитализация от 25.07.2016 г. /л. 37 по адм. д. № 2984/2016 г./ лицето е хоспитализирано за втори път в МБАЛ [фирма] по същата КП № 48, с диагноза – остър бронхиолит, неуточнен. 2 По КП № 74 "Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума", МБАЛ [фирма] е отчел Направление за хоспитализация към ИЗ № 13034/07/2016 за Т. П., приета на 22.07.2016 г. и изписана на 28.07.2016 г. Пациентката е дехоспитализирана без промяна на клиничното състояние /персистиращ иктер – пожълтяване/ без корекция на патологично променените стойности на кръвните параметри /тенденция за повишаване на билирубина/. Според Направление за хоспитализация от 28.07.2016 г. /л. 48/, пациентката е хоспитализирана повторно в МБАЛ [фирма] по същата КП – 74, с приемна диагноза – камъни в жлъчните пътища. При проверката е установено, че НЗОК е заплатила отчетната стойност с направления за хоспитализация към посочените ИЗ по съответните клинични пътеки с фактура № 1256/08.08.2016 г. Предвид наложилата се повторна хоспитализация в друго лечебно заведение, на основание чл. 259, ал. 1, ал. 5 от решение № РД-НС-04-241/29.03.2016 г. на Надзорния съвет на НЗОК /заместващ НРД за 2016 г. /, директорът на РЗОК Варна е приел, че МБАЛ е получил неоснователно суми за тези КП и дължи връщането им. Позовал се е на чл. 215, ал. 1 от решение №РД-НС-04-241/29.03.2016 г., според който, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по клиничната пътека. Неоснователни са наведените в жалбата доводи за неправилност на решението. Съдът е приел, че заплащането само на едно от проведените лечения по една и съща КП не е предоставено на самостоятелния избор на административния орган. РЗОК не е оперативно самостоятелен да въвежда еднолично критерии, както в случая, въвеждайки критерия поредност на хоспитализацията, а следва да установи съществуването на фактическите основания изискуеми от законодателя като законови изисквания за извършване на медицинската дейност, преди да достигне до извод, че се касае за недължимо платено.