Решение № 9810 от 3.11.2022 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса - Бургас против Решение 44 от 14.01.2022 г., постановено по адм. д. 1654 по описа за 2021 г. на Административен съд - Бургас, с което е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25-5675 от 15.06.2021г на директора на Районна здравноосигурителна каса Бургас. Изложените съображения за неправилност са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД, гр.Бургас, в отговор оспорва касационната жалба.Моли да се потвърди оспореното решение. Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за основателност на касационното оспорване. При извършената проверка се установи, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, я намери за основателна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - Бургас е Писмена покана 25-5675 от 15.06.2021г. издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса Бургас на основание чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), с която на МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД, изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) по Договор с НЗОК 020623/18.02.2020 г., е разпоредено да възстанови суми в общ размер 3360 лв.,получени неоснователно по 3 истории на заболяване (ИЗ) по незавършена клинична пътека (КП) 104. С обжалваното решение Административен съд -Бургас е отменил оспорената писмена покана, като е приел, че не са установени причините, поради които клинична пътека 104 Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания остро протичащи, с усложнения не е довършена при МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД. Липсват убедителни доказателства за това, че горепосочената клинична пътека по отношение на тримата пациенти е довършена в УМБАЛБургасАД. Съдът е приел допуснати съществени процесуални нарушения от административния орган при издаване на оспорената писмена покана, изразяващи се в необсъдени възражения по Протокол 546 от 31.05.2021г., поради което и не е изискал арбитражна комисия по възраженията по ПНПС 546 от 31.05.21г. Арбитражна комисия била изискана само по възражения по протокол 454 от 31.05.2021г.Поканата била издадена без да е изпълнено изискването за свикване на арбитражна комисия по процесния протокол, установил дължимост на сумите. Другото нарушение констатирано от съда е, липсата на установени всички релевантни факти, довело до неправилно приложение и на материалния закон. В тази връзка не се сочели данни от извършена проверка във второто лечебно заведение по каква КП са били настанени там пациентите, какво е било състоянието им, съответно изхода от лечението. Липсата на конкретни доказателства не подкрепяла довода на административния орган, че преместването на пациентите е било наложено заради необходимостта от лечение по друга КП, за която МБАЛЛайф ХоспиталЕООД не е имало сключен договор. Не било отчетено обстоятелството, че към този момент е действала Заповед РД-01-10/08.01.2021г. на директора на Районна здравноосигурителна каса Бургас, послужила като основание за преместването на двамата пациенти. Решението е неправилно. Отношенията между НЗОК и изпълнителя на МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД се уреждат от сключения помежду им Индивидуален договор (ИД) за оказване на медицинска помощ 020623/18.02.2020 г., който по своето естество е административноправен и е в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022 г. Видно от съдържанието на последния договор и Приложение 17 към него, КП104 липсва сред изброените клинични пътеки, по които МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД се задължава да оказва медицинска помощ. Първоинстанционният съд не е отчел това основно обстоятелство при постановяване на оспореното решение. Съгласно чл. 355, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. в случаите, в които при лечение на пациент по определена КП, АПр и КПр, която не е завършена, настъпят индикации за необходимост от лечение по друга КП, АПр и КПр, за която лечебното заведение няма сключен договор, лечебното заведение е длъжно да преведе пациента в друго лечебно заведение, сключило договор за съответната КП, АПр и КПр. Съгласно ал.2 на цитираната разпоредба Процесът по превеждането включва изписването на пациента от лечебното заведение за болнична помощ, транспортирането и хоспитализацията му в друго лечебно заведение за болнична помощ, сключило договор за съответната КП, АПр и КПр. В този случай дейността се заплаща на лечебното заведение, завършило лечението. При извършено плащане от НЗОК в нарушение на чл. 355, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., получените от изпълнителя суми са без правно основание. В случая отношенията между страните са уредени с договор и изпълнителят дължи възстановяване на сумите на договорно основание. Редът за възстановяването е уреден с разпоредбата на чл. 76а от ЗЗО. Първоинстанционният административен съд е неправилно е приел,че при издаването на оспорената писмена покана са допуснати нарушения на административнопроцесуалните правила на ЗЗО и НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. Правните изводи на съда, че липсата на сформиране на арбитражна комисия е съществено процесуално нарушение, извършено от административния орган, не се споделя от касационната инстанция. Следва да се има предвид, че производството е по реда на чл. 76а, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО. Съдът не е съобразил приложимата разпоредба, която в случай на подадено възражение срещу протокол за неоснователно получени суми не предвижда задължение за органа да свика арбитражна комисия, за разлика от хипотезата на оспорване на констативен протокол от проверка, по см. на чл.75 ЗЗО. Не се споделят и правните изводи на съда, че при издаване на оспорената писмена покана не са установени всички релевантни факти, предвид липсата на данни от извършена проверка във второто лечебно заведение. Видно от извършената проверка в МБАЛ "Лайф Хоспитал" ЕООД е установено, че и тримата пациенти са били преведени в УМБАЛ Бургас за продължаване на лечението им, поради влошаване на състоянието им. Данни, че едно от лицата не е постъпило в УМБАЛ Бургас, са постъпили едва в съдебното производство. По делото не са оспорени фактическите констатации на административния орган, че и по трите ИЗ клиничната пътека е "завършена" , след като пациентите са преместени в друго лечебно заведение, доколкото състоянието им рязко се е влошило. Спазени са изискванията на чл. 73, ал. 2 от ЗЗО за осъществяване на контрол по изпълнение на договорите с НЗОК, съставеният протокол за неоснователно получени суми не е нищожен, не е установено получаване на суми без правно основание в резултат на извършено нарушение на ЗЗО или на НРД и не е съставен акт за установяване на административни нарушения. Установено е по делото, че и по трите ИЗ клиничната пътека не е "завършена" и пациентите са преместени в друго лечебно заведение, доколкото състоянието им рязко се е влошило. Получените от изпълнителя на МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД суми с общ размер 3360 лв. са без правно основание и подлежат на връщане по реда на чл. 76а от ЗЗО. За да се приеме, че по трите ИЗ се дължи сума в общ размер на 3360 лв. за проведено лечение по КП 104, следва да бъде установено, че изпълнителят на МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД в процеса на лечение е спазил всички изисквания, регламентирани в НРД МД 2020-2022 г. В разглежданите случаи не са представени доказателства и липсват фактически установявания за завършването на клиничната пътека при лечебното заведение. Не е доказано изпълнението на задължителните основни компоненти на тази клинична пътека и документирането й в хода на хоспитализациите. Налице са убедителни доказателства за това, че поради влошаване на състоянието на пациентите същите са приведени за лечение в УМБАЛ-Бургас. Доколкото лечението по КП104 не е завършено при МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД и пациентите са преместени в друго лечебно заведение, то според съда не е налице основание за заплащане от бюджета на НЗОК на суми в общ размер от 3360лв. по историите на заболяване за проведено и отчетено лечение по КП 104. Настоящият съдебен състав не споделя довода, на първоинстанционния съд, че липсват убедителни доказателства за това, че пациентите са хоспитализирани в друго лечебно заведение. В епикризата на пациентите, издадена от МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД е записано, че пациентът е предаден на екип от спешна помощ за транспортиране в реанимационното отделение на УМБАЛ-Бургас. От последните отразявания, по безспорен начин, се установява, че КП104 не е завършена, както и че пациентът е настанен в УМБАЛ-Бургас. Отделно от това, основанието за преместването му не е посочената Заповед РД-01-10/08.01.2021г. на директора на Районна здравноосигурителна каса Бургас, а критичното състояние на пациента. Последната заповед не е причината да не бъде завършена КП104 по отношение на пациентите. Като е отменил оспорената писмена покана, Административен съд -Бургас е постановил неправилно решение, което следва да бъде отменено. Вместо него следва да бъде постановено друго, по същество, с което подадената жалба бъде отхвърлена като неоснователна. С оглед изхода на спора, следва да бъде уважено искането на касационния жалбоподател за присъждане на направените в касационното производство разноски за държавна такса в размер на 70 лв. и за юрисконсултско възнаграждение, което предвид сложността на спора и обема на оказаната правна помощ се определя в размер на 100 лв. В първоинстанционното производство не е било направено искане за юрисконсултско възнаграждение, поради което такова не следва да се присъжда. По изложените съображения и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,