Решение № 9077 от 27.07.2015 г. на ВАС по адм. д. № 1606/2015 г.

Решение № 9077 от 27.07.2015 г. на ВАС по адм. д. № 1606/2015 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба, подадена от Евгения Димитрова Вълчева от гр. Пловдив, действаща като майка и законен представител на малолетния Виктор Христов Вълчев, против решение № 7647/10.12.2014 г., постановено по адм. дело № 5575/2014 г. по описа на Административен съд София-град, с което е отхвърлена жалбата му против решение № РД-Е112-65/8.05.2014 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, с което е отказано предварително разрешение за лечение извън държавата членка по пребиваване, заплащано от НЗОК. В касационната жалба се твърди, че съдебното решение е неправилно поради нарушение на материалния закон и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. В жалбата и в съдебно заседание, чрез пълномощника адв. Илина Обретенова, се излагат съображения, според които съдът неправилно е достигнал до извода, че в случая не е изпълнена една от кумулативно предвидените предпоставки за разрешаване на лечение в друга държава членка, като е приел, че в България може за бъде предоставено алтернативно лечение, което е еднакво по ефикасност с предлаганото в другата държава. Според касатора, съдът не е взел предвид всички конкретни обстоятелства, свързани със здравословното състояние на Виктор Вълчев, както и спецификите на лечението с прилагания оперативен метод в Белгия, при който вместо необходимите в България шест операции за лечението на вродената катаракта на двете очи и глаукома на едното око и на развиващата се впоследствие вторична катаракта, се извършва една единствена операция. Прилагането на лечението в чужбина е по-ефикасно от провежданото в България, защото води до спестяване на време за възстановяване на зрението на детето, което е и от съществено значение за нормалното му психическо и интелектуално развитие, а същевременно е по-малко травмиращо от гледна точка на броя на операциите и рисковете при прилаганата пълна анестезия. По съображения в този смисъл касаторът моли съдебното решение да бъде отменено, а вместо него постановено друго, с което да бъде отменен оспореният административен акт и преписката да бъда върната на органа с указания за издаване на исканото разрешение. Претендира присъждане на направените разноски по делото. Ответникът по касационната жалба - управителят на Националната здравноосигурителна каса, представляван от пълномощника юрисконсулт Агнеса Любомирова, оспорва жалбата. В писмен отговор се излагат подробни съображения за правилност на съдебното решение. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба. Излага съображения, че съдът е направил необоснован, поради което и неправилен извода, че ефикасността на предлаганото лечение в България е еднаква с тази на лечението в Белгия, за което се иска издаване на разрешение. Върховният административен съд, като прецени наведените в жалбата доводи и доказателствата по делото, приема следното: Касационната жалба е подадена при наличие на правен интерес, от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно и в преклузивния срок за обжалване по чл. 211, ал. 1 АПК, поради което е допустима. С обжалваното решение на Административен съд София-град е отхвърлена жалбата на Виктор Христов Вълчев, действащ като малолетен чрез своята майка и законен представител Евгения Димитрова Вълчева, против решение № РД-Е112-65/8.05.2014 г. на управителя на НЗОК, с което е отказано издаване на формуляр S2 за провеждане на лечение извън държавата членка по пребиваване. За да постанови това решение съдът е приел, че отказът на административния орган е законосъобразен, тъй като не е изпълнено едно от кумулативните условия, предвидени в чл. 20 от Регламент /ЕО/ № 883/2004 на Европейския Парламент и на Съвета от 29.04.2004 г. за координиране на системите за социална сигурност. Съдът е приел, че оперативното лечение на заболяването на детето Виктор Вълчев /конгенитална катаракта на двете очи/ се обхваща от бюджета на НЗОК по клинична пътека /КП/ № 131, т.е. то е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на България. Не е изпълнено обаче условието в България да не може да бъде предоставено алтернативно, еднакво по ефикасност лечение. Изводът си по този въпрос съдът е обосновал със заключението на съдебно-медицинската експертиза, която е изслушана по делото, чието съдържание, както и допълнителните пояснения на вещото лице, е изложил подробно в мотивите на решението. Съдът е приел, че въпреки че с прилагания в Белгия метод от проф. Тасиньон лечението се извършва чрез едномоментна операция на вродената катаракта на двете очи с едновременно имплантиране на изкуствени вътреочни лещи, при което рядко се налага последващо лазерно лечение, а прилаганият в България оперативен метод се провежда на два етапа с четири операции и лазерно лечение на вторичната катаракта, то този метод на лечение е еднакво ефикасен с метода, прилаган в Белгия, тъй като дава същият краен резултат и дори има предимство, тъй като чрез имплантация на леща на втори етап се изчислява по-точно крайната рефракция на окото и се намалява рискът от развитие на "мързеливо око". Освен това прилагания в България метод е широко прилаган в света и представлява т.нар. "златен стандарт" при лечението на това заболяване. Настоящият касационен състав намира, че така постановеното решение е неправилно. От фактическа страна по делото е безспорно установено, че касационният жалбоподател Виктор Христов Вълчев е роден на 28.11.2013 г.; от неговия баща и законен представител Христо Вивианов Вълчев е подадено заявление с вх. № Е 112-01-48/15.04.2014 г. за издаване на формуляр S2 за провеждане на планово лечение на Виктор Вълчев с диагноза "Глаукома конгенита ок. декс. катаракта конгенита ок. утр" /вродена катаракта на двете очи и вродена глаукома на дясно око/ в лечебно заведение на територията на Кралство Белгия. Към заявлението са представени необходимите документи, включително и оферта от Университетска болница в Антверпен за предоперативна консултация, хирургично лечение на двете очи и следоперативна консултация, насрочени през периода 7-9.05.2014 г., на обща стойност 5102,15 евро. В хода на административното производство са изискани становища от проф. д-р Ива Петкова - национален консултант по очни болести и от доц. д-р Тошо Митов - като председател на Българското дружество по офталмология, като и двамата са дали становища, че не е необходимо издаване на предварително разрешение за провеждане на планово лечение в друга държа членка за сметка на НЗОК - формуляр S2, тъй като лечението може да се проведе в България. Искането е разгледано на заседание на Комисията за разглеждане на искания на здравноосигурени лица за издаване на разрешение за получаване на лечение извън държавата членка по пребиваване /формуляр S2/, заплащано от НЗОК, в случаите когато такова разрешение се изисква съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност /комисия в Централно управление на НЗОК/, за което е съставен протокол № 26-Е 112-04-26/8.05.2014 г. и по т. 6 от този протокол е взето решение да се откаже издаването на исканото разрешение. Към решението на комисията са изложени мотиви, които са възприети напълно от управителя на НЗОК и възпроизведени в постановеното решение № РД-Е112-65/8.05.2014 г., което е предмет на оспорването пред съда. По същество мотивите на органа са следните: лечението, за което се иска разрешението е след обезщетенията, предвидени в българското законодателство и заплащани от НЗОК и Министерството на здравеопазването, следователно съгласно чл. 20, § 2, второ изречение от основния Регламент № 883/2004 г., въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата членка, в която пребивава лицето и в която то може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на заболяването. По делото е назначена съдебно-медицинска експертиза на вещото лице д-р Невяна Велева - Кръстева - д. м., детски офталмолог, чието съдържание, както и на допълнителните пояснения, дадени в съдебно заседание на 12.11.2014 г., вярно и пълно е възпроизведено в мотивите на първоинстанционното решение. В заключението е изложено, че детето Виктор Вълчев е изследвано под анестезия на 4-месечна възраст в Клиника по очни болести при УМБАЛ "Св. Георги" ЕАД - гр. Пловдив, при което е установена вродена катаракта на двете очи и вродена глаукома на дясно око, назначена е терапия и планова операция за вродената катаракта на двете очи. В резултат на извършеното проучване и запитване от родителите, същите са получили предложение от проф. д-р Мари-Жозе Тасиньон, Университетска болница в Антверпен, Белгия, за извършване на едномоментна операция на вродените катаракти на двете очи с едновременно имплантиране на изкуствени вътреочни лещи. На 8.05.2014 г. детето е оперирано в Белгия за конгенитална катаракта на двете очи с едномоментно имплантиране на изкуствени вътреочни лещи, направена е реконструкция на ириса на дясно око, допълнително са поставени контактни лещи - +6,0Д на дясно око и +5,0Д на ляво око, назначена е постоперативна терапия и детето е насочено за контролни прегледи в България. Според заключението и двете заболявания изискват оперативно лечение, което се заплаща от бюджета на НЗОК, съответно - конгенитална катаракта по КП № 131 - Оперативно отстраняване на катаракта, конгенитална глаукома - по КП № 133 - Хирургично лечение на глаукома. Вещото лице е разяснило, че в България съществуват няколко центъра, в които се провежда успешно оперативно лечение на вродена катаракта от офталмохирурзи, което се осъществява на два етапа - при първата операция се премахва помътнената собствена леща, а при втората операция се имплантира вътреочна леща. В България е възприета практиката за възможно най-ранното /в първия един месец от диагностицирането на заболяването/ "опрозрачаване на очните среди" чрез премахване на вродената катаракта, за да се даде възможност за развитие на нормална зрителна функция, за което е необходимо достигане на светлината до ретината през прозрачна естествена или изкуствена леща. Обяснено е, че сроковете, в които трябва да се извърши операцията са много къси, тъй като след това се развива необратимо нарушаване на нормалното зрително развитие, като голяма част от децата с двустранни вродени катаракти са и деца със забавено нервно-психическо развитие и мозъчни увреждания на базата на вродени инфекции или метаболитни заболявания, които са основните причинители на мозъчно увреждане и образуване на вродена катаракта. Според вещото лице при всяко дете с посочената диагноза, оперативното лечение още през първите 1-2 месеца от раждането ще даде предпоставки и възможности за най-добро физическо и психическо развитие на детето. Обяснено е също, че проф. д-р Тасиньон е един от най-уважаваните лекари, занимаващи се с проблемите на детската катаракта в света, като един от основните й приноси в областта на оперативното лечение на катаракта е патента й с т.нар. техника "bag in the lens" /"капсула в лещата"/ и имплантирането на специално конструирана изкуствена вътреочна леща модел M. 89A, докато традиционната техника за оперативно лечение на катаракта е "lens in the bag" /"леща в капсулата"/. Целта на техниката на проф. Тасиньон е предотвратяване образуването на вторична катаракта, което е 100-процентово усложнение при операция на детска катаракта, което се третира по-късно чрез лазер. Крайната цел на оперативната техника, предлагана от проф. Тасиньон, е същата, която се постига и от традиционната техника, използвана от други катарактални хирурзи и би се отразила по един и същ начин на детето Виктор Вълчев. Вещото лице е пояснило, че относно лечението на вродената катаракта в световен мащаб има единно становище по въпроса, че оперативното лечение следва да се проведе възможно най-скоро /в първите 1-2 месеца от диагностицирането на заболяването/, но няма единно становище по следните въпроси: дали двете очи да се оперират на един етап с една операция, като повечето хирурзи застъпват мнението за двуетапна операция; коя техника за бъде използвана - "bag in the lens" или "lens in the bag"; както и дали да се направи имплантиране на вътреочна леща при първата операция и поставяне на контактна леща с нисък "+" за докоригиране на остатъчното далекогледство или имплантиране на вътреочна леща на втори етап, след като растежът на окото е преминал най-бързите си темпове и изчисляването на окончателната вътреочна леща ще бъде по-точно, а дотогава поставяне на контактна леща с висок "+". Независимо от подхода, който се избира с оперативното лечение на вродената катаракта и поставянето на вътреочна леща на първи или втори етап се целят две неща - премахване на катарактата - "опрозрачаване на очните среди", за да може светлината да достига до ретината и имплантиране на вътреочна леща или поставяне на контактна леща с висок "+", за да се коригира получената оперативна афакия /липса на леща/ и оттам голямо далекогледство. Вещото лице дава заключение, че предлаганият способ за лечение в Белгия има алтернатива в България, която своевременно е могла да предостави еднакво ефикасно и висококачествено лечение на Виктор Вълчев. Според допълнителните пояснения на вещото лице, дадени в съдебно заседание, в случаите, когато е налице катаракта на двете очи, се извършват последователно операции на двете очи за премахване на помътнената вътреочна леща - до 14 седмици след диагностицирането, като в България не съществува практика двете очи при двустранна катаракта да бъдат оперирани едновременно, а се провеждат последователно, като след операцията на едното око се изчаква около 1 - 2 месеца. След премахването на помътнените лещи лечението продължава с т.нар. двуетапна имплантация, или имплантация на втори етап на изкуствена вътреочна леща. След премахването на собствената увредена леща, окото става много далекогледо 15 - 20 диоптъра и това око не може да вижда, нито наблизо, нито надалече добре. За да се коригира далекогледството, може да се имплантирана вътреочна леща или да се постави мека леща върху роговицата на окото. Според вещото лице, световната медицинска практика счита, че преди навършване на една година и половина на детето, не е подходящо имплантиране на изкуствена вътреочна леща, тъй като до една година и половина е периодът, в който е най-интензивен растежът на окото, което е свързано с пречупвателната способност на окото. При стандартния метод, който се прилага в България, винаги остават отделни епителни клетки от лещата, които с времето се разрастват и образуват т нар. "вторична катаракта" при 100% от децата, оперирани под тригодишна възраст. При метода на проф. Тасиньон, която разработва т. нар. "капсула в лещата" тези епителни клетки остават затворени между предната и задната лещена капсула и по този начин те по-трудно могат да се развият, за да се образува вторична катаракта и при нейния метод възможността да се развие вторична катаракта е сведен до минимум, но не може да се каже, че на 100% не се развива. В България оперативното решение на двустранната катаракта при пациент като жалбоподателя, включващ двете оперативни намеси, би отнело около 7-8 месеца, като според вещото лице, имплантирането на лещата е добре да се направи след навършване на една година и половина на детето. И при метода на проф. Тасиньон е налице презумптивно изчисляване на вътреочната леща, като в момента жалбоподателя е с далекогледство "+6" на дясното и "+5" на лявото око, като на двете очи са поставени допълнителни контактни лещи със сила "+6" и "+5". В България лечението на двустранна катаракта е свързано с четири операции, по две на всяко око, а при метода на проф. Тасиньон, лечението преминава с по една операция на всяко око. Според вещото лице, толкова ранна имплантация на едно дете е свързана с риск от развитие в бъдеще на високо степенно късогледство. И при двата метода прилаганата анестезия е една и съща и рисковете от нея са еднакви. Съдът не е допуснал процесуално нарушение като е възприел изводите на вещото лице, тъй като заключението е дадено обективно и компетентно, отговорите на поставените въпроси са последователни и изчерпателни. Съдът, при правилно установена фактическа обстановка, е приложил неправилно материалния закон, като е приел, че не е изпълнено едно от условията за даване на разрешение - предлаганото в България лечение да е също толкова ефикасно, колкото предлаганото лечение в другата държава членка. В чл. 20, § 2 от Регламент № 883/2004 г. на Европейския парламент на Съвета за координация на системите за социална сигурност, е предвидено, че осигурено лице, което е получило разрешение от компетентната институция да замине за друга държава членка с цел получаване подходящо за състоянието му лечение, получава обезщетенията в натура, предоставени от името на компетентната институция, от институцията по мястото на престоя, в съответствие с разпоредбите на прилаганото от нея законодателство като на осигурено съгласно посоченото законодателство лице. Разрешението се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване. От предвидените в тази разпоредба условия за издаване на разрешението за получаване на лечение в друга държава членка, е безспорно изпълненото на първото условие - оперативното лечение на вродена катаракта на двете очи е сред обезщетенията, които се покриват от Националната здравноосигурителна каса - по клинична пътека № 131. Между страните по делото не съществува спор по този въпрос. Според настоящия съдебен състав, изпълненото на второто условие се установява от съвкупния анализ на събраните доказателства и тълкуването на приложимите правни норми. За да се приеме, че прилаганото в България лечение е еднакво ефикасно с това, за което се иска издаването на разрешение /в Белгия, Университетска клиника в Антверпен, по метода на проф. Тасиньон/, следва да се направи обоснован извод, че лечението в България може да бъде получено в срок, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се отчете текущото здравословно състояние на детето и вероятното развитие на неговото заболяване. Във връзка с тълкуването на разпоредбата на чл. 20, § 2, ал. 2 от Регламент № 883/2004 г. следва да се вземе предвид решението по дело № С-173/2009 г. на Съда на Европейския съюз /СЕС/ по делото "Елчинов срещу Националната здравноосигурителна каса", постановено по повод преюдициално запитване във връзка с тълкуването на чл. 22, § 2, ал. 2 от Регламент № 1408/71 г. на Съвета за прилагането на схеми за социална сигурност на заети лица, самостоятелно заети лица и членове на техните семейства, които се движат в рамките на Общността. Този регламент е отменен със сега действащия Регламент № 883/2004 г., съгласно чл. 90, § 1 от последния. Съгласно чл. 91, § 2 от Регламент № 883/2004 г., този регламент се прилага от датата на влизане в сила на регламента по прилагането, т.е. от 1.05.2010 г., когато е влязъл в сила Регламент № 987/2009 г. на Европейския парламент и на Съвета за установяване на процедурата за прилагане на Регламент № 883/2004 г. Доколкото съдържанието на цитираните разпоредби от отменения и сега действащия регламент, в обсъжданите части /чл. 22, § 2, ал. 2 от Регламент № 1408/71 г. и чл. 20, § 2, ал. 2 от Регламент № 883/2014 г./ е идентично, тълкуването, което е дадено от Съда в посочено решение, е приложимо в пълна мяра. В т. 66 от решението по дело № С-173/2009 г. на СЕС е посочено, че когато преценява дали в държавата членка по местопребиваване може своевременно да бъде получено еднакво ефикасно за пациента лечение, компетентната институция е длъжна да вземе предвид всички обстоятелства по конкретния случай, като надлежно отчете не само медицинското състояние на пациента към момента на подаването на искането за разрешение и евентуално интензивността на страданията или естеството на увреждането на пациента, което би могло например да препятства или прекомерно да затруднява упражняването на професионална дейност, но и историята на заболяването му. В конкретния случай, отчитането на всички обстоятелства, свързани със състоянието на детето Виктор Вълков, така както са дефинирани неизчерпателно в цитираното тълкуване на СЕС, налага извода, че предлаганото в България лечение не е с еднаква ефикасност като това, за което се иска издаването на разрешението. Както подробно е обяснено от вещото лице и всъщност е възприето и от първоинстанционния съд, за лечението, което се прилага в България е необходимо провеждане на 4 отделни операции на детето - първите две се извършват последователно пред период от около 1-2 месеца, за да се премахнат на всяко от двете очи замътнените лещи, след което последователно се извършват две операции на всяко от двете очи, за да се поставят вътреочни лещи, което общо отнема около 7-8 месеца, като всяка от операциите се провежда при пълна анестезия, а през целия период детето практически не вижда /получава далекогледство 15 - 20 диоптъра, което все още не е коригирано/. Наред с това в 100% от случаите при деца, оперирани в тази възраст /преди навършване на 3 години/, се развива вторична катаракта, чието отстраняване се провежда допълнително с две последователни операции, или общо шест. При метода, прилаган в Белгия от проф. Тасиньон всички тези интервенции се осъществяват само с една операция, като се премахват замътнените лещи, имплантират се вътреочни лещи, поставят се контактни лещи за докоригиране на остатъчното далекогледство и с прилагане на "капсула в лещата" се предотвратява вторичната катаракта /следва да се отбележи, че въпреки, че вещото лице е посочило, че развитието на вторична катаракта не се изключва на 100%, тя е сведена до минимум при метода на проф. Тасиньон, което разкрива съществена разлика от положението при прилагания в България метод, при който в 100% от случаите се развива вторична катаракта, която следва да бъде отстранено допълнително. Провеждането на четири последователни операции при пълна анестезия и още две за отстраняване на вторичната катаракта с лазерна операция, вместо една операция, при дете в такава възраст, като на Виктор Вълчев /при операцията в Белгия на 8.05.2014 г. същият е бил на около 6 месеца/, разкрива значително по-голям интензитет и продължителност на страданията, както и по-голям риск от потенциално съществуващите негативни последици от прилагане на няколко пълни анестезии през сравнително кратък период от време. Отделно от това, с оглед възрастта на детето и диагнозата на заболяването /вродена катаракта на двете очи и вродена глаукома на едното/, при прилагания в България метод, периодът, през който то напълно няма да вижда е значително по-дълъг, което несъмнено създава опасност или най - малкото значително затруднение за неговото физическо, психическо и емоционално развитие. Това обстоятелство е от съществено значение при преценката на ефикасността на предлаганото в България лечение и в тази връзка настоящият състав счита, че в същия смисъл е указанието по тълкуването, което е дадено от СЕС в т. 66 от решение № С-173/2009 г. и в цитираните там други решения на Съда, относно релевантните обстоятелства, които се отчитат при преценката на ефикасността на алтернативното лечение в държавата по местопребиваване. След като Съдът е приел в посоченото решение, че следва да се отчете прекомерното затрудняване на упражняването на професионалната дейност на лицето, то с още по-голямо основание би следвало да се отчете затрудняването на психическото и емоционалното развитие на малкото дете. В тази връзка следва да се отбележи, че в заключението на вещото лице по делото също е прието наличието на такова затруднение. Отчитането на всички посочени обстоятелства, води до извода, че прилаганият в България метод не е с еднаква ефикасност като този, за който се иска разрешението и затова в случая е налице и второто условие, предвидено в чл. 21, § 2, изр. второ от Регламент № 883/2004 г. Следва също така да се отбележи, че горният извод не се променя от потенциално съществуващата възможност за развитие на високо късогледство при ранна имплантация /посочена в заключението на вещото лице по делото/, тъй като се касае само до вероятност, без да е изследвано дали действително се реализира при прилагането на метода на проф. Тасиньон. Освен това, също според вещото лице, и при прилагания метод в България изчисляването на вътреочната леща е презумптивно. Като е достигнал до различен извод, първоинстанционният съд е постановил неправилно решение, което следва да бъде отменено. Спорът е изяснен от фактическа страна, поради което на основание чл. 222, ал. 1 АПК следва да бъде постановено решение по същество, с което да бъде отменен обжалвания административен акт, а преписката да бъде върната на органа за издаване на исканото разрешение за заплащане на обезщетението за лечение в друга държава членка за сметка на НЗОК - формуляр S2. При този изход на спора, искането на касационния жалбоподател за присъждане на разноски е основателно. От доказателствата по делото се установяват направени разноски в размер общо на 995 лв., от които 15 лв. - за заплатени държавни такси за двете инстанции, 180 лв. за възнаграждение за вещо лице и 800 лв. - за изплатени адвокатски възнаграждения за двете инстанции, съгласно представените адвокатски пълномощни за адв. Илина Обретенова. Предвид това следва да бъдат присъдени разноски в размер общо на 995 лв. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 и чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение