Решение № 13410 от 5.11.2018 г. на ВАС по адм. д. № 10598/2017 г.

Решение № 13410 от 5.11.2018 г. на ВАС по адм. д. № 10598/2017 г., VI о., докладчик съдията Юлия Тодорова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) - Хасково" АД, със седалище и адрес на управление гр. Хасково, представлявано от изпълнителния директор д-р Г. Гелов, чрез пълномощника адв. Т. Ванкова, против Решение № 331/07.07.2017 г. постановено по адм. дело № 347/2015 г. на Административен съд Хасково, в частта, с която е отхвърлена жалбата на дружеството срещу писмена покана № 29 - 02 - 317/02.06.2015 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) – гр. Хасково, по т. т. 9 - 13, т. 18, т. 23 - 24, т. 27 - 38. 8, т. 39. 2 – 39. 16, т. 40. 1-40. 8, т. 41. 2 - 41. 4, т. 46. 1 - 46. 2, т. 49. 1 и т. 51. Излага съображения за неправилност на обжалваното решение, като постановено при нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Ответникът по касационната жалба – директорът на РЗОК – Хасково оспорва жалбата. В писмено становище излага подробни съображения за правилност на решението. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно, поради което същата е процесуално допустима. Разгледана по същество е неоснователна. С обжалваното решение Административен съд Хасково е отменил частично писмена покана № 29-02-317/02.06.2015 г. издадена от директора на РЗОК – Хасково на осн. чл. 76а, ал. 3 ЗЗО. С нея болницата е поканена да възстанови доброволно на РЗОК - гр. Хасково сума, получена без правно основание, в общ размер на 85 287 лева, ведно със законната лихва от датата на получаване на поканата до датата на заплащане на сумата. Съдът е приел, че в частта й по т. 1 - 8; т. 14 - 17; т. 19 - 20; т. 21 - 22; т. 25 - 26; т. 39. 1; т. 42. 1 - 42. 4; т. 43. 1 – 43. 6; т. 44, 1; т. 45. 1 - 45. 2; т. 47. 1 - 47. 6 и т. 48. 1 – 48. 3 сумите не са неоснователно изплатени на лечебното заведение и не подлежат на възстановяване. В тази част решението не е обжалвано и е влязло в сила. Отхвърлил е жалбата в останалата й част, като е приел, че сумите по точки от писмената покана с номера т. 9 - 13; т. 18; т. 23 - 24; т. 27 – 38. 8; т. 39. 2 – 39. 16; т. 40. 1 - 40. 8; т. 41. 2 - 41. 4; т. 46. 1 - 46. 2; т. 49. 1 и т. 51 са неоснователно получени и подлежат на възстановяване. Съдът е достигнал до извод, че по изброените в писмената покана истории на заболяването /ИЗ/ по посочени клинични пътеки /КП/ не е изпълнен диагностично - лечебния алгоритъм на клиничната пътека. На лечебното заведение са изплатени сумите за ИЗ, посочени в писмената покана, тези суми са получени без основание и е причинена щета на НЗОК, поради което сумите следва да бъдат възстановени на НЗОК. От доказателствата по делото се установява, че въз основа на заповед № РД-09-20/19.01.2015 г. на директора на РЗОК - Хасково, на основание чл. 20, ал. 1, т. 2; чл. 72, ал. 2 и ал. 3 и чл. 74, ал. 1 от ЗЗО и Указание № РД-16-24/30.05.2012 г. е разпоредено извършване на проверка в "МБАЛ - Хасково" по време на хоспитализация на пациентите във връзка с НРД за медицинските дейности за 2014 г. Проверката е съсредоточена върху изпълнението на индивидуален договор № 260478/26.02.2014 г. за оказване на болнична помощ по КП през 2014 г., сключен с НЗОК и лечебното заведение. За резултатите от проверката е съставен констативен протокол № 43/08.05.2015 г., както и протокол за неоснователно получени суми № 43-А/08.05.2015 г., в който проверяващият екип е приел наличие на неоснователно получени суми по видове дейности съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, на обща сума 85 287 лева. Въз основа на последния протокол е издадена писмена покана с изх. № 29-02-317/02.06.2015 г. на директора на РЗОК - гр. Хасково, с която лечебното заведение е поканено за възстанови на НЗОК тази сума. От правна страна, съгласно чл. 227 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2014 г. (НРДМД 2014 г. - отм.) при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. В чл. 182 НРДМД – 2014 г. е предвидено, че изпълнителят на болнична помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента, прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. В чл. 188 НРДМД – 2014 г. са изброени основните компоненти, от които се състои клиничната пътека, като в т. 3 са предвидени основни кодове на процедури за всяка хирургична/интервенционална КП; процедурите в тези КП – по вид, обем, сложност, начин на осъществяване и условия за провеждане, съответстват на изискванията, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности – в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение; в т. 6 са предвидени индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а/ индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания; б/ диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение. В т. 8 е предвидено да са спазени критериите за дехоспитализация и определяне на следболничен режим. Обективните критерии за дехоспитализация кореспондират с обективни критерии при хоспитализация. Според § 1, т. 2 ДР НРДМД – 2014 г. "завършена клинична пътека" е: а) за хирургична/интервенционална КП – когато e извършенa основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза при дехоспитализация, както и предвидените следоперативни грижи. В изискванията към всяка от посочените в писмената покана клинични пътеки са описани основните кодове за процедури, които следва да бъдат извършени, предвидени са конкретните изисквания, при които клиничната пътека се счита за завършена, диагностично-лечебния алгоритъм, изискванията за дехоспитализация и т. н. След като при посочените в поканата ИЗ не е изпълнено някое от кумулативните изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека, или не са изпълнени условията за дехоспитализация, то е налице нарушение на изискванията за съответната клинична пътека. В хода на делото са били назначени съдебно - медицински експертизи с вещи лица с конкретна компетентност в областите на медицината, предмет на проверяваните от РЗОК – Хасково истории на заболяванията, които са обсъдени подробно в оспореното решение и съдът е изложил съображения, в частите, в които е кредитирал същите. По отношение т. 9 и 10 от ПП, в която проверяващите са констатирали нарушението "Неспазени критерии за дехоспитализация" по КП № 104, в касационната жалба се твърди, че съдът неоснователно не е кредитирал становището на вещото лице, съгласно което пациентите правилно са били дехоспитализирани, независимо от недостигане на изискуемите според КП нива на кръвната захар. Изложено е становище в жалбата, и че изискванията на КП в частта нива на кръвна захар са "остарели" и "некоригирани с години". Съдът приема, че дори и това да е така, то препоръчителните нива на EASD. ADA. IDF, посочени в ДЛА на КП, са между 10 и 12 mmol/l при изписване на пациентите. От заключението на съдебно – медицинската експертиза е ясно, че високите стойности изискват и налагат лечение с цел снижение на въпросните показатели. Заключението не оборва констатациите на ПП. Съдът е извел обоснован извод, че в проверяваните ИЗ е налице посоченото нарушение. С оглед изложеното по т. 9 и 10 от ПП претенцията на РЗОК - Хасково е основателна и ЛЗБП следва да възстанови сумата. По отношение т. 11 – 13 от ПП по КЛ № 215 "Оперативни процедури с голям и много голям обем и сложност на таза и долен крайник", съдът правилно е приел, че не са изпълнени ДЛА и медицинските критерии за дехоспитализация на КП № 215, че по трите броя ИЗ няма следоперативен престой в ОАИЛ, каквито са изискванията. Също така не се установява попълнен документ - формуляр – "Клинико-рентгенологичен минимум" от болничното заведение. Не е спазен задължителният и утвърден ДЛА и е налице основанието по чл. 188, т. 6б от НРД 2014 г., съответно сумите за тези три случая следва да бъдат възстановени. По т. 18 от поканата по КП № 234 "Контагиозни вирусни и бактериални заболявания-остро протичащи, с усложнения", поставената диагноза е "мозъчен оток на фона на вирусна инфекция". Няма доказан етиологичен причинител, мозъчният оток не е подкрепен от КАТ изследване, а само са налични рентгенологични данни за "двустранен максимален синузит", основната диагноза не е потвърдена от наличните "микробиологични, вирусологични и/или серологични изследвания". Съдът правилно е кредитирал заключението на експерта, който изтъква, че след като не се установява мозъчен оток, то лечението не може да се отчете по тази клинична пътека и сумите подлежат на възстановяване. По т. 23 - 24 от писмената покана относно КП № 10 "Остри и хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и паразитни менингити, менингоенцефалити и миелити при лица под 18 години", вещото лице е категорично, че не са изпълнени необходимите диагностични процедури. Поставената диагноза "вирусен енцефалит, неуточнен" не е потвърдена от ликворната диагностика, както и от описаните количествени и качествени промени в съзнанието на детето, гърчове, огнищна неврологична симптоматика. Според вещото лице повишеното ликворно налягане в съчетание с наличието на менинго радикулярен синдром е проява на мозъчен едем, а въпреки съмнението за вирусен енцефалит няма поведено вирусологично изследване на ликвора за доказване на причинителя. Експертът изрично посочва, че при пациента не са изпълнени необходимите диагностични процедури, според ДЛА по КП № 10, като основната такава 90. 59 е непълна поради липсващо хемакоагуалационно изследване. С оглед изложеното, решението на съда се явява правилно и в тази част, и ЛЗ следва да възстанови получената сума. По т. 24 от ПП вещото лице категорично подчертава, че тук са изпълнени необходимите диагностични и терапевтични процедури с код 90. 59. Предвид обаче изводът му, че случаят следва повече да се определи като мозъчен оток, който се лекува по друга КП / КП № 234/, а не по избраната от изпълнителя на болнична помощ КП № 10, тъй като поставената диагноза, включена в тази КП не се потвърждава, съдът правилно е приел, че е налице едно от визираните нарушения от НРД за 2014 г., а именно това по чл. 188, т. 7. Следва жалбоподателят да възстанови като неоснователно получена сума за лечението на този пациент. При т. 27 от история на заболяването е установено, че въпросното изследване – процедурата с код 90. 59 е задължително и предхожда хоспитализация за мозъчен инсулт. Болницата не е провела такова изследване и правилно е прието, че е налице нарушение на съответната клинична пътека. По отношение т. 28-36 от ПП, съдът е достигнал до правни изводи относно наличие на нарушение на НРД, които са съответни на материалния закон. Съгласно алгоритъма на КП № 7 "Болести на черепно-мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми" освен двете задължителни диагностични процедури, трябва да се извършат и други, а именно: окончателната диагноза при вертегрогенни дискови и диск-артекулеарни некоренчеви и коренчеви болкови синдроми следва да се поставя въз основа на образни изследвания (Ro и KT/MPT), поне на едно от изброените такива в КП. Необходимо е да се визуализира нивото на увреждане на пациента за постигане на обоснованост на поставената диагноза. Поканата е основателна и в тази част и съдът обосновано е приел, че сумите по тези точки от ПП следва да бъдат възстановени от лечебното заведение. Съдът правилно е приел, че по т. 37. 1 – 37. 15 от ПП е налице неизпълнен алгоритъм на КП № 76 "Бъбречно-каменна болест: уролитиаза - ендоскопски методи на лечение" – неспазени индикации за хоспитализация, нарушения при документиране на дейностите и неспазени медицински критерии за дехоспитализация от НРДМД - 2014 г. В касационната жалба се твърди, че неспазването на установените изисквания за водене на медицинска документация представлява административно нарушение по своя характер, наказуемо по чл. 105в, ал. 3 ЗЗО, и административният орган е следвало да развие процедура по чл. 76б, ал. 2 ЗЗО. В случая действително са нарушени нормативните изисквания, при които трябва да се извършва болничната помощно те не са нарушения на ЗЗО, а на НРДМД-2014 г. В чл. 76а, ал. 1 ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. От съдържанието на цитираната разпоредба се налага извода, че за неоснователно получени суми, несвързани с нарушение на закона, следва да се приемат тези, които са получени от изпълнителя на медицинска помощ при превишаване договорените лимити с регулативните стандарти, при отчитане на неизвършени медицински дейности или при съставяне на първични счетоводни документи, които по своята форма и съдържание не могат да докажат извършените медицински дейности. Предвид установеното от фактическа страна по всяка от посочените в потвърдената част на писмената покана ИЗ е налице получаване на суми без основание, тъй като е отчетено извършване на дейности по съответните клинична пътеки, които или не са извършени, или за отчитането им не са били съставени нужните документи. След като за тези случаи от НЗОК са изплатени съответните средства, то е причинена щета на НЗОК. Съдът е достигнал до верен извод, че в този случай, тя подлежи на възстановяване по реда, установен в ЗЗО, НРДМД-2014 г. и индивидуалния договор с изпълнителя на медицинска помощ. От изслушаните две експертизи с вещи лица - лекари със специалност "Урология", единична и тройна СМЕ, безспорно се установява нарушение при воденето на медицинската документация: липсата на документи /ежедневни декурсизи/ или непълни данни в документацията /относно фебрилитет/афебрилитет, състояние на болния, субективни оплаквания, описание на осъществената постоперативна ехография/. Поради пропуски в документацията вещото лице не може да даде категоричен отговор относно спазване на критериите за дехоспитализация по КП № 76, а именно: траен афебрилитет преди изписването 24 часа, липса на значими субективни оплаквания и осигурен уринен дренаж, които следва да съществуват кумулативно. Вещото лице - уролог дава устно заключение в съдебно заседание, че образните изследвания, извършени в проверените ИЗ, потвърждават един от критериите за дехоспитализация – осигурен уринен дренаж. Както се посочи по - горе, поради нарушения в попълване на медицинската документация не може да установи дали са спазени останалите критерии за дехоспитализация. Липсващи или непопълнени изцяло документи представляват нарушение на чл. 188, т. 6а и т. 10, и чл. 182, чл. 188, т. 8 от НРДМД 2014 г. С оглед изложеното съдът е приел основателно, че получената от "МБАЛ – Хасково" АД сума по т. 37. 1 – 37. 15 от ПП подлежи на възстановяване. По т. 38. 1 – 38. 8 от ПП са установени нарушения, касаещи КП № 83 "Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни пътища" с неизпълнен ДЛА в частта по т. II, т. 4 "Медицински критерии за дехоспитализация". Както се посочи по- горе за случаите по КП № 76, и тук за ИЗ по КП № 83 са нарушени нормативни изисквания, при които трябва да се извършва болничната помощ, но това не са нарушения на ЗЗО, а на НРДМД-2014 г. Още повече, че по двете експертизи, приети от съда с вещи лица - уролози, безспорно е установено, че по всички описани ИЗ по КП № 83 е налице неизпълнение по клиничната пътека и сумите подлежат на възстановяване. Експертите говорят за непълнота на медицинската документация, неводени ежедневни декурсизи, липса на детайлизация в ехографски снимки и друг медицински материал. Съдът правилно е приел за основателни фактическите основания в писмената покана, изложени в насока за неизвършени контролни образни /ехографски/ и лабораторни изследвания, които да доказват преодоляване на обструкцията и осигурен уринарен дренаж, липса на данни за субективните оплаквания и за урологичния статус на пациента, следователно при всички ИЗ не е спазен алгоритъма на КП и не са налице критериите за дехоспитализация. С оглед изложеното, решението на съда се явява правилно в тази част, тъй като са налице основания за възстановяване на получената от "МБАЛ – Хасково" АД сума по посочените точки от ПП. По т. 39. 2 – 39. 16 от ПП за случаите по КП № 118 "Хирургично лечение при заболявания на външно ухо и тъпанчева мембрана" в частта т. II, т. 2, се твърди, че липсвали данни за осъществена аудиологична оценка. Експертът е категоричен, че това изследване е задължително и то следва да се прави в рамките на 24 часа, като фактът на извършено при един от пациентите изследване нар. тимпанометрия, не може да се приема за извършване и на аудилогичната оценка, защото те са напълно различни изследвания, които не се съвместяват. Що се касае до установеното при друг пациент наличие на данни в епикризата на извършена аудологична оценка ВЛ сочи, че такава се съдържа, но в ИЗ липсва самият документ, няма данни за датата на извършване на изследването, поради което няма и данни дали е спазено изискването на ДЛА тази оценка да се прави до 24 час от постъпването на пациента. Относно останалите ИЗ по тези точки от ПП, съдът обосновано се е позовал на заключението на специалиста, че в обследваните ИЗ никъде няма данни за състоянието на оперативната рана, както и няма данни за наличие или липса на субективни оплаквания. Ето защо в тази част решението на Хасковския административен съд е правилно и по т. т. 39. 2 – 39. 16 от ПП и законосъобразно е поискано възстановяване на получената сума по изброените точки от ПП. По т. 40. 1 – 40. 8 от ПП е прието, че не са спазени критериите за дехоспитализация по КП № 263 "Хирургично лечение на възпалителни процеси в областта на лицето и шията". Съдът изцяло се е позовал на заключението на вещото лице, че при всички случаи по посочените точки е налице неспазване на ДЛА в частта дехоспитализация, поради липса на описание на: осигурен дренаж на ескудата и липса на опасност от преминаването му в по-далечни ложи; възможности за поддържане на дренажа и провеждане на медикаментозно лечение при амбулаторно лечение. Липсва описание на състоянието на раната. Експертът подчертава, че това е част и от Наредбата, с която е приет Медицински стандарт по УНГ и в описаните случаи е налице нарушение на изискванията за дехоспитализация. Фактическите и правните изводи на първоинстанционния съд по този въпрос са правилни и се споделят от настоящия състав. По т. 46. 1 – 46. 2 от ПП по КП № 56 "Ритъмни и проводни нарушения", нарушението е в насока, че няма доказателства за обективиране на извършената дейност – в ИЗ на пациентите не са открити приложени задължителните таблици за оценка на риска от кървене и емболичен риск, поради което е налице нарушение на чл. 188, т. 6 НРДМД – 2014 и сумите подлежат на възстановяване. За да приеме, че е налице посоченото нарушение, първоинстанционният съд правилно не е кредитирал заключението на вещото лице. По т. 49. 1 от ПП по КП № 26 " Заболявания на горния гастроинтестинален тракт" съдът е достигнал до верен извод, че твърдяното в писмената покана нарушение на чл. 188, т. 6б от НРД е доказано в хода на делото. Не се опровергават данните, че въпреки спешният прием на пациентката, й е извършена ФГС извън 24 часа след нейния прием в ЛЗ, каквото е изискване на ДЛА в това отношение /приета е на 06.12.2014, а манипулацията е от 09.12.2014 г. /. Оттук и изводът, че получените суми се явяват неоснователно получени и подлежат на възстановяване на осн. чл. 227 от НРД 2014 г. Решението е правилно и по отношение т. 51 от ПП поради нарушен чл. 14 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 94/24.04.2014 г. за посочения случай. Касае се за пациент, който е приет по КП № 116. 2, като по време на болничния престой на ЗОЛ настъпват индикации за оперативна интервенция. Пациентът е хоспитализиран по оперативна пътека № 201 на 14.11.2014 г. Видно от данните в ПП, още към датата на приема на пациента, същият е с поставена диагноза "менингиом в дясно", като се сочат и неоспорени данни, че още на дата 15.09.2014 г. на ЗОЛ е извършено МРТ изследване, което констатира "малък менингиом в дясно". Т. е. още преди хоспитализацията е било ясно, че се налага оперативна интервенция и не е било нужно ЗОЛ да се хоспитализира по избраната КП № 26 за уточняване на нещо, което е визуализирано чрез МРТ изследване. По така изложените съображения, съдът приема, че не са налице твърдените касационни основания, а при извършената служебна проверка съгласно чл. 218, ал. 2 АПК не се установиха основания за нищожност или недопустимост на съдебния акт. Обжалваното решение е валидно, допустимо и правилно и следва да бъде оставено в сила. Воден от горното, Върховният административен съд, шесто отделение