Решение № 187 от 8.01.2018 г. на ВАС по адм. д. № 11989/2016 г.

Решение № 187 от 8.01.2018 г. на ВАС по адм. д. № 11989/2016 г., VI о., докладчик съдията Мариета Милева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК) против решение № 5334/22.07.2016 г. по адм. дело № 8849/2014 г. на Административен съд С. - град, в частта, в която е отменена издадената от същия административен орган писмена покана изх. № 29-02-62/25.06.2014 г. в частта, с която Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) "Токуда болница - С." АД е поканена да възстанови сумата 18 650.00 лв. като получена без правно основание и по касационна жалба на МБАЛ "Токуда болница - С." АД против същото съдебно решение в частта, в която жалбата на лечебното заведение против посочената по- горе писмена покана, издадена от директора на СЗОК, е отхвърлена за сумата 1800.00 лв. Директорът на СЗОК поддържа, че решението на съда в оспорената част е необосновано и е постановено в противоречие с материалния закон и при съществени нарушения на съдопроизводствените правила, като излага подробни съображения в жалбата в този смисъл. Моли да бъде отменено и да се постанови нов съдебен акт по същество, с който жалбата против писмената покана в тази част да бъде отхвърлена или евентуално делото да бъде върнато на Административен съд С.- град за ново разглеждане от друг състав. Жалбоподателят МБАЛ "Токуда болница - С." АД, сега "А. С. К. МБАЛ Токуда" ЕАД (удостоверение за регистрация, определение в съдебно заседание на 06.12.2017 г.) поддържа, че решенето на съда в оспорената част е постановено в противоречие с материалния закон и събраните доказателства. Моли да бъде отменено и да се постанови нов съдебен акт по същество, с който издадената от директора на СЗОК писмена покана да бъде отменена и в тази част. С писмен отговор лечебното заведение оспорва касационната жалба на директора на СЗОК. Директорът на СЗОК не изразява становище по касационната жалба, подадена от изпълнителя на болнична помощ. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационните жалби. Като взе предвид изложеното в касационните жалби и данните по делото настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, констатира следното: Касационните жалби са подадени в предвидения срок за касационно оспорване и от страни, за която съдебният акт в съответните оспорени части е неблагоприятен, поради което са допустими. Разгледани по същество, касационните жалби са неоснователни по следните съображения: Решението на Административен съд С. - град е постановено в съответствие с материалния закон и се обосновава от събраните доказателства. Правилно съдът приема, че издадената от директора на СЗОК писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание е постановена от компетентен орган (чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), при спазване на изискванията за форма и след изпълнение на процедурата по чл. 72, ал. 2 - чл. 76а, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 ЗЗО. Законосъобразно е и заключението, че поканата в частта, в която е прието, че изпълнителят на болнична помощ следва да възстанови сумата 1800.00 лв., като получена без правно основание поради нарушенията на изискванията за хоспитализация по КП № 26 за три здравноосигурени лица, е постановена в съответствие с материалния закон. Правилен и съответен на доказателствата е и изводът на първоинстанционния съд, че поканата в частта, в която изпълнителят на болнична помощ е поканен да възстанови сумите за разликата над 1800.00 до пълния размер от 20 450.00 лв., получени по КП № 49 и КП № 32 за посочените в нея здравноосигурени лица, следва да бъде отменена, тъй като в тази част актът е постановен при съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в противоречие с материалния закон. Установено е, че жалбоподателят тогава МБАЛ "Токуда болница С." АД е страна по договор, сключен с Националната здравноосигурителна каса за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (договор № 22-2513/2014 г.), с който се задължава да оказва на здравноосигурени лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки, със съдържание, посочено в съответните приложения към Националния рамков договор за медицински дейности за 2014 г. (отм.). Извършената и отчетена от изпълнителя болнична помощ по клинични пътеки се заплаща от Националната здравноосигурителна каса като възложител. За изпълнение на сключения договор в болничното заведение е извършена проверка. Проверката обхваща ИЗ, избрани на произволен принцип, отчетени за заплащане от изпълнителя за месец март 2014 г. Контролните органи констатират, че в три случая пациенти са приети планово за болнично лечение по КП № 26, без да се изпълнени индикациите за хоспитализация по тази клинична пътека. Тези изводи се потвърждават и от заключението на вещото лице Г. по изслушаната и приета от съда съдебно- медицинска експертиза. С оглед констатациите и на основание чл. 227 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2014 г. (отм.), директорът на СЗОК издава до жалбоподателя като изпълнител на болнична помощ писмената покана за възстановяване на неоснователно получените суми, които за тези описаните ИЗ са на обща стойност 1800.00 лв. (по 600.00 лв. за всяка от хоспитализациите по КП № 26). Проверяващите констатират също, че при петима пациенти не е спазен диагностично- лечебния алгоритъм по КП № 49, което води до незавършеност на пътеката, както и че в един от проверените случаи здравноосигуреното лице е прието по КП № 32 и е изписано, без да са спазени критериите на дехоспитализиране. При тези данни директорът на СЗОК приема, че в тези (описани в писмената покана) случаи сумите по клиничните пътеки са платени неоснователно и с писмената покана в останалата част кани изпълнителя на болнична помощ да ги възстанови, като общата стойност на задължението по КП № 32 и по КП № 49 съгласно поканата е в размер на 18650.00 лв. Констатациите на проверяващите за отчетените от изпълнителя ИЗ по КП № 32 и по КП № 49 се опровергават от заключенията на вещите лица по изслушаните съдебно- медицински експертизи, приети от съда без възражения от страните, според които изискванията за дехоспитализиране на пациента по КП № 32 са спазени (вещото лице Г.), а лечението на здравноосигурените лица по КП № 49 в изследваните случаи е проведено съобразно добрите медицински практики и в съответствие с алгоритъма, установен за тази клинична пътека (заключение на вещото лице Б.). При тези данни правилно съставът на административния съд приема, че не са налице основания за отмяна на издадената от директора на СЗОК писмена покана в частта, засягаща хоспитализацията на трима пациенти по КП № 26. Правилно административният съд приема, че установените в дейността на изпълнителя на болнична помощ при хоспитализациите през 2014 г. (ИЗ № 7203 от 07.13.2014 г., ИЗ № 7625 от 11.03.2014 г. и ИЗ № 8435 от 18.03.2014 г.) пропуски, свързани с наличието на индикации за хоспитализация, са в нарушение на чл. 188, т. 6, б. "а" от Националния рамков договор за медицински дейности за 2014 г. (отм.). Цитираният текст изисквана наличие на индикации за хоспитализация на пациентите, които да се основават на обективни критерии за заболяването. В случая, позовавайки се на представените писмени доказателства и на заключението на вещото лице Г., административният съд правилно приема, че клинична пътека № 26 в цитираните три случая не е изпълнена коректно - пациентите са приети, без да са осъществени изискванията за хоспитализация. С оглед обстоятелството, че клиничната пътека е заплатена от възложителя НЗОК, законосъобразно е и заключението, че предпоставките на чл. 227 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2014 г. (отм.), който предвижда, че при отчетена и заплатена клинична пътека, когато не са изпълнени алгоритъмът на клиничната пътека, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализиране, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, са изпълнени и са налице основания за възстановяване на заплатените от възложителя суми, които в случая са на обща стойност 1800.00 лв. Ето защо като достига до извод, че не са налице основания за отмяна на издадената писмена покана в тази част и отхвърля подадената жалба в частта за посочената сума, съставът на Административен съд С. - град постановява решение при правилно прилагане на материалния закон и в съответствие с доказателствата. Аргументирано и обосновано от събрания доказателствен материал е и заключението на първоинстанционния съд, че са налице основания за отмяна на издадената от директора на СЗОК писмена покана в останалата част. Правилно е прието, че от страна на изпълнителя на болнична помощ не са допуснати нарушения при провеждането на лечебния алгоритъм по КП № 49 в обсъжданите пет случая и на изискванията за дехоспитализиране за пациента по КП № 32. Законосъобразно е преценено, че в тази част поканата е издадена в нарушение на чл. 35 и чл. 36 АПК, тъй като от страна на административния орган не са установени релевантните факти и не са събрани необходимите доказателства, а също и в противоречие с материалния закон, тъй като лечението на здравноосигурените лица по КП № 49 е проведено съгласно диагностично - лечебния алгоритъм, установен в съответните медицински стандарти и в съответствие с добрите медицински практики (чл. 188, т. 6, б. "б" от Националния рамков договор за медицински дейности за 2014 г. (отм.). В този смисъл е и заключението на вещото лице Б. Изводът за изпълнение на изискванията за дехоспитализиране на пациента по КП № 32 също се споделя от настоящата инстанция. Заключението на административния съд в този смисъл е съобразено с чл. 188, т. 8 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2014 г. (отм.) и се основава на заключението на вещото лице Г. Ето защо като достига до заключение, че сумите, заплатени от СЗОК в изпълнение на договора с болничното заведение по цитираните в поканата ИЗ по КП № 49 и по КП № 32 са заплатени на правно основание и не подлежат на възстановяване и отменя поканата в тази част по отношение на сумата 18 650.00 лв., съставът на Административен съд С. - град постановява решение при правилно приложение на материалния закон и в съответствие със събраните доказателства. Касационният довод на директора на СЗОК за постановяване на съдебния акт при съществени нарушения на съдопроизводствените правила също е неоснователен. В съответствие с изискванията на чл. 168, ал. 1 АПК съдът извърша преценка за законосъобразността на оспорения административен акт на всички, посочени в чл. 146 АПК, основания. Тежестта на доказване в процеса е разпределена в съответствие с чл. 170 АПК, като съгласно чл. 171, ал. 4 АПК на страните са дадени конкретни указания за обстоятелствата, за които следва да представят доказателства. За изясняване на делото от фактическа страна са допуснати и са изслушани две съдебно- медицински експертизи, които дават отговор на поставените задачи и са приети от съда без възражения от страните. Заключенията са изслушани в открити съдебни заседания, на които присъстват и процесуални представители на директора на СЗОК, а заключенията са приети без възражения от страните, включително от пълномощниците на административния орган, които не са оспорили експертизите и квалификацията на вещите лица. Ето защо доводите в касационната жалба, засягащи правилността на представените експертни заключения не могат да бъдат обсъждани в настоящото производство. Оспореното съдебно решение е постановено след анализ и преценка на всички събрани доказателства, включително на представените експертизи, като е отчетен факта, че заключенията на вещите лица не са оспорени от страните. Изложени са и конкретни мотиви в подкрепа на възприетите от първоинстанционния съд правни изводи. По тези съображения настоящият състав приема, че производството пред първоинстанционния съд е проведено при спазване на процесуалните изисквания и след осигуряване възможност на страните за упражняване на процесуалните им правомощия. Ето защо доводите на директора на СЗОК в обратния смисъл са неоснователни. Поради всичко изложено настоящият състав на Върховния административен съд приема, че решението на Административен съд С. - град е валидно, допустимо и при постановяването му не са допуснати посочените в касационната жалба нарушения по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК, които да обосноват извод за неговата отмяна. Съдебният акт е постановен при спазване на съдопроизводствените правила и в съответствие с материалния закон и представените доказателства, поради което следва да бъде оставен в сила. По тези съображения Върховният административен съд, шесто отделение,