Решение № 5646 от 30.04.2018 г. на ВАС по адм. д. № 10341/2017 г.

Решение № 5646 от 30.04.2018 г. на ВАС по адм. д. № 10341/2017 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) срещу решение № 4223/23.06.2017 г., постановено по адм. дело № 3284/2017 г. по описа на Административен съд - С. град, с което е отменено по жалбата на В. Г. Б. решение № РД-Е126-180/28.12.2016 г. на управителя на НЗОК, като преписката е върната на управителя на НЗОК за ново произнасяне по заявление с вх. № Е126-01-36/08.02.2016 г. съобразно задължителните указания по тълкуването и прилагането на закона в едномесечен срок от влизане в сила на съдебния акт. Посочените в жалбата пороци въвеждат касационни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1, 2 и 3 АПК - неправилност поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост. Иска се отмяна на процесното съдебно решение и постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу решение № РД-Е126-180/28.12.2016 г. на управителя на НЗОК. Прави се възражение за прекомерност по реда на чл. 78, ал. 5 ГПК на претендираното адвокатско възнаграждение от ответната страна. Ответникът - В. Г. Б., чрез процесуален представител, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно и иска оставянето му в сила. Претендира присъждане на разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Поддържа становище за правилност и законосъобразност на първоинстанционното решение и счита, че следва да бъде оставено в сила. Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. Предмет на обжалване пред първоинстанционния съд е решение № РД-Е126-180 от 28.12.2016 г. на Управителя на НЗОК, с което е постановен отказ да се възстановят на В. Г. Б. от бюджета на НЗОК разходи на основание чл. 13, т. 3 от Наредба № 5/21.03.2014 г. на МЗ за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване ( Наредба № 5/2014 г.) и чл. 38, т. 3 и чл. 49, т. 3 от Правилата за реда и работата на Комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25 (Б) § 5-9, чл. 26 (Б) § 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009, чл. 34 от Регламент (ЕИО) № 574/72, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, или по двустранни спогодби / договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване (Правилата) за стационарно лечение и извършена операция - трансгранично здравно обслужване получено на територията на Федерална република Германия с мотиви, че при получена високоспециализирана извънболнична или болнична здравна услуга е необходимо издаването на предварително разрешение от управителя на НЗОК за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване. Първоинстанционният съд намира, че оспореното Решение № РД-Е126-180 от 28.12.2016 г. на Управителя на НЗОК е незаконосъобразен административен акт - немотивиран, постановен при допуснати съществени процесуални нарушения, в противоречие с материалния закон и неговата цел, поради което го отменя. Решаващият съд извежда, че страните по делото не спорят досежно обстоятелствата, че Б. е с непрекъснати здравноосигурителни права, здравно осигурена е, а предоставените услуги са в обхвата на чл. 45, ал. 1 ЗЗО ( чл. 13, т. 1, т. 2 и т. 4 от Наредба № 5/2014 г.). Спорен от правна страна е въпроса дали предоставените в Германия услуги в периода 20-23.10.2015 г. - стационарно лечение и извършена операция (тиреоидектомия, централно-цервикална двустранна лимфаденектомия, литерална дисекция на лимфен възел вдясно), подлежат на предварително разрешение. Обоснован е извод, че с оглед разпределената доказателствена тежест ответникът в първоинстанционното производство е бил длъжен да посочи в коя от клиничните пътеки попадат оказаното на Б. стационарно лечение и извършената операция (тиреоидектомия, централно-цервикална двустранна лимфаденектомия, литерална дисекция на лимфен възел вдясно). Прието е, че такива данни по делото липсват, не са изложени убедителни аргументи, нито в оспорения акт, нито от помощния орган при разглеждане заявлението на Б. и обективирането на становище за отказ от възстановяване на разходи. При систематичното тълкуване на относимите към конкретния казус разпоредби на Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 2011 г. за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, съображения 34, 35, 37, 46, чл. 7, § 8, чл. 8, § 1 и § 2, чл. 9, § 1, § 2 и § 3, първоинстанционният съд извежда, че без да изложи конкретни мотиви, да приведе осъществилите се факти под съответната правна норма, административният орган е ограничил съществено правото на защита на лицето заявител, като е отказал формално възстановяването на разходите за проведено лечение в чужбина. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, решаващият съд намира, че в този смисъл е чл. 9, § 4 от Директива 2011/24/ЕС, който въвежда изискването държавите-членки да гарантират, че индивидуалните решения по отношение на ползването на трансгранично здравно обслужване и възстановяването на разходите за здравно обслужване, направени на територията на друга държава- членка, са надлежно обосновани и подлежат на преразглеждане във всеки отделен случай и могат да бъдат оспорвани по съдебен ред, което включва вземането на привременни мерки. Първоинстанционният съд подчертава, че в случая не са конкретизирани какви следва да бъдат основанията за издаване на предварително разрешение, както и дали за лечението на Б. се е изисквало въобще предварително разрешение. Върховният административен съд - шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. Решаващият съд изпълнява задължението си по чл. 168 АПК като извършва съответния съдебен контрол на оспорения административен акт по критериите, посочени в чл. 146 АПК. Оспореното решение е обосновано и е постановено при правилно прилагане на материалния закон. В конкретния случай, ответникът по касация кандидатства за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване, а именно стационарно лечение и извършена операция (тиреоидектомия, централно-цервикална двустранна лимфаденектомия, литерална дисекция на лимфен възел вдясно), до нивото на цените, които НЗОК заплаща за съответните здравни услуги през съответната календарна година. Безспорно по делото е, че лицето отговаря на условията, регламентирани в чл. 38, т. 1 и чл. 49, т. 1 от Правилата - проверката е установила наличие на непрекъснати здравноосигурителни права. Предоставените услуги са в обхвата на чл. 45, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, с което е налице и предпоставката на чл. 38, т. 2 и чл. 49, т. 2 от Правилата. Здравните услуги, оказани на лицето В. Г. Б. не попадат в обхвата на чл. 28, ал. 1 от Правилата, който изброява за кои видове здравни услуги не се прилага Директива 2011/24/ЕС, с което е изпълнено и изискването по чл. 38, т. 4 и чл. 49, т. 4 от Правилата. По отношение на предпоставката, установена в чл. 38, т. 3 и чл. 49, т. 3 от Правилата, обосновала отказа за възстановяване на разходите от бюджета на НЗОК, касационната инстанция намира за правилни съображенията на първоинстанционния съд досежно липсата на мотиви от страна на административния орган относно конкретно посочване на клинична пътека по която следва да се определят оказаните здравни услуги, с оглед изискуемостта на предварително разрешение. Лицето е действало при спазване принципа за осъществяване на задължителното здравно осигуряване, установен в чл. 5, ал. 4 ЗЗО, съгласно който осигурените носят отговорност за собственото им здраве. Неоснователни са доводите на касатора, че независимо от тежката диагноза, трябва да се направи разграничение при провеждане на лечение в условия на спешност, към която Б. постфактум се опитва да подтикне, чрез представяне на документ със задна дата едва в съдебно заседания в първоинстанционното производство. Ответницата добросъвестно описва състоянието си и целта на посещението й в Германия. Сама установява, че през лятото на 2015 г. при диагностициране нарастване на някой от възлите, по препоръка на личния й ендокринолог отишла на консулт с хирург. По мнение на хирурга операцията не била спешна. По време на гостуване в Мюнхен, ФРГ при извършен преглед на 29.09.2015 г. са й назначени редица изследвания, част от които й се правят за първи път. От излезлите резултати се установява Calcitonin=62,2 pg/ml, norm 0-8,4. Предвид горните резултати е препоръчана незабавна операция. Видно от представеното медицинско удостоверение от 15.02.2017 г. от д-р Д. К., при извършения медицински преглед през 2015 г. е установен нарастващ възел с висока степен на съмнение за медуларен карцином на щитовидната жлеза. Горното е квалифицирано като абсолютна индикация за операция която се налага по спешност, в най-кратки срокове. В медицинското удостоверение изрично е изведено, че диагнозата е потвърдена хистологично. Предвид гореизложеното, правилни и законосъобразни са изводите на първоинстанционния съд, обосновани с приложението на Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 2011 г. за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, транспонирана с приемането на Наредба № 5/2014 г. В директивата, изрично е установено, че съгласно чл. 168, § 1 от Договора за функционирането на Европейския съюз (ДФЕС) при разработването и изпълнението на всички политики и дейности на Съюза се осигурява високо равнище на закрила на човешкото здраве. Това означава, че високо равнище на закрила на човешкото здраве се осигурява и когато Съюзът приема актове въз основа на други разпоредби от Договора. Системите на здравеопазване в Съюза са основен елемент за високото равнище на социална закрила в Съюза и допринасят за социалното сближаване и социалната справедливост, както и за устойчивото развитие. Те също така са част от по-широката рамка на услугите от общ интерес. Първоинстанционният съд обосновано и в съответствие със съображение