Решение № 8562 от 25.06.2018 г. на ВАС по адм. д. № 7034/2017 г.

Решение № 8562 от 25.06.2018 г. на ВАС по адм. д. № 7034/2017 г., VI о., докладчик съдията Десислава Стоева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно процесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Х. против Решение № 95/28.04.2017 г., постановено по адм. дело № 72/2014 г. по описа на Административен съд- гр. Х., с което по жалба на "МБАЛ - Х." АД, гр. Х., съдът е отменил покана, изх. № 29-02-135/17.02.2014 г. на директора на РЗОК - гр. Х., в частта й по т. 1; т. 2-т. 9; т. 10; т. 11-т. 33; т. 34-т. 40; т. 41; т. 43, т. 44, 45,47 и 48; т. 49, т. 53-т. 56, т. 58, т. 60, т. 62, т. 67-т. 69; т. 51, т. 52, т. 57 и т. 65; т. 70; т1-т. 75; т. 77-т. 96; т. 97-т. 113; т. 115 и т. 116; т. 117 - т. 121; т. 124 - т. 129; т. 131 - т. 140; т. 141; т. 142 и т. 144-152 и е отхвърлил жалбата на "МБАЛ - Х." АД, гр. Х. против поканата в останалата й част, като е осъдил РЗОК - гр. Х. да заплати на лечебното заведение разноски по делото в размер на 10 424,30 лева. Излага съображения за неправилност на обжалваното решение, като постановено при нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Касаторът иска да се отмени частично решението по отношение отменената част и да се реши делото по същество в оспорената част. Ответникът по касационната жалба - "Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) - Х." АД, чрез пълномощника адв. Т. В., оспорва жалбата. В писмен отговор излага подробни съображения за правилност на решението. Претендира присъждане на направените разноски. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно, поради което същата е процесуално допустима. Разгледана по същество е частично основателна. С обжалваното решение, Административен съд- гр. Х. е отменил частично писмена покана № 29-02-135/17.02.2014 г., издадена от директора на РЗОК - гр. Х., с която "МБАЛ - Х." АД е поканено, на основание чл. 76а, ал. 3 ЗЗО, да възстанови доброволно на РЗОК -гр. Х. сума, получена без правно основание, в общ размер на 110 270 лева, ведно със законната лихва от датата на получаване на поканата до датата на заплащане на сумата. Съдът е приел, че по т. 1; т. 2-т. 9; т. 10; т. 11-т. 33; т. 34-т. 40; т. 41; т. 43, т. 44, 45,47 и 48; т. 49, т. 53-т. 56, т. 58, т. 60, т. 62, т. 67-т. 69; т. 51, т. 52, т. 57 и т. 65; т. 70; т1-т. 75; т. 77-т. 96; т. 97-т. 113; т. 115 и т. 116; т. 117 - т. 121; т. 124 - т. 129; т. 131 - т. 140; т. 141; т. 142 и т. 144-152, получените суми, в общ размер 101 064 лева, не са неоснователно изплатени на лечебното заведение и не подлежат на възстановяване. Отхвърлил е жалбата в останалата й част, като е приел, че сумите по точки от писмената покана с номера: 42, 46, 50, 59, 61, 64, 66, 76, 114, 122, 123, 130 и 143, в общ размер на 9 156 лева са неоснователно получени и подлежат на възстановяване. В тази част решението не е обжалвано и е влязло в сила. За да постанови това решение, съдът е приел, че по изброените в писмената покана истории на заболяването /ИЗ/ по посочени клинични пътеки /КП/ не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека. На лечебното заведение са изплатени сумите за ИЗ, посочени в писмената покана, тези суми са получени без основание и е причинена щета на НЗОК, поради което сумите следва да бъдат възстановени на НЗОК. От доказателствата по делото се установява, че въз основа на Заповед № РД-09-811/23.09.2013 г. от директора на РЗОК - гр. Х., е извършена медицинска проверка на изпълнителя на медицинска помощ "МБАЛ - Х." АД, изпълнител по договори № РД-260478/29.02.2012 г. за оказване на болнична медицинска помощ по КП през 2013 г., договор № РД-260801/29.02.2012 г. за оказване на болнична помощ по КП, Пр и договор № РД-260792/01.03.2013 г. за оказване на болнична помощ по процедури. Определени са периода, вида и обхвата на проверката, определен е съставът на проверяващия екип. Задача на проверката: контрол на сключените договори в изпълнение на договорения пакет болнична медицинска помощ. в съответствие с общите и специални условия на НРДМД-2012 г. и Решение № РД-НС-04-8/31.01.2013 г. За резултатите от проверката е съставен Констативен протокол № 48 от 31.10.2013 г. /МКП/, както и Протокол за неоснователно получени суми № 48-А от 31.10.2013 г., в който са посочени за възстановяване неоснователно получени суми, платени за дейности през различни месеци на 2012 г., по конкретно посочени истории на заболяването по определени клинични пътеки. Въз основа на този протокол е издадена писмена покана, изх. № 29-02-135/17.02.2014 г. на директора на РЗОК - гр. Х., с която лечебното заведение е поканено за възстанови неоснователно получени суми в размер общо на 110 270 лева. От правна страна, съгласно чл. 200 НРДМД - 2012 г., при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. В чл. 174 НРДМД - 2012 г. е предвидено, че изпълнителят на болнична помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента, прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП. В чл. 181 НРДМД - 2012 г. са изброени основните компоненти, от които се състои клиничната пътека, като в т. 3 са предвидени основни кодове на процедури за всяка хирургична/интервенционална КП; процедурите в тези КП - по вид, обем, сложност, начин на осъществяване и условия за провеждане, съответстват на изискванията, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от научнитe дружества за тях консенсусни протоколи за лечение; в т. 6 са предвидени индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а/ индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания; б/ диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение; в т. 8 е предвидено - спазени критерии за дехоспитализация и определяне на следболничен режим; обективните критерии за дехоспитализация кореспондират с обективни критерии при хоспитализация. Според § 1, т. 2 ДР НРДМД - 2012 г. "завършена клинична пътека" е: а) за хирургична/интервенционална КП - когато e извършенa основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи окончателната диагноза при дехоспитализация, както и предвидените следоперативни грижи. В изискванията към всяка от посочените в писмената покана клинични пътеки са предвидени основните кодове за процедури, които следва да бъдат извършени, предвидени са конкретните изисквания, при които клиничната пътека се счита за завършена, диагностично-лечебния алгоритъм, изискванията за дехоспитализация и т. н. След като при посочените в поканата ИЗ не е изпълнено някое от кумулативните изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека, или не са изпълнени условията за дехоспитализация, то е налице нарушение на изискванията за съответната клинична пътека. Назначени са 10 бр. съдебно-медицински експертизи в следните области: неврология, инфекциозни болести, гастроентерология, кардиология, урология, педиатрия, ендокринология, УНГ, хирургия и неонатология. По отношение т. 1 от ПП за ИЗ № 5017 се твърди некоректно поставена окончателна диагноза, съгласно т. II, т. 2 ДЛА /Диагностично-лечебен алгоритъм/ на КП № 1/. Според проверяващите, за цитирания случай наличната клинична симптоматика на пациентката не е валидирана чрез осъщественото "задължително КАТ изследване, изключително показателно за "изключване на тумор, кръвоизливи или друга патология" /съгласно алгоритъма на КП № 1/. В ПП и в касационната жалба се твърди, че при извършеното нативно и с контраст изследване на главен мозък се доказвал тумор, а съдовият процес се изключвал. Съдът е отменил тази точка от писмената покана, като е кредитирал заключението на вещото лице д-р А. С. и е приел, че в случая са извършени три диагностични процедури, които са достатъчни за потвърждаване на окончателната диагноза ИМИ (исхемичен мозъчен инсулт). Спорният въпрос е, че в документите на пациентката е записано, че извършеното КАТ изследване (скенер на главен мозък) показва наличие на калциран менингиом (туморна формация), а поставената окончателна диагноза е исхемичен мозъчен инсулт. Видно от обясненията на вещото лице д-р А. С. - невролог, проверяващите, разчели скенера, са видели "мозъчно огнище в черепното пространство" и са го тълкували като "туморна формация", но той категорично настоява, че е гледал не само документацията, но и компактдиска с изследването от скенера и според него мозъчното огнище не е туморно, а исхемично, като това обстоятелство се потвърждава от по-нататъшното развитие на болестта. С оглед изложеното, съдът правилно е приел, че са извършени изискуемите диагностични процедури, съгласно т. II, т. 2 ДЛА и окончателната диагноза е правилно поставена. Получената сума по т. 1 от ПП в размер на 618 лева не подлежи на възстановяване. По отношение т. 2 - т. 9 и т. 10 от ПП, по 8 бр. ИЗ е установено, че не е изпълнен алгоритъмът на КП № 1, в частта т. II, т. 1 Индикации за хоспитализация и т. II, т. З Поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация . Твърди се, че във всички посочени случаи, освен "КАТ на главен мозък", други диагностични методи за потвърждаване на окончателната диагноза не са използвани. Липсвали данни за съдов инцидент, респективно мозъчен инсулт. Съдът е приел, че в посочените 8 случая са извършени и други диагностично-специализирани изследвания - рентген на гръден кош, изследване на кръв: БХ, ПКК, които потвърждават индикациите за хоспитализация. Решението е правилно и в тази част. Обосновано е прието, че е изпълнен чл. 181, т. 6а НРД - 2012., според който индикациите за хоспитализация, освен обективните критерии за заболяването, включват задължително и резултатите от извършените диагностични процедури и параклинични изследвания. Получената от ЛЗ сума по т. 2 - 9 от ПП, в общ размер 4 944 лева, не подлежи на възстановяване. По т. 10 за ИЗ № 15383 проверяващите са приели, че не е спазен алгоритъмът в частта за критериите за дехоспитализация. Твърди се, че липсвали данни за вида на ОРМК /Остро разстройство на мозъчното кръвообръщение/, не били уточнени локализацията, етиологията и степента на тежест на болестта по NIHSS, съгласно изискванията на ДЛА на КП. Не била установена топична и етиологична диагноза, което е задължително изискване на критериите за хоспитализация на КП № 1. Извършеното нативно КАТ изследване "не дава данни за остър съдов инцидент", т. е. не потвърждавало диагнозата. Така наведените доводи са неоснователни. Според вещото лице д-р А. С., топичната диагноза е установена (има скенер и е установено мястото на инцидента), установена е и етиологичната диагноза (причините за даденото заболяване), стабилизирано е общото състояние на пациентката и е изписана при добра диуреза, при стабилни хемодинамични показатели, афебрилна, раздвижила четирите си крайника, след което е насочена към кардиолог и невролог за продължаване на наблюдението и лечението в доболнична помощ. Относно последното изискване по ДЛА на клиничната пътека, фактът, че е изписана афебрилна (няма температура) говори, че липсва остър възпалителен процес. С оглед изложеното, решението на съда се явява правилно и в тази част. Получената сума по т. 10 от ПП в размер на 618 лева не подлежи на възстановяване. По отношение т. 11 - 33 от ПП за 23 броя ИЗ, съдът неправилно е приложил материалния закон, според който като задължителен критерий за дехоспитализация в частта т. II, т. 4 "Медицински критерии за дехоспитализация" от алгоритъма на КП № 7 "Болести на черепно-мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми" се явява извършването на неврологично изследване. Безспорно е, че в ИЗ липсва регистрирано неврологично изследване, доказващо резултата от проведеното лечение преди изписването на пациента. При тези данни, обжалваният административен акт е законосъобразен. Изводът на съда, основан на заключението на експерта, че същото не е задължително, противоречи на чл. 181, т. 6 от НРД - 2012. Императивният характер на така вмененото на лечебните заведения задължение е недвусмислен - в нормата пряко е посочено, че основните компоненти, вкл. установяването на индикациите за дехоспитализация, са задължителни за изпълнение от ЛЗБП и задължително следва да бъдат установени от извършените изследвания. Получената от ЛЗ сума по т. 11 - 33 от ПП, в общ размер 10 603 лева, подлежи на възстановяване. Относно т. 34 - т. 40 от ПП в касационната жалба се твърди, че в описаните казуси не е изпълнен алгоритъмът на КП № 9, в частта т. II. 1 Индикации за хоспитализация и т. II. З Поставяне на окончателна диагноза - липсвала комбинация на три и повече симптоми за налична невроинфекция, каквито са изискванията на индикациите за хоспитализация по КП № 9. Излагат се съображения, че в описаните случаи не било осъществено КАТ изследване на главен мозък, показателно за установяване на мозъчен оток, за неговата големина и степен на изразеност, а КАС /Киселинно - Алкално равновесие/, доказващо промени в ликвор и кръвен серум при налична мозъчна хипоксия, не било изследвано. Още от доводите на касатора за неизпълнение на ДЛА на клиничната пътека са в насока, че липсвали данни за промени в очните дъна, както и евентуални ЕЕГ - изменения, характерни за мозъчен оток. Фактическите и правните изводи на първоинстанционния съд по този въпрос са правилни и се споделят от настоящия състав. Относно оплакванията, че изведената окончателна диагноза не се подкрепяла от осъществените диагностични и параклинични изследвания, вещото лице д-р Г. Г. е категорична, че за проверяваните 3 броя ИЗ по т. 35, 37 и 38 по КП № 9 от ПП за ИЗ с № 7622, 9319 и 10067 данните от анамнезата, клиничната картина, отклоненията в неврологичния статус и данните от изследванията потвърждават окончателната диагноза. За ИЗ 7622 е посочила, че наличието на токсо-инфекциозен синдром, синдром на менингорадикуларно дразнене и промени в ликвора са основание за поставяне на диагнозата "Остър менингит". Според вещото лице, за ИЗ 9319 наличието на токсо-инфекциозен синдром и отклонения в неврологичния статус, и данните от ликворното изследване са основание за поставяне на диагнозата "Енцефалит". За ИЗ 10067 отново е посочено, че наличието на токсо-инфекциозен синдром, менингорадикуларен синдром и отклонения в ликвора са основание за поставяне на диагнозата "Енцефалит". Поради липса на усложнения не е била задължителна консултацията с невролог. За т. 34, 36 и 39 от ПП, на възраженията за липса на симптоми като индикация за хоспитализация, категоричното заключение на специалиста е: за ИЗ 4450 по т. 34 наличието на токсо-инфекциозен синдром, клиника на грип и отклонения в неврологичния статус са индикация за хоспитализация на пациентката с диагноза "Грип с други прояви - енцефалопатия". Диагнозата е потвърдена от Националната референтна лаборатория по грип - НЦЗПБ - гр. С. За ИЗ 8008 по т. 36 заключението отново е в насока, че наличието на токсо-инфекциозен синдром, клиника на остра вирусна инфекция (хиперемирано гърло, едемни тонзили, увеличени шийни лифни възли) и отклонения в неврологичния статус (вратна ригидност, патологични рефлекси от групата на Бабински, хиперестезия, светобоязън) са индикации за хоспитализация на пациентката с диагнозата "Енцефалопатия, остра вирусна". Според д-р Горанова извършените диагностични (лумбална пункция) и параклинични изследвания (ПКК, биохимично изследване на кръв, ликвор - клинично и микробиологично изследване, гърлен секрет) потвърждават окончателната диагноза. Също така и данните от анамнезата, клиничната картина, отклоненията в неврологичния статус, данните от изследванията - ПКК (при вирусна инфекция без промени), ликвор (повишен белтък, при нормални клетки), липса на изолиран бактериален причинител от гърлен секрет, потвърждават диагнозата "Енцефалопатия, остра вирусна". За ИЗ 11255 по т. 39 от ПП, д-р Горанова настоява и в експертизата, и в съдебно заседание, че наличието на атаксия, тремор, световъртеж, отклонения в неврологичния статус- оживени сухожилно-надкостни рефлекси, положителни координационни проби, положителна проба на Ромберг са индикации за хоспитализация на пациентката с диагнозата "Енцефалопатия, остра вирусна". Заключението е, че данните от анамнезата, клиничната картина, отклоненията в неврологичния статус, данните от изследванията - ПКК - ускорена, ликвор - повишено налягане без наличие на завишени клетки и белтък, наличие на белтъчни повлекла усилено, КАТ на глава - без позитивни патологични промени, липсата на изолирана бактериална флора от гърлен секрет и хемокултура, потвърждават диагнозата "Енцефалопатия, остра вирусна". За проверяваното ИЗ 13320 по т. 40 от ПП вещото лице отново е категорично, че извършените диагностични и параклинични изследвания (ПКК, биохимично изследване на кръв, лумбална пункция, ликвор, хемокултура, копрокултура, вирусен антиген от фецес) са достатъчни за извеждане на коректна окончателна диагноза - "Вирусен енцефалит. " Ентеровирусната етиология на заболяването е доказана - изолиран ентеровирус от фецес. С. заключението на експертизата, и при тази пациентка е спазен ДЛА на КП № 9. Експертизата е приета и в тази част. В съдебно заседание и при разпита на експерта д-р Горанова заключенията й не са оборени, следователно съдът правилно е приел, че претенцията за възстановяване на сумата 12 285 лева по описаните 7 броя ИЗ по т. 34 - 40 от ПП е неоснователна. По отношение т. 43, т. 44, т. 45, т. 47 и т. 48 от ПП, задължително изискване на ДЛА на КП № 10 при бактериален менингит, е извършването след 48ч. на "контролна лумбална пункция за контрол на ефекта от лечението и с оглед на евентуално повторно изолиране на причинителя" (т. II. 9 от ДЛА по КП № 10). Видно от експертизата и от разпита на д-р Горанова в съдебно заседание, по изброените случаи не е констатирала нарушения по поставените задачи, но признава, че не е извършена контролна пункция при "бактериалния менингит", каквото е изискването на т. II. 9 от ДЛА по КП № 10. Нейното обяснение е, че това не е безобидна манипулация и след като има клинично подобрение, такава манипулация не е необходима. Съдът неправилно е кредитирал това становище на вещото лице по инфекциозни болести, като не е отчел задължителния характер на чл. 181 от НРД - 2012. Независимо че пропускът от неизвършената контролна лумбална пункция на 48-мия час не е от съществено значение за изхода и евентуални последици от заболяването, тази процедура е част от ДЛА на КП № 10 и е задължителна. Оттук следва изводът, че по описаните 5 броя ИЗ по т. 43, 44, 45, 47 и 48 от ПП, претенцията за възстановяване на сумата 8 755 лева е основателна. По т. 49, т. 51, т. 52, т. 53, т. 54, т. 55, т. 56, т. 57, т. 58, т. 60, т. 62, т. 63, т. 65, т. 67, т. 68, т. 69 от ПП се твърди, че не е изпълнен алгоритъма на КП № 2 "Заболявания на горния гастроинтестинален тракт", в частта т. II, т. 1 Индикации за хоспитализация, тъй като към ИЗ не била приложена медицинска документация за осъществени доболнични прегледи и проведено лечение, което не е довело до необходимия лечебен ефект и няма доказателства за наличие на заболяване на горния ГИТ с анемичен синдром. В алгоритъма на КП № 26 в частта т. II, т. 1 "Индикациите за хоспитализация" в т. 1.1. двете предпоставки за хоспитализация са предвидени алтернативно, а не кумулативно, а именно: "неповлияващо се от амбулаторно лечение заболяване на горния ГИТ, което се потвърждава задължително от медицинска документация, приложена към ИЗ, или заболяване на горния ГИТ, с една или повече от следните промени: анемичен синдром (доказан чрез лабораторни изследвания); диселектролитемия, доказана чрез промени в серумния Na и К; повишен креатинин и урея". Съобразявайки се с двете алтернативно предвидени предпоставки за хоспитализация в 13 бр. ИЗ - 5547, 13894, 5169, 13773, 13744, 10511, 10509, 9869, 7666, 7325, 5994, 5996 и 5793 от проверени 21 бр. ИЗ, вещото лице д-р М. К. е дало категорично заключение, че са били налице индикации за хоспитализация. По т. 51, 52, 57 и 65, касаещи 4 бр. ИЗ с номера 5593, 5639, 7403 и 11290, съдът правилно е кредитирал устния доклад на д-р М. Н.-К., в който прави много уточнения на заключението си, дадено в съдебно заседание, а именно, че при тези 4 бр. ИЗ, критериите за хоспитализация също следва да се считат за изпълнени. В описаните случаи изискванията на ДЛА на КП са налице, както правилно е отчетено от съда. Сумите, възлизащи общо на 9 600 лева следва да се приемат за основателно получени. По т. 70 от ПП в 1 бр. ИЗ № 4648 е констатирано нарушението "Неспазени индикации за хоспитализация и медицинските критерии за дехоспитализация по КП № 33. Вещото лице д-р М. К. - гастроентеролог, е дало категорично заключение, че при ИЗ 4648, по което на пациентката е поставена диагноза "Остър калкулозен холецистит. Хиперпластичен полип на стомаха", са изпълнени критериите за хоспитализация по КП № 33, тъй като тя е била с коремна болка, фебрилитет, гадене с упорито повръщане, с параклинични данни за възпалителен процес. П. съдът е кредитирал заключението на специалиста и е извел обоснован извод за неоснователност на сумата от 920 лева. По отношение т. 71 - 75 от ПП се визират нарушения на ДЛА на КП № 47.1; 47.2, в частта т. II, т. 2. В ПП се твърди, че болните ИЗ 7321 (т. 71) и ИЗ 11793 (т. 74) не са насочени за СКАГ към високоспециализирано ЛЗБП до 48-ия час от хоспитализацията съгласно ДЛА на КП. За ИЗ 8531 (т. 72) и ИЗ 13559 (т. 75) в медицинската документация не е определена "оценка на риска до 24-ия час от хоспитализацията съобразно данните от клиничното протичане и неинвазивните лабораторни изследвания". По отношение ИЗ 9833 (т. 73) е прието, че болният неправилно е оценен като "нискорисков", вместо "високорисков". Действително не е налице регистриран писмен отказ от провеждане на коронография и реваскуларизация, но е документирано, че тези изследвания са били предложени на пациентите и те са отказали. ВАС споделя доводите в касационната жалба, че критериите по тази КП изискват задължително да се извърши оценка на риска. Съгласно изискванията на КП "до 24-я час задължително се прави оценка на риска от клинично протичане на заболяването и данните от неинвазивните лабораторни изследвания. По-нататъшното поведение се определя от оценката на риска. При неизвършена такава оценка, клиничната пътека се счита за незавършена. "' Независимо от резултатите на изследването с тропонин, задължително следва да се извърши оценка на риска до 24-я час, защото от същото се определя по-нататъшното терапевтично поведение на лекуващия екип. В този смисъл въпреки категоричното становище на експерта д-р Д. Б. - специалист по вътрешни болести и кардиология, за тези 2 броя ИЗ 8531 (т. 72) и ИЗ 13559 (т. 75) е безспорно установено, че липсва "оценка на риска" и по т. 72 и т. 75 се дължи 400 лева на РЗОК гр. Х. (2 пъти по 200 лева). За останалите случаи по тази клинична пътека, настоящият състав споделя изводите на административния съд, че следва да се кредитира експертизата, според която за ИЗ 7321 (т. 71), ИЗ 11793 (т. 74) и ИЗ 9833 (т. 73) е спазен ДЛА по КП № 47.2. в тази връзка касационните оплаквания, че не може оценката на риска да се описва в епикризата, същите са неоснователни. Вещото лице дори твърди, че във версията на КП 47.2 от 2014 г., именно в епикризата е препоръчано да се отразява рискът. Не е налице основание за възстановяване на получената от ЛЗ обща сума в размер 600 лева (3х200 лева) за т. 71, 74 и 73 от ПП. Съдът неправилно е приел, че по т. 77 - 96 от ПП, констатациите, касаещи неизпълнен алгоритъм на КП № 76 "Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища" в частта т. II, т. 4 "Медицински критерии за дехоспитализация" от НРДМД - 2012 г. са административни нарушения по своя характер, поради което не следва да се прилага чл. 76а ЗЗО, а е следвало да се наложи административно наказание по чл. 105в, ал. 3 ЗЗО, касаещо документни нарушения. В случая действително са нарушени нормативните изисквания, при които трябва да се извършва болничната помощ, но те не са нарушения на ЗЗО, а на НРДМД-2012 г. В чл. 76а, ал. 1 ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. От съдържанието на цитираната разпоредба се налага извода, че за неоснователно получени суми, несвързани с нарушение на закона, следва да се приемат тези, които са получени от изпълнителя на медицинска помощ при превишаване договорените лимити с регулативните стандарти, при отчитане на неизвършени медицински дейности или при съставяне на първични счетоводни документи, които по своята форма и съдържание не могат да докажат извършените медицински дейности. Предвид установеното от фактическа страна в конкретния случай, следва да се приеме, че по всяка от посочените в отменената част на писмената покана ИЗ е налице получаване на суми без основание, тъй като е отчетено извършване на дейности по съответните клинична пътеки, които или не са извършени, или за отчитането им не са били съставени нужните документи и затова се налага извода, че не е налице завършена клинична пътека. След като за тези случаи от НЗОК са изплатени съответните средства, то е причинена щета на НЗОК, която следва да бъде възстановено по реда, установен в ЗЗО, НРДМД-2012 г. и индивидуалния договор с изпълнителя на медицинска помощ. От изслушаните две експертизи с вещи лица- лекари със специалност "Урология", безспорно се установява нарушение при воденето на медицинската документация: липсата на документи /ежедневни декурсизи/ или непълни данни в документацията /относно фебрилитет/афебрилитет, състояние на болния, субективни оплаквания, описание на осъществената постоперативна ехография/. Поради пропуски в документацията вещото лице не може да даде категоричен отговор относно спазване на критериите за дехоспитализация по КП № 76, а именно: траен афебрилитет преди изписването 24 часа, липса на значими субективни оплаквания и осигурен уринен дренаж, които следва да съществуват кумулативно. Вещото лице д-р П. П. - уролог, дава устно заключение в съдебно заседание, че образните изследвания, извършени в проверените ИЗ, потвърждават един от критериите за дехоспитализациия - осигурен уринен дренаж. Както се посочи по-горе, поради нарушения в попълване на медицинската документация не може да установи дали са спазени останалите критерии за дехоспитализация. Липсващи или непопълнени изцяло документи представляват нарушение на чл. 181, т. 10 и чл. 182 от НРДМД 2012 г. С оглед изложеното, налице са основания за възстановяване на получената от "МБАЛ - Х." АД сума по т. 77 - 96 от ПП в общ размер 15 480 лева. Решението - предмет на настоящото производство, се обжалва и по отношение т. 97 - т. 113 от ПП, касаещо 17 броя ИЗ по КП № 83 "Ендоскопски процедури при обструкция на долните пикочни пътища" с неизпълнен ДЛА в частта т. II, т. 4 "Медицински критерии за дехоспитализация". Съдът е приел, че и тук се касае за нарушение при водене на медицинската документация и административният орган е следвало да приложи друга процедура за възстановяване на суми, а именно по реда на чл. 76б, ал. 2 ЗЗО. Според съда, на това основание сумите за посочените т. 97 - 113 от ПП не подлежали на възстановяване. Така наведените доводи са неоснователни. Както се посочи по- горе, за случаите по КП № 76, и тук за ИЗ по КП № 83 са нарушени нормативни изисквания, при които трябва да се извършва болничната помощ, но това не са нарушения на ЗЗО, а на НРДМД-2012 г. Още повече, че по двете експертизи, приети от съда, с вещи лица- уролози, е безспорно установено, че по всички описани ИЗ по КП № 83 е налице неизпълнение по клиничната пътека и сумите подлежат на възстановяване. Д-р Вълканов и д-р Петров говорят за непълнота на медицинската документация, неводени ежедневни декурсизи, липса на детайлизация в ехографски снимки и друг медицински материал, при всички ИЗ не е спазен алгоритъма на КП и не са налице критериите за дехоспитализация. С оглед изложеното, налице са основания за възстановяване на получената от "МБАЛ - Х." АД сума по т. 97 - 113 от ПП в общ размер на 7 650 лева. По отношение т. 115 и т. 116 от ПП, в която проверяващите са констатирали нарушението "Неспазени критерии за дехоспитализация" по КП № 104, в касационната жалба се твърди, че съдът неправилно е кредитирал становището на вещото лице по изискванията на КП в частта нива на кръвна захар като "остарели" и "некоригирани с години". Но дори и това да е така, то препоръчителните нива на EASD. ADA. IDF, посочени в ДЛА на КП, са между 10 и 12 mmol/l при изписване на пациентите. Кредитираното вещо лице не цитира консултантска или друга научна литература, според която да се приеме, че пациенти биха могли да се дехоспитализират при кръвна захар 35.47 mmol/l или 23.32 mmol/l. Такива стойности са твърде високи и некомпенсирани, те изискват и налагат лечение с цел снижение на въпросните показатели. Въз основа на такива крайни заключения съдът е извел необоснован извод, че в проверяваните 2 броя ИЗ не е налице нарушението. С оглед изложеното по т. 115 и 116 от ПП претенцията на РЗОК гр. Х. е основателна и ЛЗБП следва да възстанови сумата 994 лева (2 х 497 лева). По отношение т. 117 - т. 121. и т. 124 - 129 от ПП, при които в касационната жалба се твърди, че не е изпълнен ДЛА на КП № 118 "Хирургично лечение при заболявания на външно ухо и тъпанчева мембрана" в частта т. II, т. 2, за 11 броя ИЗ се твърди, че липсвали данни за осъществена аудиологична оценка и че не са коректно разчетени тимпанометриите. Така наведените доводи са неоснователни. Съдът обосновано се е позовал на заключението на специалиста УНГ д-р М. А., че на всички пациенти по проверените ИЗ е направена задължителната за КП № 118 "аудиологична оценка", която е надлежно вписана в Амбулаторен журнал за проведени аудиометрии/тимпанометрии и аудиологични оценки на УНГ отделение в "МБАЛ - Х." АД. Срещу името на всеки пациент е упомената съответната диагноза и в графата "забележки" е отбелязано: Вебер към лявото ухо, към дясното ухо или медианен. Направените изследвания не са отбелязани в ИЗ, поради липса на съответна бланка или формуляр, но в амбулаторния журнал е упоменати, че са направени, поради което вещото лице е дало заключение, че е спазен ДЛА на КП № 118. Д-р Антонов посочва също, че са извършени тимпанометрии/обективно изследване, отразяващо подвижността на тъпанчевата мембрана в норма и патология при различните заболявания. Визуализирането на изследването става чрез графика - наречена тимпанограма, която е прикрепена към всяко ИЗ на стандартната за съответния производител термо - хартия. Тълкуването й става съгласно таблицата на FELDMANN и е отбелязано кратко и ясно - "плоска крива" в епикризите към всяко ИЗ. Вещото лице обяснява, че понятието "плоска крива" включва патологията на заболяването и е идентична с понятието звукоприемно намаление на слуха при аудиограма - перфорация на тъпанчето, перихондрит, абсцес на външното ухо. При устния си доклад пред съда вещото лице уточнява, че на лекарски език понятие "плоска крива", написано в епикризата, е напълно достатъчно и означава, че има възпалителен процес в средното ухо. Ето защо в тази част решението на Хасковския административен съд е правилно и по т. 117 - 121 и т. 124 - 129 от ПП незаконосъобразно е поискано възстановяване на получената сума по изброените точки от ПП. ВАС споделя извода на първоинстанционния съд, че претенцията за възстановяване на сумата в размер на 5 885 лева за т. 117 - 121 и т. 124 - 129 от ПП е неоснователна. Съдът неправилно е приложил закона и необосновано е отменил т. 131- т. 138 от ПП, при които не е изпълнен алгоритъма на КП № 170 в частта т. II, т. 2 на ДЛА. Съгласно приложените към медицинската документация оперативен протокол и епикриза на болните липсва отразена интраоперативна ревизия на съседните органи. Наличието на извънмехурни усложнения на заболяването налага "отваряне на холедоха, ревизия на жлъчните пътища, отстраняване на механични пречки и осигуряване на свободно оттичане на жлъчката към чревния тракт чрез обходна анастомоза, външен дренаж, папилотомия или папилопластика" /изискване на ДЛА на КП № 170 /. При лицата не е описана извършена ревизия на съседните тъкани с последваща оценка за състоянието им. Съдът изцяло е кредитирал заключението на вещото лице, специалист по "Хирургия", че такава ревизия не е част от ДЛА и не е задължителна за изпълнение. Този довод е в пряко противоречие на т. II. 2 от ДЛА на КП № 170, както и на императивните изисквания на чл. 181 и чл. 188 НРДМД - 2012 г. П ретенцията на РЗОК гр. Х. е основателна и ЛЗБП следва да възстанови сумата 6160 лева (7 х 880 лева) по т. 131- т. 138 от ПП. По отношение т. 139 и 140 от ПП по КП № 183 "Консервативно лечение при остри коремни заболявания", в касационната жалба се твърди некоректно поставена окончателна диагноза. Касае се за две последователни пролежавания на пациентка по КП № 183 с окончателна диагноза "Чревни сраствания с непроходимост". Вещото лице лодробно описва наличието на Ту абдоминис (сарком), факти от оперативния протокол, хистологичен резултат, съдържащи се в ИЗ № 5663, представляващо предходна (първа) хоспитализация на пациентката. Тази хоспитализация не е предмет на разглеждане в процесната писмена покана, тя е спомената от проверяващия екип единствено за яснота. При зададен въпрос в с. з. относно това и дали според него диагнозата се потвърждава с инструментални изследвания: рентген, иригография и иригоскопия", вещото лице споменава единствено, че не ги е отразил, защото "не си спомня, но е възможно да е видял клиничните изследвания" (л. 2019 от делото). Документацията по другите две хоспитализации (по ИЗ № 8326 и ИЗ № 9732) с окончателна диагноза "Чревни сраствания с непроходимост" не дават данни за наличен сарком и за извършена операция. При извършените ехографии се визуализира "голяма персистираша Ту формация, добре отграничена, без оформена капсула, сравнително хомогенна, с размер 17 см" Тази находка не е коментирана в медицинската документация (ежедневни декурзуси и епикриза), не е дори спомената. Следователно окончателната диагноза е некоректно поставена. Още повече, че основната диагностична процедура, задължителна по алгоритъма на КП № 183 - обзорна рентгенография на корем, не потвърждава наличието на плеус/субплеус, не са описани хидроаерични сенки. В медицинската документация по ИЗ № 8326 и ИЗ № 9732, в ежедневните декурзуси "липсват субективни оплаквания или обективно регистрирани отклонения" - задължителни медицински критерии за дехоспитализация. С оглед изложеното, и за двата случая по т. 139 - 140 от ПП не е спазен алгоритъмът на КП 183 в частта т. II, т . 3 "Поставяне на окончателна диагноза" и т. II, т. 4 "М едицински критерии за дехоспитализация. " Съдът и тук неправилно е кредитирал становището на вещото лице. Ето защо, претенцията на РЗОК- гр. Х. е основателна и ЛЗБП следва да възстанови сумата 8 468 лева. По спорните въпроси, касаещи т. 144 - 152 от ПП е назначена и приета СМЕ с вещо лице доц. Р. Г., специалист- неонатолог. Въз основа на подробно обсъждане на всеки един от случаите - ИЗ № 11980 /С. С. С./, ИЗ № 11981 /А. А./, ИЗ № 11982 /М. Г./, ИЗ № 11979/2013 /М. С./, ИЗ № 14053/2013 /К. З./, ИЗ № 14055 /А. А./, ИЗ № 14056 /А. Ш./, ИЗ № 14054 /М. Т./ и ИЗ № 11303 /С. А. А./, е дало категорично заключение, че са били налице необходимите критерии за хоспитализация и дехоспитализация. Категорично е и заключението, че съобразно начина и критериите, по които е разработен алгоритъмът на КП № 268, КП № 269 и КП № 270, теглото в момента на хоспитализация е водещ критерий при определяне на индикациите за хоспитализация по съответната клинична пътека, а по КП № 269 и КП № 270 допълнителен критерий освен теглото е и клиничното състояние и обема на диагностичните и терапевтични процедури, защото за новороденото, особено при недоносени деца, теглото е много важен фактор, определящ параметър за състоянието, специфичната патология и необходимите медицински грижи. При устния си доклад пред съда, вещото лице е пояснило, че теглото на пациента е изключително важен критерий и може да бъде използван даже самостоятелно като показание за преминаване от една клинична пътека в друга. Главната идея е да не се изписват деца с ниско тегло - напр. 1700 г., за да се отглеждат в дома им, тъй като такова дете продължава да се нуждае от болнично лечение, което означава, че то трябва да продължи по съответната клинична пътека, която е с по - ниска степен на тежест. Според вещото лице, рутинна практика е дехоспитализацията по една клинична пътека и хоспитализация по друга клинична пътека съобразно теглото на новороденото и тежестта на състоянието му, предвид дългия престой на недоносените деца в неонтологичните отделения на страната. Съдът правилно е кредитирал заключението на вещото лице доц. д-р Р. Г., въз основа на което е извел обоснован и законосъобразен извод, че претенцията за възстановяване на сумата по проверените 9 бр. ИЗ по КП № 268, КП № 269 и КП № 270 в общ размер 10 449 лева, е неоснователна. В касационната жалба се прави оплакване за неправилност на постановеното от Административния съд гр. Х. решение и в частта на т. 141 и т. 142 от ПП. В петитума на жалбата е включено искане решението да бъде отменено и в тази част, като неправилно, поради нарушение на материалния закон, на съдопроизводствените правила и необоснованост, но не са изложени съображения, обосноваващи оплакванията. Независимо от липсата на касационни основания в цитираната част, не са налице касационни основания за отмяна на решението по т. 141 и 142 от ПП. По тези две точки от ПП са били проверени 2 бр. ИЗ № 15138 и № 14974, които касаят КП № 227. По тези точки от писмената покана заключение е дала д-р Г. Г. - специалист по инфекциозни болести, които е категорична, че са били налице критериите за дехоспитализация. При постановяване на решението си съдът правилно е кредитирал заключението на експерта и е приел за неоснователна претенцията на РЗОК гр. Х. за възстановяване на сумата 1 040 лева (2 х 520 лева) по т. 141 и т. 142 от ПП. По изложените съображения съдебното решение в обжалваната му част, с която е отменил писмена покана изх. № 29-02-135/17.02.2014 г. на директора на РЗОК - гр. Х., в частта й по отношение т. 11-33, 43, 44, 45, 47 и 48, 72 и 75, 77 - 96, 97 - 113, 115, 116, 131 - 138, 139 - 140 и 141 и 142, като неправилно следва да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отхвърлено оспорването в тези части. Неоснователно получената сума от "МБАЛ - Х." АД, която ЛЗБП следва да възстанови на РЗОК гр. Х. е 59 030 лева. В обобщение, оспорената писмена покана е отменена за установените задължения за възстановяване на неоснователно получени суми с общ размер 42 034 лева. В останалата част за сумата 59 030 лева писмената покана е издадена при спазване на законовите изисквания. Съдебното решение е неправилно и в частта му за присъдените разноски, определени след компенсация, съобразно уважената част от оспорването. Разноски за производството пред настоящата инстанция за касационния жалбоподател не се възлагат, тъй като не е претендирал такива, а в полза на ответника следва да се присъдят в размер на 5575,34 лева (уважената част от писмената покана е 42 034 лева, разноските на ЛЗБП са съгласно представен списък пред първоинстанционния съд - 11 705 лева и 1700 лева за заплатен адвокатски хонорар за касационната инстанция), дължими от РЗОК гр. Х. на "МБАЛ - Х." АД. Водим от горното, Върховният административен съд, състав на шесто отделение