Решение № 10864 от 9.11.2023 г. на ВАС по адм. д. № 3400/2023 г.

Производството е по реда чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 74, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария" ЕООД ("УМБАЛ Дева Мария" ЕООД), [ЕИК], с адрес на упражняване на дейността гр. Бургас, кв. Ветрен, ул. Александър Стамболийски 32, представлявано от управителя д-р Х. Якимов, подадена чрез адв. Е. Кокаларова, срещу Решение 202/27.02.2023 г., постановено по адм. дело 2199/2022 г. по описа на Административен съд Бургас, с което е отхвърлена жалбата им срещу Заповед за налагане на санкции РД-25-1741/06.12.2022 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса Бургас. Наведените в жалбата възражения за неправилно приложение на материалния закон, допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост в първоинстанционното производство са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на процесното решение, като се присъдят и сторените съдебни разноски. Ответникът - директорът на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас, чрез гл. юрисконсулт П. Демирева, с писмен отговор оспорва жалбата и претендира разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Заповед за налагане на санкции РД-25-1741/06.12.2022 г. на директора на РЗОК - Бургас, с която на жалбоподателя, на основание чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 и чл. 55, ал. 2, т. 3 и т. 7 ЗЗО и за нарушение на чл. 30, т. 5 от Националния рамков договор за медицинските дейности (НРД за МД) за 2020-2022 година, изразяващо се в неправомерно изискани от лечебното заведение и заплатени от пациента суми за Лабораторни изследвания, Рентген на таз, Рентген на гривнена става-фас и профил, и Преглед от кардиолог, в нарушение на разпоредбите на НРД за МД 2020 - 2022 г. (т. 2 от Протокол 1131/17.10.2022 г.), е наложена санкция финансова неустойка в размер на 200 лева, на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020 2022г. След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд приема, че обжалваната заповед за налагане на санкции е издадена от компетентен орган, в установената от закона форма, като при издаването й не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и противоречие с материалноправни разпоредби. От фактическа страна е установено, че ЗЗОЛ К. Йовчева, с [ЕГН], е хоспитализирана съгласно История на заболяването 8724/22.09.2022г. от 22.09.2022г. до 23.09.2022 г. по КП [номер] [заличен текст], с посочен източник на финансиране пациент. Същото ЗЗОЛ е хоспитализирано и с История на заболяване 8758 от 23.09.2022 г. от 17.10 часа до 17.37 часа с източник на финансиране - НЗОК, отчетено като Апр 22 в УМБАЛ Дева Мария ЕООД. Пролежаването на пациентката е отчетено по процедура [номер] [заличен текст], а не като клинична пътека. За лечението пациентката е заплатила сумата от 168 лева с касов бон 0040796/23.09.2022г. в 19.49 ч. за медицинска услуги и консумативи: преглед от кардиолог - 60 лв., рентген на таз - 54 лв., рентген на гривнена става - фас и профил 54 лв. - общо сумата от 168 лв. Потребителска такса - 5.80 лв., лабораторни изследвания - 25 лв. - общо за сумата от 30.80 лв. Проверяващите са констатирали, че сумите за лабораторни изследвания, рентген на таз, рентген на гривнена става - фас и профил и преглед от кардиолог са неправомерно изискани от лечебното заведение и заплатени от пациента, и са приели това за нарушение на чл.55, ал.2, т.З и т.7 ЗЗО, чл.З0, т.5 от НРД за МД 2020 - 2022 г., за което изпълнителят подлежи на санкция съгласно чл. 414, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. в размер на 200 лева. Между НЗОК и УМБАЛ Дева Мария ЕООД е сключен договор 020903/20.03.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК. Със Заповед РД-25-1370/03.10.2022г., изм. със Заповед РД-25-1492/19.10.2022 г. на директора на РЗОК Бургас, е възложено осъществяване на контрол по реда па чл. 72, ал. 2 ЗЗО с ясно формулирана задача в нея по т. 2 от заповедта: проверка по жалба с вх. 94-64-01-65/23.09.2022 г. Резултатите от проверката са обективирани в Констативен протокол 1131/17.10.2022 г., връчен на УМБАЛ Дева Мария ЕООД на 17.01.2022 г. Постъпило е възражение от лечебното заведение против констатациите, описани в т. 2 от протокола. Във връзка с постъпилото възражение, директорът на РЗОК - Бургас с писмо до председателя на Български лекарски съюз Бургас, е поискал да се посочат представители от квотата на РК на БЛС - Бургас, които да участват в арбитражна комисия. Такива не са посочени и Арбитражна комисия, съгласно чл. 75, ал. 6 от 330 не е сформирана. Директорът на РЗОК Бургас е приел за неоснователни аргументите във възражението и въз основа на констатациите в Протокол 1131/17.10.2022г. е издал на основание чл.76, ал.4 от 330 и чл.423, ал.3 и чл.432, ал.5 от НРД МД 2020-2022 г., оспорената заповед, с която на лечебното заведение, за нарушение на чл.55, ал.2, т.3 и т.7 ЗЗО, чл.30, т.5 от НРД за МД 2020-2022г., е наложена санкция "финансова неустойка", в размер на 200 лева, на основание чл. 414, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. Съдът е приел, че като е изискал плащане за извършените медицински услуги и консумативи от пациента, жалбоподателят е нарушил изискването на чл. 30, т. 5 от НРД за МД за 2020-2022 г., което представлява нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД за МД за 2020-2022 г., и е основание за наложената санкция финансова неустойка в размер на 200 лева по чл. 414, ал. 3 от същия. Върховният административен съд шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на производството пред Административен съд Бургас, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването му. Първоинстанционният съд е събрал и ценил относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Решаващият съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. Фактическо основание за издаване на процесната заповед е нарушение на реда и условията за оказване на медицинска помощ (чл.55, ал.2, т.3 ЗЗО), изразяващи се в неправомерно изискано и извършено доплащане от пациентка, която е била хоспитализирана в лечебното заведение по КП [номер] [заличен текст]. Обстоятелството, че К. Йовчева е заплатила сумата от 168 лв. по касов бон 0040796/23.09.2022г. и лабораторни изследвания в размер на 25 лв., не се оспорва от касационния жалбоподател и се установява от представените с административната преписка доказателства. Единствените доводи в касационната жалба, поддържани и пред първата инстанция са, че лечението на ЗОЛ по КП 218 е заплатено от пациента, тъй като е с източник на самофинансиране и се касае за пациент, който не се е подложил на оперативна интервенция, а е отказал такава и самоволно е напуснал лечебното заведение. Така наведените доводи правилно са приети от решаващия състав за неоснователни. Разпоредбата на чл. 30, т. 5 от НРД за МД за 2020-2022 г. въвежда задължение за изпълнителите на медицинска помощ да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено. Анализът на посочената разпоредба налага извода, че изпълнителите на медицинска помощ имат право да искат плащане от пациентите само за вложените медицински изделия в хода на лечението по КП, за които изрично е посочено в ДЛА на съответната КП, че НЗОК не заплаща за тях и че те се заплащат от пациента. Клинична пътека 218 не регламентира заплащане или доплащане за медицинска услуги и консумативи от пациентите. Съгласно чл. 12, ал. 2 от Наредба 10 от 2009 г. за условията, реда, механизма и критериите за заплащане от Националната здравноосигурителна каса на лекарствени продукти, медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, договаряне на отстъпки и възстановяване на превишените средства при прилагане на механизъм, гарантиращ предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК, медицинските изделия, прилагани в условията на болничната медицинска помощ, се заплащат от НЗОК извън цените на съответните клинични пътеки, в изпълнение на договорите за оказване на болнична медицинска помощ, сключени между изпълнителите на медицинска помощ и директора на съответната районна здравноосигурителна каса (РЗОК), с изключение на МИ, които НЗОК заплаща на производители или търговци на едро с МИ или техни упълномощени представители, сключили договори с НЗОК за доставка на МИ по реда на наредбата по чл. 11, ал. 1. Разпоредбата на чл. 12, ал. 4 от същата методика допуска изключения от ал.1- в случаите на самоволно напускане на пациента от клиниката/отделението, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури, съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната процедура /КПр/. Понятието се отнася до взето еднолично от пациента решение за напускане на болничното заведение, което е отразено в ИЗ и епикризата, съгласно чл. 354, ал. 5 от НРД за МД 2020-2022 г. При това положение РЗОК заплаща отчетената дейност като Апр Предсрочно изпълнение на дейностите по КП . В случай, че такава не е договорена, на лечебното заведение се заплаща 80 % от цената на съответната КП. В този смисъл е и практиката на Върховния административен съд. Видно от горното в нормативната уредба не е предвидено, че при самоволно напускане извършените дейности следва да бъдат заплатени от пациента, в случая от К. Йовчева. Освен това в ДЛА на КП [номер] [заличен текст] не е посочено, че медицинските услуги се заплащат от пациента, а не от НЗОК. Предвид гореизложеното обосновано съдът е приел за правилни изводите на административния орган, че извършените медицински услуги и консумативи са включени в стойността на клиничната пътека и са заплатени от НЗОК, поради което изпълнителят на БМП неправомерно е изискал сумите за тези медицински услуги да бъдат заплатени от пациента, с което е нарушил чл.55, ал.2, т.З и т.7 от 330, чл.30, т.5 от НРД за МД за 2020-2022 г. Описаното представлява нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в посочения НРД за МД, основание за налагане на санкция финансова неустойка по чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г., като в случая е в предвидения минимален размер от 200 лв. В този смисъл е и практиката на VI отд. на Върховния административен съд по сходни казуси - Решение 10949/30.11.22 г. по адм. д. 6301/22 г. и Решение 2285/06.03.2023 г. по адм. д. 5387/2022 г. Неоснователни са възраженията относно необоснованост на първоинстанционния съдебен акт. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 172 а, ал. 2 АПК първоинстанционният съд е изложил мотиви, в които е посочил становищата на страните, фактите по делото и правните си изводи. Извършил е самостоятелна преценка на събраните по делото доказателства и доводите на страните, а изводите относно фактите от обективната действителност не са опорочени от допуснати от съда грешки при формиране на вътрешното му убеждение в ненормирани от закона насоки или в отклонение от правилата на формалната и правна логика. Въз основа на изложеното, Върховният административен съд шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора на ответника по касация се дължат претендираните разноски за юрисконсултско възнаграждение за осъществено процесуално представителство по делото. Касационният жалбоподател УМБАЛ Дева Мария ЕООД следва да заплати на Районна здравноосигурителна каса Бургас сумата от 100 лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение, съобразно чл. 78, ал. 8 ГПК, чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, и чл. 37 от Закона за правната помощ. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 - ра, изр.1 - во, пр.1 - во АПК, Върховен административен съд - шесто отделение,