Решение № 2978 от 28.02.2011 г. на ВАС по адм. д. № 12781/2010 г.

Решение № 2978 от 28.02.2011 г. на ВАС по адм. д. № 12781/2010 г., VI о., докладчик председателят Светла Петкова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на д-р Петър Петров в качеството му на ЕТ "Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ - д-р Петър Петров" (АИППМП) - гр. София, срещу решение № 563 от 15.07.2010 г., постановено по административно дело № 1043 по описа за 2009 г. на Административния съд - София-област, с което е отхвърлена жалбата на касатора против писмена покана изх. № 29-01-1438 от 03.12.2009 г. на директора на РЗОК - София-област, с която лечебното заведение е поканено да възстанови сума в размер на 165,06 лв., представляваща заплатени от РЗОК средства за назначени МДД за първото тримесечие на 2009 г. извън регламентираните в регулативните стандарти надвишения и задължението за компенсиране на осн. чл. 37, ал. 3 от ИД № 23-0323 от 12.02.2009 г. Релевират се оплаквания за неправилност на обжалваното решение поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по смисъла на чл. 209, т. 3 АПК. Ответникът - директорът на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) - София-област, не ангажира становище по касационната жалба. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на оспорването. Прокурорът от Върховната административна прокуратура счита, че съдебното решение кореспондира с доказателствата и установените от тях правно релевантни факти и е постановено при правилно прилагане на материалния и на процесуалния закон. Върховният административен съд в състав на шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в законоустановения 14-дневен преклузивен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Като разгледа касационната жалба на посочените в нея основания и извърши служебна проверка за валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съобразно чл. 218, ал. 2 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна. Предмет на съдебен контрол в производството пред Административния съд - София-област, по реда на чл. 145 и сл. от АПК е оспорената от ЕТ "АИППМП-д-р Петър Петров" - гр. София, писмена покана с изх. № 29-01-1438 от 03.12.2009 г. на директора на РЗОК - София-област, за възстановяване на сумата от 165,06 лв., получена без правно основание поради превишаване на определените регулативни стандарти за медицинско-диагностични изследвания (назначени с бл. № МЗ-НЗОК № 4) за първото тримесечие на 2009 г. Правното основание е обосновано с нарушаване на сключения между страните индивидуален договор № 23-0323 от 12.02.2009 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ от ЕТ "АИППМП-д-р Петър Петров", сключен при действието на Решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК, и с определените с протокол регулативни стандарти за специализирани медицински дейности (бланка МЗ-НЗОК № 4) за първото тримесечие на 2009 г. За да отхвърли жалбата на лечебното заведение, административният съд е приел, че оспорената пред него писмена покана е издадена от компетентен орган, в предвидената форма, при спазване на административнопроизводствените правила, точно прилагане на материалноправните разпоредби и в съответствие с целта на закона. Изложил е правилни и обосновани мотиви относно правната допустимост на регулативните стандарти, посочил е, че въпросът е разрешен с решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд на Република България. Анализирал е основния релевантен факт, че броят на съответните бланки МЗ-НЗОК № 4 е строго определен от РС за първото тримесечие и са заплатени от бюджета на касата, а с превишаването им лечебното заведение е допринесло за причиняване на щета в посочения с писмената покана размер общо от 165,06 лева. Съгласно чл. 233, ал. 1 от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България 2006 г. в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил от НЗОК суми без правно основание и това е установено от контролните органи на РЗОК, респ. от длъжностни лица на НЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Правното основание, на което е осъществен контролът, са чл. 233, ал. 1 и следващите от НРД 2006 г. и т. 169 от Решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК. Съгласно цитираната разпоредба от това решение районната здравноосигурителна каса определя индивидуалните регулативни стандарти на всеки от отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ при спазване на утвърдените от директора на НЗОК регионални регулативни стандарти за съответното тримесечие. За 2009 г. между лечебното заведение - касационен жалбоподател, и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е сключен договор № 23-0323 от 12.02.2009 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ от ЕТ "АИППМП-д-р Петър Петров". С чл. 36 и 37 от този договор страните са уговорили условията и правилата, при които изпълнителят на медицинската помощ може да назначава извършване на специализирани медицински дейности (СМД) и медико-диагностични дейности (МДД), по брой или стойност на отделните видове, определени в индивидуалните медицински стандарти за всеки лекар от лечебното заведение изпълнител и общо за изпълнителя, чрез подписан от тях (от възложителя и от изпълнителя на медицинската помощ) протокол за определяне на РС за всяко тримесечие. Съгласно чл. 37 от ИД броят на РС може да се преразпределя между отделните дейности и лекари, може да се надвиши с до 10%, а за I-III тримесечие допустимото превишение е с допълнителни 15%, което да се компенсира през следващото тримесечие. Неоснователността на получените от лечебното заведение суми, по повод на които е издадена оспорената писмена покана, е констатирана в резултат на извършена в съответствие със законовите изисквания финансова проверка. Издадена е заповед № РД-09-1038 от 26.10.2009 г. на директора на РЗОК - София-област, с която е възложено извършване на вторична планова проверка по изпълнението на индивидуалния договор на жалбоподателя по изпълнение на РС за първото тримесечие за 2009 г. При извършената финансова проверка е установено, че за първото тримесечие на 2009 г. е налице превишаване от страна на изпълнителя по договора на одобрените му регулативни стандарти за това тримесечие, което е отразено в съставения за целта финансов протокол № 315 от 26.10.2009 г., обективирал резултатите от проверката, и в протокол за неоснователно получени суми № 316 от 26.10.2009 г., като и двата протокола са надлежно подписани от проверяващите и връчени на д-р Петров. Последният е подал възражение до Арбитражната комисия, в което обаче няма нито един довод по съществото на констатацията за превишаване на регулативните стандарти за МДД (т. е. не се оспорва констатираното превишаване на РС), а са развити съображения, че такива проверки не са му извършвани, същият не бил на работа на датата, посочена в протоколите, и съдържащите се в тях констатации били неверни, недоказани по основание и размер. Тези протоколи представляват допълнително фактическо основание за издаване на поканата за доброволно изпълнение. С арбитражно решение № 49 от 30.11.2009 г. Арбитражната комисия за обжалване констатациите на финансовите инспектори към РЗОК - София-област, е отхвърлила възражението на д-р- Петров и е потвърдила констатациите във финансовия протокол № 315 от 26.10.2009 г. Съдът е обосновал установеното безспорно превишение на определените на ЕТ "АИППМП-д-р Петър Петров" регулативни стандарти за първото тримесечие на 2008 г., което е обусловило правните и фактическите предпоставки за издаването на процесната писмена покана за възстановяване на неоснователно получените суми. Позовал се е на заключението на назначената по делото съдебно-медицинска експертиза, което е потвърдило стойността на допуснатото превишение на регулативните стандарти за МДД за първото тримесечие на 2009 г. Повечето от издадените направления за медицински изследвания, според вещото лице, не се отнасяли за спешни случаи, а за рутинни профилактични прегледи, които са могли да бъдат планирани равномерно в хода на годината. Изводите на административния съд са обосновани и в съответствие с материалния закон, а постановеното от него решение е правилно. Направените с касационната жалба оплаквания са неоснователни. По силата на чл. 88, т. 4 от НРД 2006 г. протоколите за регулативни стандарти представляват неразделна част от индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ. Касаторът е подписал протокол № 1 от 2009 г. за определяне на регулативните стандарти за първото тримесечие за 2009 г. С клаузата на чл. 37, ал. 3 от сключения индивидуален договор той се е задължил да възстанови на НЗОК изплатените от бюджета й средства за СМД и МДД, назначени извън разрешените надвишения, и задължението за компенсиране по регулативните стандарти. Касаторът твърди, че била нарушена разпоредбата на чл. 4 от ЗЗО, съдържаща забрана за администриране на медицинската помощ в областта на задължителното здравно осигуряване, както и разпоредбата на чл. 55, ал. 8, т. 2, 5 и 6 от същия закон. Така представените доводи и оплаквания в касационната жалба са били предмет на обсъждане и в първоинстанционното съдебно решение. Както правилно е приел административният съд, приложим в случая по отношение на регулативните стандарти и тяхната задължителна сила за изпълнителите на медицинска дейност е не ЗЗО, а специалният Закон за бюджета на НЗОК. Доводите са основани на становището на касационния жалбоподател, че с въвеждането на регулативни стандарти се нарушавала добрата медицинска практика, както и че те противоречали на основните права на задължително здравноосигурените лица. Правилно в решението си административният съд се е позовал на решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд на Република България. В него е прието, че правото по чл. 52, ал. 1 от Конституцията е от категорията социални права, за които е типично, че не са универсални (отнасящи се до всички граждани) и не се ползват с пряка съдебна защита, поради което трябва да се приеме, че не става дума за право от класически тип. Според Конституционния съд тази част от текста на чл. 52, ал. 1 от Конституцията, който пряко се отнася за безплатната медицинска помощ, гласи така: "гражданите имат право на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон". От този текст Конституционният съд прави следния извод: "Граматичното тълкуване на текста води до извода, че обхватът и обемът трябва да бъдат определени, т. е. не са неограничени. Прилагателното "определен" показва дадено, определена мяра. Ако целта на закона е достъпът до здравните нужди да бъде неограничен, подчиненото изречение "чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности" би било излишно. Същественото в този извод на Конституционния съд е, че обхватът и обемът на безплатното ползване на медицинско обслужване не са неограничени и определянето им не противоречи на основните права на задължително здравноосигурените лица, както и на добрата медицинска практика. Решенията на Конституционния съд са задължителни за всички държавни органи (вкл. и за съдилищата), юридически лица и граждани - чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд. Неоснователни са доводите на касатора, че в мотивите на обжалваното решение съдът е пренебрегнал разпоредбата на чл. 4 от ЗЗО и прогласеният в чл. 5, т. 5 от ЗЗО принцип на равнопоставеност при ползването на медицинска помощ бил нарушен. Прави възражение относно липсата на отговор от първоинстанционния съд на въпроса му има ли право общопрактикуващият лекар да откаже издаване на направление на пациент при изчерпан лимит. Въпросът за правната уредба и допустимост на РС е разрешен с ежегодно приеманите закони за бюджета на НЗОК, в частност Закона за бюджета на НЗОК за 2009 г. (чл. 4), и с Решение № 2 от 22.02.2007 г. на КС на РБ, поради което е безпредметно неговото обсъждане. Независимо от това той е разгледан подробно в съдебното решение. В тази връзка следва да се отбележи, че посочените закони определят финансовите параметри на дейността на НЗОК и средствата, с които тя разполага за съответната година, предназначени за здравноосигурителни плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ и за медико-диагностична дейност. С чл. 4, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2009 г. е въведено задължение за НЗОК всяко тримесечие да определя към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ броя на назначаваните от тях специализирани медицински и медико-диагностични дейности (СМД и МДД) в съответствие с определените размери на сумите за здравноосигурителни плащания. За жалбоподателя индивидуалните регулативни стандарти са определени с подписания между него и РЗОК протокол, а съгласно чл. 36 и 37 от ИД по брой или стойност назначаваните СМД и МДД следва да бъдат в рамките на така определените стандарти. Превишаването на същите води до получаване на суми без правно основание, които подлежат на връщане по реда на чл. 233, ал. 1 и сл. от НРД 2006 г. Неоснователни са доводите на касатора, че разпоредбата на чл. 37, ал. 3 от индивидуалния му договор била нищожна по смисъла на чл. 26 от ЗЗД поради противоречие с принципи и норми, прогласени в нормативен акт - ЗЗО, тъй като според чл. 59, ал. 2 от същия закон индивидуалните договори не може да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с НРД. Според касатора договорите с изпълнителите на медицинска помощ са типови договори, които по своето естество са граждански, т. е. облигационни договори. Върховният административен съд многократно се е произнасял с решенията си за характера на индивидуалните договори, сключени между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ. Съгласно чл. 59, ал. 1 от ЗЗО индивидуалните договори не може да бъдат сключени при условия, по-неизгодни от приетите с националния рамков договор. Те не представляват договори на гражданското право, тъй като не се сключват по взаимно съгласие между равнопоставени лица. С подписването на индивидуалния договор с НЗОК лечебното заведение придобива статут на изпълнител на медицинска помощ на задължително здравноосигурените лица с присъщите на този статут взаимосвързани права и задължения. Създаденото правоотношение между държавен орган, натоварен с властнически правомощия, и здравно заведение със самостоятелен правен статут се регулира от административното право. Правоотношението между двете страни възниква в резултат на административен акт, каквото е положителното решение на директора на районната здравноосигурителна каса да сключи договор с изпълнител от вида на посочените в чл. 20, т. 4 от Закона за здравното осигуряване. В касационната жалба е направен довод за финансова заинтересованост на проверяващите органи и съответно на директора на РЗОК - София-област. Твърди се, че посочената от него заинтересованост на длъжностните лица произтича от чл. 108, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване - всеки един от участниците в административното производство от страна на РЗОК ще получи допълнително възнаграждение, което е в размер на 25% от размера на наложените санкции, т. е. колкото по-голям е размерът на наложените санкции, толкова по-голямо е допълнителното възнаграждение. Настоящият състав на Върховния административен съд - шесто отделение, счита и този довод за неоснователен. Според правилото на чл. 108, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване до 25 на сто от събраните суми от глоби, санкции, възстановени средства от изпълнители за медицинската помощ по чл. 45 и дължимите към тях лихви могат да се разходват за стимулиране на служителите в НЗОК. Очевидна е целта на законодателя - да повиши разкриваемостта на нарушенията и събираемостта на средствата, изплатени без основание. Допълнителното материално (парично) стимулиране не прави служителите на НЗОК заинтересовани от изхода на производствата за събиране на неоснователно платени суми по смисъла на чл. 10, ал. 2 АПК. Напротив, добросъвестното изпълнение на служебните им задължения ги задължава да бъдат стриктни и безкомпромисни дори когато не очакват допълнително стимулиране. Обратното би означавало неизпълнение на служебни задължения. Стимулът обаче по чл. 108, ал. 3 ЗЗО е допълнителна гаранция за качеството на тяхната работа. Разпоредбата на чл. 10, ал. 2 АПК, и по-точно изразът "длъжностно лице, заинтересовано от изхода (на производството)", има предвид неправомерна заинтересованост, породена от частен интерес - поради конфликт на интереси, родствени връзки, различни от изброените в § 1 от допълнителната разпоредба на Закона за предотвратяване и разкриване на конфликт на интереси, неприязнено отношение, пораждащо желание у длъжностното лице да причини вреда, и т. н. Повишаването на събираемостта на неоснователно изплатените от НЗОК средства не е частен, а е публичен интерес, поради което заинтересоваността на длъжностните лица от това повишаване не е неправомерна и е в публичен интерес. Неоснователни са поставените искания в касационната жалба за назначаване на нова съдебно-медицинска експертиза със същите задачи. Административният съд е обсъдил всички доводи на касатора и е проверил правилността на стойността на превишението на извършените МДД, определени в индивидуалните регулативни стандарти, чрез медицински експертизи - основна и допълнителна, в които вещото лице се е произнесло по всички оплаквания в жалбата. В касационната жалба са развити доводи за допуснати от административния орган процедурни нарушения на чл. 222, ал. 4 от НРД 2006 г. Касаторът твърди, че като не е му е бил връчен екземпляр от заповедта за откриване на процедурата по проверка от контролните органи, му е попречено да представи доказателства в своя защита и да се запознае с обхвата на проверката. Несъобразяването с изискването на чл. 222, ал. 4 от НРД 2006 г. за връчване на заповедта за проверката при започването й на представляващия медицинското заведение не е съществено нарушение на правилата и процедурата. Степента на порока се преценява с оглед възможността засегнатото лице да защити интересите и правата си с представяне на доказателства, излагане на съображения и др. В конкретния случай едноличният търговец не е бил препятстван да изложи съображенията си както пред проверяващия орган, така и пред Арбитражната комисия. Съществено би било процедурно нарушение, водещо до съществен порок на издадения впоследствие акт. А това означава, че при точното изпълнение на съответното процесуално действие е възможно да се стигне до друг резултат и до друго съдържание на административния акт. На лечебното заведение - изпълнител на извънболнична медицинска помощ, е била предоставена възможност да направи възражение пред директора на РЗОК по тези констатации и касационният жалбоподател е упражнил правото си на възражение. Относно възраженията, че административният орган не бил приложил доказателства, от които да е видно, че въпросните суми са изплатени на касатора или на трети лица, от което следвало, че не била налице нанесена вреда, също са неоснователни. С оспорената пред Административния съд - София-област, писмена покана директорът на РЗОК е започнал действия по събирането на средства, които според него са били изплатени на трети лица (изпълнители по назначените от д-р Петър Петров ММД) над размера, уговорен с чл. 37, ал. 1 от договора между д-р Петър Петров и НЗОК и в протокол № 12 от 2009 г. Когато ИМП не изпълни (наруши) задълженията си по договор с НЗОК, директорът на РЗОК има право да приложи санкциите, предвидени в глава двадесет и първа от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса, Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България за 2006 г. (НРД 2006), а когато в резултат на това нарушение са изплатени суми без правно основание и това е установено при проверка от контролните органи на РЗОК, респ. длъжностни лица на НЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите - чл. 233, ал. 1 и 2 от НРД 2006. В тези случаи директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми и прилага предвидената в договора санкция - чл. 233, ал. 2 от НРД 2006. Независимо дали директорът на РЗОК е приложил или не е приложил санкция за извършеното (допуснатото) от ИМП нарушение на договора, събирането на неоснователно платените суми се извършва по правилата на чл. 234 от НРД 2006. Това в процесния случай е направил директорът на РЗОК - с оспорената писмена покана е започнал действия за събирането на сумите, които според него са били платени над общия размер по определените за нея регулативни стандарти. Излизането извън определените регулативни стандарти следва да е за сметка на лечебното заведение, което със своите действия е надвишило обема на медицинските дейности, договорени с НЗОК, за които последната е поела задължение за финансиране. Съдът е направил преценките и изводите си въз основа на приетите и неоспорени от страните първоначално и допълнително заключение на вещото лице Красимира Николова Динкова по назначената съдебно-икономическа експертиза, които като обективни, компетентни и безпристрастно дадени, съдържащи подробни и изчерпателни отговори на поставените на експерта въпроси, изцяло се кредитират и от настоящата съдебна инстанция. Предвид гореизложеното правилен се явява формулираният краен извод в мотивите на проверяваното решение за законосъобразност на оспорената пред първата инстанция писмена покана, и като е отхвърлил подадената жалба като неоснователна, административният съд е постановил правилно решение, което при липсата на касационни основания, водещи до неговата отмяна, следва да бъде оставено в сила. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,