Решение № 1689 от 3.02.2011 г. на ВАС по адм. д. № 14687/2010 г.

Решение № 1689 от 3.02.2011 г. на ВАС по адм. д. № 14687/2010 г., VI о., докладчик председателят Светла Петкова Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс.

Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса - гр. Сливен, чрез процесуалния му представител юрк. Донка Вълева, против решение № 125 от 5.10.2010 г., постановено по административно дело № 171 по описа за 2010 г. на Административния съд - Сливен, с което е отменена заповед № РД 09-136 от 13.05.2010 г. на директора на РЗОК - гр. Сливен. Посочените касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна се свеждат до неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Иска се отмяна на съдебното решение, потвърждаване на отменения с него административен акт (респ. отхвърляне на жалбата срещу същия) и се претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Ответникът - Многопрофилната болница за активно лечение (МБАЛ) - Сливен, към Военномедицинската академия (ВМА) - София, представлявана по пълномощие от полк. Д-р Красимир Пенчев и чрез упълномощения адвокат Влахлийски, в писмено възражение оспорва касационната жалба и моли да се остави в сила решението на първоинстанционния съд.

Представителят на Върховната административна прокуратура изразява становище, че касационната жалба е неоснователна и предлага съдебният акт да бъде оставен в сила като съобразен със закона.

Върховният административен съд в състав на шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в законоустановения 14-дневен преклузивен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Като разгледа касационната жалба на посоченото в нея основание и извърши служебна проверка за валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съобразно чл. 218, ал. 2 АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна.

Предмет на контрол за законосъобразност в производството пред Административния съд - Сливен, е оспорената от началника на МБАЛ - Сливен, към ВМА - София - полк. д-р Красимир Пенчев, заповед № РД-09-136 от 13.05.2010 г. на директора на РЗОК - гр. Сливен, с която на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, буква "б" от НРД 2006 г. на лечебното заведение е наложена санкция "финансова неустойка" в размер на 4500 лв. за констатирани с медицински протокол № РД-13-05-180 от 3.12.2009 г. нарушения по договор № 200356 от 30.03.2009 г. - несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ, изразяващо се в неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм по клинични пътеки № 70, 76 и 85.

Със заповед № РД-09-1049 от 23.11.2009 г. директорът на РЗОК - Сливен, на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО и чл. 222 от НРД/2006 г. е наредил да бъде извършена медицинска проверка на МБАЛ - Сливен, към ВМА - София, по изпълнение на договор № 200356 от 30.03.2009 г. в срок от 23.11 до 03.12.2009 г. със задача: 1. да бъде проверено изпълнението на КП № 70 "Трансуретрално оперативно лечение при онкологични заболявания на пикочния мехур стадии Т1-3, № 0-2, М 0-1"; КП № 76 "Бъбречнокаменна болест: уролитиаза - ендоскопски методи на лечение"; КП № 85 "Оперативни процедури на бъбрека и уретера с голям и много голям обем и сложност"; КП № 87; КП № 88 и КП № 89 - за м. юли, август и септември 2009 г.; 2. да се извърши проверка на дублирани хоспитализации; 3. да се провери спазени ли са изискванията на т. 209 и 210 от Решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г.; и 4. извършване на непосредствен контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализацията съгласно чл. 222, ал. 3 от НРД 2006 г.

Въз основа на горепосочената заповед лекарите контрольори са извършили възложената им проверка и в медицински протокол № РД-13-05-180 от 03.12.2009 г. са констатирали следните нарушения:

1. По КП № 70 за периода м. юли-септември 2009 г. били отчетени 5 случая: ИЗ № 1931 от 30.06.2009 г., ИЗ № 2072 от 14.07.2009 г., ИЗ № 2321 от 06.08.2009 г., ИЗ № 2357 от 10.08.2009 г. и ИЗ № 2392 от 13.08.2009 г., при които не било спазено изискването пациентът задължително да се консултира от онкологичен комитет, осигурен от лечебното заведение чрез договор, и били отчетени за заплащане от НЗОК документи с неверни данни - в нарушение на чл. 26, т. 1 и 2 и чл. 185, т. 1 и 2 от НРД 2006 г.; т. 195, т. 196.5, б. "а", т. 196.6, б. "б", т. 212.4 и 239 от Решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК и чл. 5, т. 1, 2 и 5, чл. 10, т. 1 и 2, чл. 11, чл. 20, ал. 1, т. 4 и чл. 28, ал. 4 от ИД;

1. по КП № 76 за периода м. юли-септември 2009 г. били отчетени 19 случая: ИЗ № 1842 от 23.06.2009 г., ИЗ № 1886 от 26.06.2009 г., ИЗ № 1911 от 29.06.2009 г., ИЗ № 1922 от 30.06.2009 г., ИЗ № 1989 от 06.07.2009 г., ИЗ № 1992 от 06.07.2009 г., ИЗ № 1993 от 06.07.2009 г., ИЗ № 2057 от 13.07.2009 г., ИЗ № 2080 от 14.07.2009 г., ИЗ № 2094 от 15.07.2009 г., ИЗ № 2111 от 17.07.2009 г., ИЗ № 2143 от 21.07.2009 г., ИЗ № 2152 от 21.07.2009 г., ИЗ № 2184 от 24.07.2009 г., ИЗ № 2224 от 28.07.2009 г., ИЗ № 2282 от 03.08.2009 г., ИЗ № 2366 от 10.08.2009 г., ИЗ № 2769 от 23.09.2009 г. и ИЗ № 2765 от 23.09.2009 г., при които не бил спазен диагностично-лечебният алгоритъм, тъй като липсвали резултат от радиоизотопна нефрограма и заключение с мотивирано становище от уролог на базата на проведени преглед и изследвания, включително и резултатите от функционално нуклеарно-медицинско изследване на бъбреците - в нарушение на чл. 26, т. 1 и 2 и чл. 188 от НРД 2006 г.; т. 195, т. 196.6, б. "б" и т. 255 от Решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК и чл. 5, т. 1 и 2 и чл. 11 от ИД;

1. по КП № 85 от отчетените за периода м. юли-септември 2009 г. случаи били констатирани нарушения при ИЗ № 2664 от 14.09.2009 г. и при ИЗ № 2119 от 17.07.2009 г., при което не било спазено изискването за състава на онкологичния комитет, консултирал пациента - не бил включен лъчетерапевт - в нарушение на чл. 22 от НРД 2006 г. във връзка с чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ), глава 1 на Медицински стандарт по "Хирургия"; чл. 26, т. 1 и 2 и чл. 185, т. 1 и 2 от НРД 2006 г.; т. 195, т. 196.5, б. "а", т. 196.6, б. "б", т. 212.4 и 255 от Решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК и чл. 1, ал. 2, чл. 5, т. 1, 2 и 5, чл. 10, т. 1 и 2, чл. 11 и чл. 20, ал. 1, т. 4 от ИД.

По направените констатации, отразени в медицинския протокол, връчен на лечебното заведение на 10.12.2009 г., е направено писмено възражение от ЛЗ пред директора на РЗОК - Сливен, с твърдения за липса на нарушения при провеждането на лечението по проверените ИЗ. Спорът е разгледан от арбитражната комисия, която с арбитражно решение № 47 от 15.03.2010 г. е потвърдила част от констатациите за извършени нарушения, обективирани в медицинския протокол; по друга част от констатациите не е формирала решение - поради равен брой гласове, а по констатацията за нарушение по КП № 85 при ИЗ № 2664 от 14.09.2009 г. е приела възражението. На основание арбитражното решение и медицинския протокол е издадена процесната заповед № РД-09-136 от 13.05.2010 г. на директора на РЗОК - гр. Сливен, с която е наложената санкция на МБАЛ - Сливен, към ВМА - София, за: 1. неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) по КП № 70 при 5 бр. ЛИБ - при доказано онкологично заболяване пациентите е необходимо да се представят пред онкологичен комитет, осигурен от лечебното заведение, което не било спазено и съставлявало нарушение на чл. 26, т. 1 и 2 и чл. 185, т. 1 и 2 от НРД 2006 г., т. 195, т. 196.5, б. "а", т. 196.6, б. "б" и т. 212.4 от Решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК и чл. 5, т. 1, 2 и 5, чл. 10, т. 1 и 2, чл. 11 и чл. 20, ал. 1, т. 4 от ИД; 2. за несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ по КП № 76, изразяващо се в неспазване на ДЛА по КП № 76 при 19 бр. ЛИБ, подробно изброени в медицинския протокол. Така посочените констатации били в нарушение на чл. 26, т. 1 и 2 и чл. 188 от НРД 2006 г.; т. 195, т. 196.6, б. "б" и т. 255 от Решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК и чл. 5, т. 1 и 2 и чл. 11 от ИД; 3. за несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ по КП № 85, изразяващо се в неспазване на ДЛА по КП № 85 при 1 бр. ЛИБ, съставляващо нарушение на чл. 26, т. 1 и 2 и чл. 188 от НРД 2006 г., т. 195 и 239 от Решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК и чл. 5, т. 1 и 2 и чл. 28, ал. 4 от ИД.

Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички факти от значение за спорното право и е извел правилни изводи, които се възприемат изцяло от настоящата инстанция. Атакуваният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти, изразените от страните становища по тях и заключението на съдебно-медицинската експертиза, като е отговорено на всички относими инвокирани възражения. Правните изводи на съда за основателност на жалбата и незаконосъобразност на оспорената заповед са в съответствие с доказателствата по делото.

Мотивите на съда за отмяна на заповедта са, че не се касаело за неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм при всичките 25 клинични случая по клинични пътеки № 70, 76 и 85. Приел е, че представянето на пациентите пред онкологичен комитет било задължително само в случаите, когато първоначално се диагностицира и докаже онкологично заболяване в болничното заведение, като във визираните случаи вещото лице е посочило, че се касае за рецидиви от първичното заболяване. За процесните случаи по клинична пътека № 76 липсата на извършена радиоизотопна нефрограма не следвало да се възприеме като нарушение на диагностично-лечебния алгоритъм, тъй като това изследване не било задължително, освен когато са налице противопоказания за ЕКЛТ (екстракорпорална литотрипсия), но такива противопоказания в разгледаните случаи не е имало. Решението е правилно и изводите на съда като обосновани и законосъобразни се споделят изцяло от касационната инстанция.

По трите клинични пътеки, по изпълнението на които са констатирани нарушения, са наложени санкции за неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм. Съгласно цитираните в процесната заповед като нарушени текстове на НРД 2006 г. изпълнителят на болнична помощ е задължен да осигурява договорената медицинска помощ, спазвайки правилата за добрата медицинска практика, да предоставя медицинска помощ по вид и обем, съответстващи на договорената, да осигурява непрекъснатост на болничната помощ и координация между специалистите, както и при дехоспитализация да осигурява координация със структури на извънболничната и болничната помощ, съобразени с алгоритъма на съответната КП. Съгласно текстовете на решението на УС на НЗОК клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. Според чл. 196.6 от решението КП се състои от следните компоненти: индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания; диагностично-лечебен алгоритъм; диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение. Цитираните норми от ИД в процесната заповед пък визират, че ИМП се задължава да осигурява договорената болнична помощ на осигурените лица съгласно действащите разпоредби на НРД 2006 г., да разполага с медицински специалисти със съответната квалификация, необходима за изпълнение на договора, като при изпълнението на договора да осигурява непрекъснатост на болничната помощ по КП и при дехоспитализация на пациента за довършване на лечебния процес да осигурява координация със структури на извънболничната и болничната помощ.

Относно първата клинична пътека № 70 "Трансуретрално оперативно лечение при онкологични заболявания на пикочен мехур" установеното нарушение е "непредставяне на пациентите пред онкологичен комитет, осигурен от лечебното заведение". От констатациите по заключението на вещото лице съдът е установил, че във визираните пет случая данните от хистологичното изследване за тумора съвпадат с тези, описани в протоколите на онкологичните комитети, следователно се касае за рецидив и вече е била предприета нужната стратегия, оттук е извел и законосъобразния извод, че в конкретните случаи липсва нарушение от страна на лечебното заведение, и в тази част заповедта правилно е отменена.

Касаторът твърди, че съдът не е съобразил всички факти около представянето на пациентите пред онкокомитет и навежда доводи, че при ИЗ № 1931, 2072 и 2392 никъде не било отбелязано, че пациентът бил с рецидивиращо заболяване. Тези оплаквания са неоснователни. Както правилно е приел административният съд, видно от приложените документи, и тримата пациенти преди постъпването на лечение по КП № 70 са били вече с диагностицирано онкологично заболяване, лекувани са и са представяни в онкокомитет, още повече че посочените пациенти в момента на втората хоспитализация вече са били диспансеризирани като онкологично болни в съответния онкологичен диспансер. Страничните ефекти от назначеното им специфично лечение са в пряка връзка с необходимостта от тази втора хоспитализация.

По отношение на КП № 76 "Бъбречнокаменна болест. Ендоскопски методи на лечение" - констатираното нарушение е неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм, изразяващо се в липсата на резултат от радиоизотопна нефрограма, което е възприето от административния орган като задължително по КП. В касационната жалба се твърди, че във всичките 19 ИЗ липсвало извършване на радиоизотопна нефрограма и че ЛЗБП не било спазило диагностично-лечебния алгоритъм. Първоинстанционният съд правилно е приел в мотивите си и съгласно становището на вещото лице, че липсва основание за налагане на санкция по тази КП, тъй като при тези ИЗ е била извършена оперативна процедура с код 56.0, при която не е задължително извършването на радиоизотопна нефрограма. От анализа на задължителните за изпълнение по КП диагностични и терапевтични процедури било видно, че извършване на такова изследване не е включено изрично в диагностично-лечебния алгоритъм на КП. Тези оплаквания в касационната жалба са били предмет на обсъждане и в първоинстанционното съдебно решение. Изложените в тази насока мотиви се споделят изцяло от Върховния административен съд.

Касаторът развива същия довод в насока, че след като при всички клинични случаи в ИЗ не било описано противопоказание за извършване на ЕКЛТ, без значение че всичките имали отказ от такова лечение, това не означавало, че ЛЗ било освободено от задължението да спазва изискванията на КП.

Направените оплаквания са неоснователни. Като е приел, че именно защото процесните случаи са без противопоказания за екстракорпорална литотрипсия (ЕКЛТ) и са с отказ от такова лечение, а в съответствие с документацията по тази клинична пътека въпросното "функционално нуклеарно-медицинско изследване на бъбреците" се изисква само при случаите, когато има противопоказания за прилагане на ЕКЛТ, административният съд е извел обоснован извод, че по никакъв начин не би могло да бъде регламентиран задължителен характер на провеждането му. В процесните случаи липсата на извършена радиоизотопна нефрограма не може да се възприеме като нарушение на диагностично-лечебния алгоритъм, предвид обстоятелството, че това изследване не е задължително по КП, както и поради това, че нуклеарното изследване (каквото е нефрограмата) е задължително само при наличие на противопоказания за извършване на ЕКЛТ. Такива липсват при визираните случаи, от което следва да се приеме, че съдът правилно е отменил заповедта като незаконосъобразна и в тази част.

Относно КП № 85 "Оперативни процедури на бъбрека и уретера с голям и много голям обем сложност" - формулираното нарушение е било за неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм на КП, изразяващо се непредставяне на болния пред онкокомитет. В състава на същия не бил включен лъчетерапевт и същият бил нелегитимен.

Административният съд е извел обоснован извод, че след като несъмнено се е установило, че болният е бил насочен към онкологичен комитет в МБАЛ - Сливен, това е достатъчно, за да се приеме, че са изпълнени алгоритъмът и изискването на раздел I, т. 3 от КП № 85. Съгласно заключението на вещото лице според действащото законодателство преди 03.08.2010 г. присъствието на лъчетерапевт не е било задължително, а препоръчително.

Следва да бъде споделен и изводът на административния съд, че въпросът дали съставът на този онкологичен комитет е легитимен, трябва ли да бъде включен лъчетерапевт в него, както изисквал "Медицински стандарт по хирургия" или не, и дали този стандарт изобщо е приложим за специалността "Урология" не следва да се обсъжда. Върховният административен съд не споделя отразените в касационната жалба съображения, че в тази връзка е било необходимо административният съд да направи единствения възможен извод, че ЛЗ е трябвало да се съобрази с Медицинския стандарт по хирургия, който бил общ за всички оперативни дейности. В текста на цитирания стандарт е посочено, че не са обект на тези стандарти хирургичните заболявания на урогениталната система (урология, акушерство и гинекология). Като е приел, че при този един клиничен случай по КП № 85 липсва нарушение, е извел обоснован извод, че процесната заповед и в тази част, с която е наложена санкция по цитираната КП, е незаконосъобразна.

Не се установява нарушение на договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ, изразяващо се в неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм по клинични пътеки № 70, 76 и 85, и актът, с който е определена на Многопрофилната болница за активно лечение (МБАЛ) - Сливен, към Военномедицинската академия - София, санкция по чл. 238, ал. 4, т. 4, буква. "б" от НРД 2006 г. финансова неустойка в общ размер на 4500 лв., правилно е отменен като незаконосъобразен.

По изложените съображения Върховният административен съд в състав на шесто отделение счита, че не са налице касационни основания, водещи до отмяна на обжалваното решение - предмет на настоящото касационно производство, поради което същото следва да се остави в сила.

Воден от горното и на осн. чл. 221, ал. 2, предл. 1 от АПК, Върховният административен съд в състав на шесто отделение