Решение № 4500 от 27.4.2023 г. на ВАС, VI о.

Образувано е по касационна жалба на Директор на РЗОК Бургас срещу Решение 1356 от 21.11.2022 г., постановено по адм. дело 1278/2022 г. по описа на Административен съд Бургас. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния и процесуалния закони, и необоснованост. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго, с което да се отхвърли жалбата на УБМАЛ Дева Мария ЕООД със седалище в гр. Бургас срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 02/РД-25-4645/07.07.2022г. на същия Директор. Претендира разноски. Ответникът УБМАЛ Дева Мария ЕООД оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето и. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за правилност на обжалваното решение. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК. Разгледана по същество за неоснователна. За да отмени издадената от касационния жалбоподател писмена покана, първостепенният съд е приел, че органът неправилно е приложил материалния закон нормата на чл.357 ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. Настоящият касационен състав намира този извод за законосъобразен. Фактическата обстановка е правилно установена, а и няма спор за нея между страните. Не е спорно, че между "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД и НЗОК е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК 020903/20.02.2020 г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ по описаните в договора клинични пътеки по Приложение 17 "Клинични пътеки" на НРДМД за 2020-2022 г. Със Заповед РД-25-464/07.04.2022 г. на Директора на РЗОК - Бургас, на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от НРД МД 2020 - 2022 г., е наредено извършването на тематична проверка на "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД с пет конкретно посочени задачи. За резултатите от извършената проверка е бил съставен протокол 530/02.06.2022 г., съдържащ фактическите констатации на контрольорите, като в т. 7 от същия във връзка с контрола по справки от РЗОК-Бургас, относно наличие на дублирани хоспитализации, е установено: по т. 7. 2 от протокола - ЗОЛ Ц. Гочева, е хоспитализирана по КП [заличен текст] в "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД за периода от 30.01.2022 г. до 01.02.2022 г. и в "МБАЛ-Бургасмед"ЕООД от 02.02.2022 г. до 05.02.2022 по същата КП, като в протоколът е посочено, че констатациите по тази хоспитализация са отразени в протокол 534 от 31.05.2022 г.; по т. 7. 3 - ЗОЛ П. Димитрова е хоспитализирана по КП заличен текст ]в "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД от 15.02.2022 г. до 20.02.2022 г. и в "МБАЛ Сърце и мозък"ЕАД от 22.02.2022 г. до 25.02.2022 г. по същата КП. За описаните констатации е съставен протокол за неоснователно получени суми 536 от 31.05.2022 г. Видно от тези протоколи, че неоснователно платените суми са общо 2 247 лева(847 лева по т.7.2 и 1 400 лева по т.7.3). Против този протокол е подадено възражение от лечебното заведение с вх. 566 от 02.06.2022 г. На основание протокола за неоснователно получени суми е издадена процесната Писмена покана на директора на РЗОК-Бургас, с която е разпоредено възстановяване на неоснователно получена сума в общ размер от 2 247 лева. Преди всичко следва да се посочи, че в новелата на чл. 357 ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2020-2022г., на която органът се е позовал, за да нареди възстановяването на получените суми, е уредено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесните, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тези проверки трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването и, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека. В обжалваната покана липсват каквито и да е мотиви защо административният орган е избрал да бъдат възстановени именно сумите по първата хоспитализация. Тълкуването на релевантните за спора нормативни разпоредби на ЗЗО, ЗЗ и НРДМД за 2020 - 2022 г. навежда на извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. По делото няма данни и доказателства проверка с такъв характер и анализ да са били извършвани от органите на РЗОК Бургас. На първо място е видно от Протокол 534 от 31.05.2022г.(л.109-л.110), касаещ т.7.2 и ЗОЛ Ц. Гочева, че всъщност при проверката "МБАЛ-Бургасмед"ЕООД са установени нарушения чл.55 ал.2,т.5 от ЗЗО и чл.380,чл.384 т.1, чл.385 ал.1 от същия НРД. Т.е. пита се след като при повторната хоспитализация на това лице са установени нарушения, как РЗОК ще спази изискването на чл.357 ал.1 от приложимия НРД да заплати поне за едната хоспитализация. Или при избрания подход очевидно РЗОК няма да плати на нито едно от двете болнични лечебни заведения. По отношение на втория случай е видно от Протокол 534 от 31.05.2022г. .(л.101-л.108), касаещ т.7.3 и ЗОЛ П. Димитрова, че в посочения период това лице е било прието на лечение по КП [заличен текст] и нищо друго. В тази връзка обосновано първостепенният съд е приел, че няма нормативно основание да се приеме презумптивно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му в две различни лечебни заведения, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация. Доколкото в конкретния случай липсват каквито и да било мотиви на административния орган, че е налице нарушение при "УМБАЛ Дева Мария" ЕООД, то няма основание да се приеме, че това лечебно заведение дължи връщане на получените средства. Както правилно е посочил първостепенният съд липсват и твърдения от страна на органа за наличие на нарушения или каквито и да е други мотиви. В тази връзка с касационната жалба се обосновава тезата, че е избрано връщането да се търси от първото лечебно заведение, защото в случаите нямаме констатирани нарушения от това лечебно заведение по чл.76а ЗЗО, но всъщност не била предоставена онази качествена услуга, която да предотврати повторната хоспитализация на ЗОЛ. Т.е. счетено, че поради недобре свършена работа при УМБАЛ Дева Мария" ЕООД се е наложило Гочева и Димитрова да се долекуват във вторите болнични лечебни заведения. Тази теза заслужава внимание, но първият проблем с нея е, че тя е изложена ненавременно и при това не от съответния можеш да я постави субект. Или с касационната жалба всъщност е направен опит за домотивиране на издадената писмена покана. В тази връзка следва да се посочи, че ясни са задължителните разяснения, дадени още с Тълку­вателно решение 16 от 31.III.1975г., ОСГК на ВС на НРБ, а именно че не съществува пречка мотивите да бъдат изложени и до­пълнително, след издаването на административния акт, стига да се постигат це­лите, които законодателят е преследвал с изискването за мотивиране на ин­дивидуалните административни актове и отказите за издаване на такива. Общото събрание е дало примери в самото тълкувателно решение, касае­щи момента, до който могат да се излагат мотивите към акта, а също така и органите, които могат да направят това. В тази насока е посочено, че един та­къв момент е ...препроводителното писмо, с което жалбата на страната и ад­ми­нист­ративното производство се изпращат на по-горния административен ор­ган за разглеждане по реда на чл.30 и сл. ЗАП /отм./. Т.е. на база тези задължителни разяснения и като се изходи, че към 1975г./момента на приемане на ТР/ е в сила ЗАП от 1970г., по който админист­ра­тивното обжалване е задължително/така чл.47 ал.2 от същия/, то приложено съответно към действащия АПК, това би означавало, че такива мотиви най-къс­но биха могли да се изложат заедно с изпращане на административната пре­писка с жалбата до съда съгласно чл.152 ал.2 АПК. Според същото ТР в случая е налице и още една предпоставка, а именно, че За да се счита обаче, че е отстранено допуснатото нарушение (каквото представлява неиз­лагането на мотиви към основния акт) и че актът е саниран, следва допъл­ни­телно изложените мотиви да изхождат от същия административен ор­ган, който го е издал . В случая мотивите се излагат за първи път едва с касационната жалба(т.е. моментът до който е могло това да се направи е отдавна изпуснат), но самата касационна жалба е подписана от ст. юрисконсулт Пейкова. Ако за самото сезиране на касационният съд това е достатъчно, то за саниране на административния акт досежно този негов надостатък, това очевидно не е. Това е така, тъй като не следва да се забравя, че пълномощникът е само предс­та­вител на страната, т.е. неговите права касаят процесуалното правоотноше­ние, породено от възникналия правен спор между страните. Същият обаче няма права в материалното правоотношение/каквито биха могли да възникнат напр. в хипотеза на делегация/ако такава е допустима/ или при заместване на титуляра/, поради което същият не може да се яви и компетентен орган , вкл. и с оглед допълнителното мотивиране на оспореното административно решение. При това положение на нещата допуснато от ответника нарушение на фор­мата на акта се преценя като съществено, тъй като не е съобразено с АПК и съдебната практика, датираща още от 1975г., но валидна за случая. Освен това значими са и другите поставени проблеми и по-специално как органът е констатирал, че са били осъществени права и задължения по ЗЗО на РЗОК Бургас в сочените в касационната жалба хипотези с двете ЗОЛ, тъй като от цитираните протоколи не може да се установи дали всъщност Гочева и Димитрова дори са били хоспитализирани повторно при наличие на индикации за това. Приемането на положението, че ответникът по касационната жалба не е осъществил едно качествено лечение, а другите лечебни заведения са, в случая почива на житейски презумпции, а не на категорично установени факти (т.е. щом се търси повторна медицинска помощ, то е защото най-вероятно първата е била неефективна). В касационната жалба се сочи също така, че в тези случаи е следвало УМБАЛ Дева Мария" ЕООД да приеме повторно лицата за лечение, но ясно, че това маже да стане само ако ЗОЛ са уведомили лечебното заведение и са поискали това, каквито данни в казуса липсват. На последно място липсват и каквито и да е доказателства, че РЗОК Бургас е заплатила(респ. не си е възстановила) сумите от "МБАЛ-Бургасмед" ЕООД и "МБАЛ Сърце и мозък"ЕАД, за да се установи и една от предпоставките на чл.357 ал.1 от приложимия НРД, а именно че НЗОК е заплатила само един от случаите. Или следва да се обобщи, че извършването само на формална проверка на трите лечебни заведения за всеки отделен случай и неизлагането на мотиви защо е избрала да бъдат възстановени сумите получени от Касата за първата хоспитализация, обосновават извод да допуснато от административният орган нарушение на чл. 35 от АПК, тъй като не е изяснил фактите и обстоятелствата от значение за случая за това дали са били допуснати несъобразявания от страна на изпълнителя на относимите разпоредби на Закона за здравното осигуряване, Закона за здравето и НРДМД 2020 - 2022 г. при лечението в трите болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациентите, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо е приел в случая, че е налице неоснователно получена сума от първото хоспитализирало пациентите лечебно заведение, която следва да върне, а не от второто такова. С оглед изложеното не са налице сочените в касационната жалба отменителни основания на чл. 209, т. 3 АПК. Обжалваното решение е правилно, поради което следва да се остави в сила. По разноските. С оглед изхода, разноски са дължат на УБМАЛ Дева Мария ЕООД, но липсват по делото доказателства за направени такива пред касационната инстанция, поради което искането не следва да се уважава. По изложените съображения и на основание чл.221 ал.2 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,