Решение № 4327 от 3.04.2018 г. на ВАС по адм. д. № 2496/2017 г.

Решение № 4327 от 3.04.2018 г. на ВАС по адм. д. № 2496/2017 г., VI о., докладчик съдията Любомир Гайдов Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76а Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба на МБАЛ "Д-р С. Х." ЕООД, гр. С. против решение № 133/12.01.2017 г., постановено по адм. д. № 216/2015 г. по описа на Административен съд Г., с което е отхвърлено оспорването му срещу писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-410/19.10.2015 г., издадена от директора на РЗОК Г. С писмената покана МБАЛ е поканено доброволно да възстанови неоснователно получена сума в размер на 3591 лева, дължима на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО във връзка с Протокол за неоснователно получени суми № 24/28.04.2015 г. и Констативен протокол от 28.02.2015 г., връчени на управителя на същата дата. В Протокола за неоснователно получени суми са формирани две таблици, като във втората от тях са посочени сумите, недължимо платени за случаи - несвързани с нарушения от страна на лечебното заведение, а именно: 5 случая по КП № 7 - ИЗ № № 1782, 1792, 1793, 1800 и 1816 - по 461 лева; 1 случай по КП № 74 - ИЗ № 1719 - 130 лева, 2 случая по КП № 134 - ИЗ № 1877 и 1880 - по 150 лева и 1 случай по КП № 149 - ИЗ № 1641 - 277 лева. Оспорва се съдебното решение като неправилно и незаконосъобразно. Съдът не е извършил преценката по чл. 168 във връзка с чл. 146 от АПК, като не е взел предвид, че при издаване на акта са допуснати съществени нарушения на административно производствените правила. Актът е издаден от компетентен орган, но не в законоустановената форма, тъй като не е мотивиран - не са посочени фактическите основания за издаването му. Липсват мотиви както в акта, така и в преписката по издаването му. В приетата по делото комплексна икономико-медицинска съдебна експертиза /л. 108/, вещото лице е дало заключение само за ИЗ № 1877 и 1880 по КП № 134. Посочило е, че в тези случаи не е била наложителна спешна хоспитализация и за тях приемът е бил описан като планов и по същия начин е отразен в регистрите на РЗОК - Г.. Останалата част от експертизата е била заличена поради обективна невъзможност за изпълнението й. С оглед на това касаторът счита, че остава недоказано дали приетите пациенти в посочените в обжалваната покана ИЗ са били за "планов" прием или за "спешен". Мотивите в поканата са бланкетни - копирани са от констативния протокол по отношение на всички случаи, за които е прието, че са изплатени неправомерно получените от МБАЛ суми. Липсата на мотиви в акта не може да бъде допълвана от и пред съда, тъй като изобщо няма предмет на доказване, поради което обжалваната покана е незаконосъобразна. Моли за отмяна на съдебното решение, като вместо това се отмени писмената покана на РЗОК. Алтернативно моли да се върне делото за ново разглеждане, с указания да бъде допусната и изготвена съдебно-медицинска експертиза, със задачата първоначално допусната по делото и впоследствие заличена от Административен съд Г.. Ответникът по касационната жалба - директорът на РЗОК Г., редовно уведомен, не се явява и не се представлява в съдебно заседание. Не изразява становище по касационната жалба. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното. Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. Разгледана по същество е неоснователна. Процесната писмена покана е издадена по повод извършена проверка на основание Заповед № РД-09-255/20.04.2015 г. на директора на РЗОК от 21.04.2015 г. до 28.04.2015 г. в МБАЛ "С. Х." ЕООД по изпълнението на договор № 07-0247/20.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по КП, със задача контрол на сключения договор за изпълнение на КП за 2015 г. в съответствие с общите и специални условия на НРД МД 2015 г., Приложение № 16 към него и цялата дейност по КП от м. Март 2015 г., в рамките на утвърдената по Методиката стойност, в рамките на 5% от II-ро тримесечие за 2015 г., в надвишение на определената стойност и на два броя МИ над утвърдената стойност /КП са в рамките на стойностите/. Периодът на проверената дейност на МБАЛ "Д-р Х. С." от 1.03.2015 г. - 31.03.2015 г. При проверката е съставен Констативен протокол и Протокол за неоснователно получени суми № 24/28.04.2015 г. Видно от Констативния протокол е извършена: I. Проверка на дейността на МБАЛ за месец март 2015 г. в рамките на утвърдената месечна стойност. Проверени са 254 броя ИЗ по 25 КП. Тази точка не касае процесната писмена покана. II. Проверка на дейността на МБАЛ за м. март в рамките на 5% от II-ро тримесечие на 2015 г. С. П. за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4. от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г., е подадена молба вх. № 29-02-160/09.04.2015 г. до РЗОК Г. от Управителя на МБАЛ "Д-р С. Х." ЕООД, за разрешение и ползване на 5% от стойността за второ тримесечие на 2015 г. за покриване на преразход по КП в размер на 44 190 лева, касаещ прием на ЗОЛ за спешна диагностика и лечение съгласно чл. 21, ал. 4, т. 1 от Постановление на Министерски съвет /ПМС/ № 57/16.03.2015 г. и Допълнително споразумение № 4 от 14.04.2015 г. към Договор № 070247/20.02.2015 г. По тази точка от констативния протокол от РЗОК са проверени 95 броя ИЗ по 29 КП. Констатирани са 10 случая, хоспитализирани като планов прием в нарушение на Правилата и ПМС, цитирани по-горе, както и други нарушения, както следва: 1. По КП № 7 - "Болести на черепно-мозъчните нерви /ЧМН/, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми. - ИЗ № № 1782, 1792, 1793, 1800 и 1816 - Всички ИЗ по тази точка са планови, а не спешни хоспитализации. 2. По КП № 31 - "Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт - ИЗ № 1577 - ИЗ № 1577 се сваля от плащане. Неоснователно получените суми са отразени в Протокол за неоснователно получени суми. Тази точка не касае процесната писмена покана; 3. По КП № 74 - "Консерватитно лечение на продължителна бъбречна колика" - ИЗ № 1719 - планова хоспитализация; 4. По КП № 134 - " Хирургични интервенции върху окото и придатъците му със средна сложност - ИЗ № 1877, 1880 - И двете ИЗ по точка 3 и 4 са планови, а не спешни хоспитализации; 5. По КП № 149 - "Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи. - ИЗ № 1641 - ИЗ по тази точка е планова, а не спешна хоспитализация; 6. По КП № 183 - "Консервативно лечение при остри коремни заболявания" - ИЗ № 1736. Здравноосигуреното лице е дехоспитализирано с некоректна окончателна диагноза. ИЗ № 1736 свалена от плащане - тази точка е неотносима към процесната писмена покана. По т. II от констативния протокол са установени общо 10 случая по КП № 7 -5 случая, по КП № 74 - 1 случай, по КП № 134 - 2 случая и по КП № 149 - 1 случая. Тези случаи са включени в процесната писмена покана. - и касаят ИЗ хоспитализирани като планов прием, а не като спешен и отчетени в нарушение на Правилата и ПМС. III. Проверка на дейността на МБАЛ за м. март 2015 г., отчетена над утвърдената месечна стойност на Лечебното заведение. Проверени са 72 броя ИЗ по 23 КП, отчетени над определената за ЛЗ прогнозна стойност. Тази точка не касае процесната писмена покана. Констатираните нарушения по т. I, II и III са подробно описани в Констативния протокол. РЗОК Г. е установил, че за описаните в т. II от Констативния протокол 10 случая ИЗ, са отчетени като планов прием, а са включени в допустимите договорени с допълнително споразумение между МБАЛ "Д-р Х. С." средства, предвидени за спешен прием. От доказателствата по делото е видно, че: Въпросите относно определянето и корекцията на стойността за болничната медицинска дейност са уредени в чл. 40-42 от индивидуалния договор /л. 24-27/, като текстовете са изменяни с Допълнително споразумение № 3 от 7.04.2015 г. /л. 70-73/, а към индивидуалния договор са подписани Допълнително споразумение от 24.03.2015 г. /л. 74-75/ и Допълнително споразумение № 4 от 14.04.2015 г. /л. 76-77/, и двете за изменение на Приложение № 2 към договора. Последното споразумение /№ 4 от 14.04.2015 г./ е сключено по повод искане на МБАЛ "Д-р С. Х." ЕООД с вх. № 350 от 9.04.2015 г. за използване на 5% от стойността за второто тримесечие за покриване на преразход по КП в размер на 44 190 лева, за сметка на дейността за м. април и м. май 2015 г., поради твърдян прием на пациенти за спешна /а не за планова/ диагностика и лечение. Въпросните 10 ИЗ, незаконосъобразно са отчетени като планови хоспитализации, а са били покрити със сумите отпуснати по допълнителното споразумение със НЗОК за покриване на спешна диагностика и лечение. Като е отчел това първоинстанционният съд е приел писмената покана на РЗОК Г. за законосъобразно издадена. Настоящият касационен състав на Върховен административен съд1 шесто отделение намира също, че решението на Административен съд Г. е правилно, постановено при правилно тълкуване и прилагане на съдопроизводствените правила и материалния закон към установената фактическа обстановка по делото. МБАЛ "Д-р С. Х." ЕООД е оспорило писмената покана пред Административен съд Г. От съда е била назначена комплексна съдебна експертиза вещо лице икономист и вещо лице /вещи лица медицински специалист/и по разл. Специалности - икономическа експертиза и медицинска експертиза, със задачи посочени на л. 84 по адм. д. № 216/2015 г. На л. 108 по делото е представено заключението на вещо лице Офталмолог - със заключение по ИЗ № 1880 и 1877 - и в двата случая не е била наложителна спешна хоспитализация, и двете пациентки са изписани по една и съща КП, и за двете пациентки състоянието е било за планов прием. Останалите вещи лица специалисти, са помолили да бъдат освободени от извършване на експертизата и съдът поради невъзможност да бъде извършена е заличил експертизата в останалата й част. Неотносимо към предмета на спора е възражението на касатора, че само за две от ИЗ вещото лице се е произнесло, а за останалите ИЗ - не. Заличаването на част от задачата е извършено поради невъзможност за изпълнение на експертизата. Касационният състав счита, че в тази й част експертизата не е от съществено значение за разрешаване на правния спор, който е предмет на делото. По делото не се спори, че хоспитализациите са били отчетени като планови, но са заплатени от отпуснатите средства за покриване на разходи на лечебното заведение за спешни хоспитализации. Отговорът на задачата на СИЕ не би променил това заключение, което е очевидно и въз основа на документацията по делото. Както е посочил ответникът по касация - РЗОК Г. в с. з. от 29.02.2016 г. - Между страните не се спори дали хоспитализациите са планови или спешни тъй като лечебното заведение ги е отразило като планови, но са отчетени да бъдат заплатени от договорените допълнително със касата 5 % за спешни случаи. Поради това, съдебно-медицинска експертиза, която да установи дали са спешни или планови хоспитализациите не е относима към предмета на правния спор. С протоколно определение от 18.10.2016 г. е заличена СМЕ в частта, за която не е могло да бъдат осигурени вещи лица. Според заключението на Съдебно-икономическата експертиза /на л. 197 по Адм. д. № 216/2015 г.: По задача 1 - За плащане на извършената медицинска дейност по процесните КП, МБАЛ е изпратил на РЗОК Г. дебитно известие и спецификация към дебитното известие. По задача 2, вещото лице е отговорило, че по клиничните пътеки, предмет на съдебния спор, регистрираните данни в системата HOSP_CPW на НЗОК показват, че приемите на пациентите са били планови. Според отговора по задача 3, фактурата, която е представена в РЗОК - гр. Г. за извършените медицински дейности до утвърдените месечни стойности е издадена на 14.04.2015 г. На същата дата е издадено и данъчно дебитно известие. По задача 4 е посочено, че дейността за м. март 2015 г., отчетена от МБАЛ по реда на Постановление на Министерски съвет № 94/2014 г. в системата HOSP_CPW на НЗОК и маркирана като "надвишаваща стойността" е демаркирана от РЗОК Г. до размера на въведените в програмата месечни стойности за м. 03 2015 г., представляващи данни от Приложение № 2 към Договор № 070247/20.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по КП. Маркирането с флаг "надмесечна стойност" е извършено по реда на последно извършена по време медицинска дейност по клинични пътеки от РЗОК Г. РЗОК Г. е генерирала и качила в системата месечно известие по чл. 17, ал. 10 от Постановление № 57/2015 г., съдържащо отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински дейности, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/КПр/Пр и съответните основания за отхвърляне. Съдът е разпитал като свидетели 2-ма лекари от МБАЛ "Д-р С. Х.", които са заявили, че когато са хоспитализирали пациентите, не са знаели за допълнителното споразумение за отпускане на допълнителни средства - 5% за спешни хоспитализации, нито за съществуващото ограничение, според тях това е зависело от хоспитализиращия лекар. Съдът не е кредитирал показанията на тези свидетели, тъй като работят за лечебното заведение, и си противоречат с писмените доказателства по делото, установяващи планов, а не спешен прим. Съдът е приел, че независимо, че определянето на средства за болнична дейност е направено за годината в Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. /ЗБНЗОК за 2015 г./ и едва след това по тримесечия и месеци от НЗОК, респ. РЗОК за конкретния изпълнител на болнична помощ, то към датата на издаване на оспорената писмена покана е доказано наличието на превишение на утвърдените стойности за дейността, съответно нанесената щета на бюджета на НЗОК. Това е така, тъй като на основание чл. 21, ал. 4 от Постановление на Министерски съвет № 57/16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, "При достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса на капацитет на изпълнителя на болнична медицинска помощ /БМП/ за хоспитализации, с изключение на случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. За случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в приложение № 2 от индивидуалния договор за сметка на: 1. стойностите в приложение № 2 от индивидуалния договор за следващите месеци от тримесечието, в размер до 5 на сто от стойността за съответното тримесечие, или 2. до 5 на сто от утвърдените съгласно правилата по чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015 г.". Както правилно е установил Административен съд Г., самата Наредба е в сила от 2006 г. и предвижда формиране на листа на чакащите при липсата на капацитет за планова хоспитализация /чл. 22 от Наредбата/, като това изискване съществува още от издаване на наредбата през 2006 г. Предвид гореизложеното се налага изводът, че наведените в касационната жалба съображения за неправилност на първоинстанционното съдебно решение са неоснователни. Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение приема, че като е отхвърлил жалбата на МБАЛ "Д-р С. Х." ЕООД срещу писмена покана по чл. 76а от ЗЗО на директора на РЗОК Г., за възстановяване на суми, получени без правно основание, Административен съд Г. е постановил правилен и обоснован съдебен акт, който следва да се остави в сила. Воден от горното Върховният административен съд, състав на шесто отделение,