Решение № 12046 от 8.11.2024 г. на ВАС по адм. д. № 2977/2024 г.

Образувано е по касационна жалба на Директор на РЗОК Бургас срещу Решение 414 от 15.01.2024 г., постановено по адм. дело 2033/2023 г. по описа на Административен съд Бургас. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния и процесуалния закони, и необоснованост. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго, с което да се отхвърли жалбата на УБМАЛ Бургас АД със седалище в гр. Бургас срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25-11275/16.10.2023г. на същия Директор. Претендира разноски. Ответникът УБМАЛ Бургас АД оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето и. Представителят на Върховната прокуратура дава заключение за правилност на обжалваното решение. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК. Разгледана по същество за неоснователна. За да отмени издадената от касационния жалбоподател писмена покана, първостепенният съд е приел, че органът неправилно е приложил материалния закон нормата на чл.357 ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. Настоящият касационен състав намира този извод за законосъобразен. Фактическата обстановка е правилно установена, а и няма спор за нея между страните. Не е спорно, че между УМБАЛ Бургас АД и НЗОК е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК 020607/18.02.2020 г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ по описаните в договора клинични пътеки по Приложение 17 "Клинични пътеки" на НРДМД за 2020-2022 г. Със Заповед РД-25-1127/14.08.2023 г. на Директора на РЗОК - Бургас, на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от НРД МД 2020 - 2022 г., е наредено извършването на тематична проверка на УМБАЛ Бургас АД с пет конкретно посочени задачи. За резултатите от извършената проверка е бил съставен Протокол 1069/11.09.2023 г., съдържащ фактическите констатации на контрольорите, като в т. 5 от същия във връзка с контрола по справки от РЗОК-Бургас, относно наличие на дублирани хоспитализации, е установено: по т. 5.3 от протокола ЗОЛ З. Й. е хоспитализирана по КП [номер] в УМБАЛ Бургас АД за периода от 06.07.2023 г. до 08.07.2023 г. и в УМБАЛ Дева Мария" ЕООД от 05.06.2023 г. до 07.06.2023 по същата КП, като в протоколът е посочено, че констатациите по тази хоспитализация са отразени в друг Протокол 1072/2023г.(без посочена дата). За описаните констатации е бил съставен и Протокол за неоснователно получени суми 1070 от 11.09.2023 г., съобразно който неоснователно платената сума е общо 664,66 лева. Против този Протокол е подадено възражение от лечебното заведение с вх. 11382 от 18.09.2023 г. На основание Протокола за неоснователно получени суми е била издадена и процесната Писмена покана на Директор на РЗОК-Бургас, с която е разпоредено възстановяване на неоснователно получена сума в общ размер от 664,66 лева. Преди всичко следва да се посочи, че в новелата на чл. 357 ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2020-2022г., на която органът се е позовал, за да нареди възстановяването на получените суми, е уредено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесните, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тези проверки трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването и, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм (ДЛА) на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека. В обжалваната покана липсват каквито и да е мотиви защо административният орган е избрал да бъдат възстановени именно сумите по втората хоспитализация. Тълкуването на релевантните за спора нормативни разпоредби на ЗЗО, ЗЗ и НРДМД за 2020 - 2022 г. навежда на извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. По делото се представя цитирания Протокол 1072 от 29.09.2023г., входиран в РЗОК Бургас на дата 11.10.2023г. Следва да се отбележи, че датирането на последния протокол, т.е. че същият е съставен(обективиран) след извършена проверка в периода 31.08.2023г. 29.09.2023г. в УМБАЛ Дева Мария" ЕООД, не съответства на цитирането му в съставения на УМБАЛ Бургас АД предходен по номер и по дата Протокол 1070 от 11.09.2023 г. Или пита се как е посочен номер на протокол(без дата), след като същият е бил съставен(подписан) като свидетелстващ официален документ осемнадесет дена по-късно, т.е. едва на 29.09.2023г. Или следва да се обобщи, че още преди приключване на проверката при другото лечебно заведение, извършило първата хоспитализация по същата клинична пътека, проверяващите контрольори от РЗОК Бургас вече са формирали своите изводи за това кое от двете лечебни заведения е получило сумата без основание и за което са съставили Протокола за неоснователно получени суми от 11.09.2023г.. На следващо място е видно от съдържанието на Протокол 1072 от 29.09.2023г., че в него е посочено единствено, че проверяващите не констатирали нарушение на НРД за МД 2020 2022г. и алгоритъма на КП [номер] при лечение на ЗОЛ Й. по ИЗ 5164 в периода 26.06.2023г. 07.07.2023г.(л.94 от делото на Адм. Бургас), но в атакуваната писмена покана и протоколите към нея е визирано, че лечението на лицето в УМБАЛ Дева Мария"ЕООД е било в периода 05.06.2023г. 07.06.2023г.. Последното подкрепя изводите на този състав на касационната инстанция, че освен проблем с датирането, този протокол съдържа и неверни фактически установявания(ако се е касаело за грешки, то те не са били отстранени по надлежния ред и в срокове преди издаване на неблагоприятния за ответника по касация административен акт). Отделно от това липсват каквито и да е установявания по повод втората хоспитализация. В тази връзка обосновано първостепенният съд е приел, че няма нормативно основание да се приеме презумптивно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му в две различни лечебни заведения, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. В тази връзка с касационната жалба се обосновава тезата, че е избрано връщането да се търси от второто лечебно заведение, защото в случаите нямаме констатирани нарушения от първото лечебно заведение по чл.76а ЗЗО, а освен това така се защитавал публичния бюджет и се пречело на безразборното приемане на пациенти от лечебните заведения по едни и същи клинични пътеки в относително кратки времеви периоди. Тази теза заслужава внимание, но само ако касационният жалбоподател бе извършил в пълна степен дължимата проверка и в двете лечебни заведения по повод наличие на индикациите за хоспитализация, предпоставките за дехоспитализиция и спазване на ДЛА при лекуването на Й., което обективно не е било направено. Или следва да се обобщи, че извършването само на формална проверка на двете лечебни заведения за всеки отделен случай и неизлагането на мотиви защо е избрала да бъдат възстановени сумите получени от Касата за втората по време хоспитализация, обосновават извод да допуснато от административният орган нарушение на чл. 35 от АПК, тъй като той не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая за това дали са били допуснати несъобразявания от страна на изпълнителя на относимите разпоредби на Закона за здравното осигуряване, Закона за здравето и НРД за МД 2020 2022 г. при лечението на ЗОЛ Й., включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациентите, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо е приел в случая, че е налице неоснователно получена сума от второто хоспитализирало пациента лечебно заведение, която следва то да върне. Изложените по-горе причини правилно са насочили и първоинстанционния съд към извод за отмяна на издадената срещу лечебното заведение писмена покана, приета за незаконосъобразна. С оглед изложеното не са налице сочените в касационната жалба отменителни основания на чл. 209, т. 3 АПК. Обжалваното решение е правилно, поради което следва да се остави в сила. По изложените съображения и на основание чл.221 ал.2 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,