Решение № 5592 от 18.04.2012 г. на ВАС по адм. д. № 5694/2011 г.

Решение № 5592 от 18.04.2012 г. на ВАС по адм. д. № 5694/2011 г., VI о., докладчик председателят Светла Петкова Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса - гр. Сливен, чрез процесуалния му представител юрк. Донка Вълева, против решение № 15 от 09.03.2011 г., постановено по административно дело № 156 от 2010 г. на Административния съд - Сливен, с което е отменена негова заповед № РД-09-137 от 13.05.2010 г. Посочените касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна се свеждат до неправилност на решението поради нарушение на материалния закон. Иска се отмяна на съдебното решение, потвърждаване на отменения с него административен акт (респ. отхвърляне на жалбата срещу същия) и се претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Ответникът - Многопрофилната болница за активно лечение (МБАЛ) - Сливен, към Военномедицинската академия (ВМА) - София, представлявана по пълномощие от полк. д-р Красимир Пенчев и чрез упълномощения адвокат Райнов, в писмено възражение оспорва касационната жалба и моли да се остави в сила решението на първоинстанционния съд.

Участващият в производството по делото на основание чл. 217, ал. 2 АПК представител на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване и предлага съдебният акт да бъде оставен в сила като съобразен със закона.

Върховният административен съд в състав на шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в законоустановения 14-дневен преклузивен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт и от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо която решението е неблагоприятно.

Като разгледа касационната жалба на посочените в нея основания и извърши служебна проверка за валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съобразно чл. 218, ал. 2 от АПК, настоящият съдебен състав намира същата за неоснователна.

Предмет на проверка за законосъобразност в производството пред Административния съд - Сливен, е оспорената от началника на МБАЛ - Сливен, към ВМА - София - полк. д-р Красимир Пенчев, заповед № РД-09-137 от 13.05.2010 г. на директора на РЗОК - гр. Сливен, с която на основание на чл. 76 ЗЗО, във връзка с чл. 232, чл. 243, чл. 252 НРД 2006 и арбитражно решение № 48/15.03.2010 г. на Арбитражна комисия за разглеждане на медицински спорове - гр. Сливен, и § 70 от ПЗР към ЗИД на ЗЗО, за констатирани с медицински протокол № РД-13-05-178 от 03.12.2009 г. нарушения по договор № 200356 от 30.03.2009 г. (ИД) - неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 145, КП № 146, КП № 147 и КП № 149, на МБАЛ Сливен към ВМА гр. София, е наложена санкция по чл. 238, ал. 4, т. 4 НРД 2006 г. - финансова неустойка в размер на 6 300 (шест хиляди и триста) лева, представляваща произведение от базисната санкция и броя извършени нарушения (35 броя).

Със заповед № РД-09-1048 от 23.11.2009 г. директорът на РЗОК гр. Сливен на основание чл. 72, ал. 2 ЗЗО и чл. 222 НРД 2006 г. е разпоредил да се извърши медицинска проверка в срок от 23.11. - 03.12.2009 г. на лечебното заведение - МБАЛ гр. Сливен към ВМА гр. София със задача - да бъде проверено изпълнението на КП № 145, КП № 146, КП № 147, КП № 166, КП № 184 и КП № 149; да се извърши проверка на дублирани хоспитализации; да се провери спазени ли са изискванията на т. 209 и т. 210 от Решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. и извършване на непосредствен контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация съгласно чл. 22, ал. 3 НРД 2006 г.

Въз основа на горепосочената заповед лекарите контрольори са извършили възложената им проверка и в медицински протокол № РД-13-05-178 от 03.12.2009 г. са констатирали следните нарушения:

1. По КП 145 при 3 броя ИЗ не бил спазен диагностично-лечебният алгоритъм, а именно: анамнезата била непълна и недостатъчно информативна, съставляващо нарушение на чл. 22 НРД 2006, във връзка с чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ), т. 1.3 от Глава XXVII на Наредба № 32 от 30.12.2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт по "Акушерство и гинекология" и чл. 1, ал. 2 от ИД - санкция по чл. 238, ал. 4, т. 4, от НРД 2006 г. - финансова неустойка в размер на 540 (петстотин и четиридесет) лева, представляваща произведение от базисната санкция и броя извършени нарушения (3 бр. ЛИБ).

1. По КП № 146 при 6 бр. ИЗ не бил спазен диагностично-лечебният алгоритъм, тъй като при доказано онкологично заболяване било необходимо да се представят пред онкологичен комитет, осигурен от лечебното заведение, което не било спазено, липсвало приложен фиш от спешно хистологично изследване - гефрир за уточняване диагноза и обем на операцията, анамнезата била непълна и недостатъчно информативна, съставляващо нарушение на чл. 22 НРД 2006, във връзка с чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ, т. 1.3 от Глава XXVII на Наредба № 32 от 30.12.2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт по "Акушерство и гинекология", т. 5.7 от Глава XIV на медицински стандарт по "Акушерство и гинекология" и т. 1 от Въведение на медицински стандарт по "Хирургия", чл. 1, ал. 2 от ИД - санкция по чл. 238, ал. 4, т. 4 НРД 2006 г. - финансова неустойка в размер на 1080 (хиляда и осемдесет) лева, представляваща произведение от базисната санкция и броя извършени нарушения (6 бр. ЛИБ).

1. По КП № 147 били констатирани нарушения при 2 бр. ИЗ, при които липсвало приложен фиш от спешно хистологично изследване - гефрир за уточняване на диагноза и обем на операцията, анамнезата била непълна и недостатъчно информативна - неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм, съставляващо нарушение на чл. 22 от НРД 2006, във връзка с чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ, т. 1.3 от Глава XXVII на Наредба № 32 от 30.12.2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт по "Акушерство и гинекология", т. 5.7 от Глава XIV на медицински стандарт по "Акушерство и гинекология" и т. 1 от Въведение на медицински стандарт по "Хирургия", чл. 1, ал. 2 от ИД - санкция по чл. 238, ал., 4, т. 4 НРД 2006 г. - финансова неустойка в размер на 360 (триста и шестдесет) лева, представляваща произведение от базисната санкция и брои извършени нарушения (2 бр. ЛИБ).

1. По КП № 149 при 24 бр. ЛИБ анамнезата била непълна и недостатъчно информативна, и липсвали индикации за спешен прием - за неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм, съставляващо нарушение на чл. 22 НРД 2006, във връзка с чл. 6, ал. 1 ЗЛЗ, т. 1.3 от Глава XXVII на Наредба № 32 от 30.12.2008 г. за утвърждаване на медицински стандарт по "Акушерство и гинекология" и чл. 1, ал. 2 и чл. 5, т. 1 и 2 ИД, т. 195, т. 196.6а и т. 255 от Решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 на УС на НЗОК санкция по чл. 238, ал. 4, т. 4 НРД 2006 - финансова неустойка в размер на 4320 (четири хиляди триста и двадесет) лева, представляваща произведение от базисната санкция и броя извършени нарушения (24 бр. ЛИБ).

По направените констатации, отразени в медицинския протокол, връчен на лечебното заведение на 10.12.2009 г., е направено писмено възражение от ЛЗ пред директора на РЗОК - Сливен, с твърдения за липса на нарушения при провеждането на лечението по проверените ИЗ. Спорът е разгледан от арбитражната комисия, която с арбитражно решение № 48 от 15.03.2010 г. е потвърдила част от констатациите за извършени нарушения, обективирани в медицинския протокол. На основание арбитражното решение и медицинския протокол е издадена процесната заповед № РД-09-137 от 13.05.2010 г. на директора на РЗОК - гр. Сливен, с която е наложената санкция на МБАЛ - Сливен, към ВМА - София.

Мотивите на съда за отмяна на атакувания административен акт са, че не се касаело за неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм при всичките посочени клинични случая по клинични пътеки № 145, 146, 147 и 149. Съдът, в мотивите на решението, съобразявайки и приетата по делото медицинска експертиза, е приел, че по отношение КП № 145 при посочените три броя истории на заболяването било спазено изискването на медицинския стандарт "Акушерство и гинекология" за подробно снемане на анамнеза и извършване на манипулация. Позовал се е на заключението на експерта, че "обемът на анамнезата е достатъчен и съответства в пълен размер на извършените лечебни дейности". Приел е, че по отношение КП № 146 по извършените интервенции са спазени изискванията за стандарти като окончателното решение на техния обем е единствено на оператора, само негов приоритет е да разшири или намали обема на изследването. Извел е извода си, основан на посоченото от вещото лице, че обемът на анамнезата е достатъчен и съответства в пълен размер на извършените лечебни дейности, няма отклонение от качеството и обема на анамнезата. Относно представянето на пациентите пред онкологичен комитет е отбелязал, че са спазени изискванията на Медицинския стандарт по хирургия. За 2 бр. ИЗ по КП № 147 гефрир се назначавал само и единствено по искане на оператора, манипулацията не била задължителна, а подлежала на преценка от лекуващия лекар, ако в състава на онкокомитета фигурирал такъв хистопатолог. За процесните случаи по клинична пътека № 147 липсата на гефрир не следвало да се възприема като нарушение на диагностично-лечебния алгоритъм, понеже това изследване не било задължително, тъй като се касаело за спешни случаи, а не за планови случаи. Посочено е, че гефрира се прави по време на операцията, за да се уточни стадият на злокачественост. При 24 бр. ЛИБ по КП № 149 съдът е установил от заключението на вещото лице, че наличие на хеморагия не е индикация за спешна хоспитализация, но е такава за неотложна хоспитализация с оглед извършването на съответната хирургична интервенция. На поставените въпроси по тази клинична пътека вещото лице е дало отговор, че за визираните случаи е имало наличие на остро настъпили и хронично настъпващи такива индикации - критично състояние, налагащи хоспитализация, както се изисква съгласно Раздел II, т. 1, т. 1.1 спешни индикации за хоспитализация - хеморагия от документацията по КП 149 в Приложение № 17 към Решение № РД-УС-04-127/27.12.2007 г. на УС на НЗОК.

Решението е правилно и изводите на съда като обосновани и законосъобразни се споделят изцяло от касационната инстанция. Правните изводи на съда за основателност на жалбата и незаконосъобразност на оспорената заповед са в съответствие с доказателствата по делото.

По четирите клинични пътеки, по изпълнението на които са констатирани нарушения, са наложени санкции за неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм. Съгласно цитираните в процесната заповед като нарушени текстове на НРД 2006 г. изпълнителят на болнична помощ е задължен да осигурява договорената медицинска помощ, спазвайки правилата за добрата медицинска практика, да предоставя медицинска помощ по вид и обем, съответстващи на договорената, да осигурява непрекъснатост на болничната помощ и координация между специалистите, както и при дехоспитализация да осигурява координация със структури на извънболничната и болничната помощ, съобразени с алгоритъма на съответната КП. Съгласно текстовете на решението на УС на НЗОК клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. Според т. 196.6а от посоченото решение КП се състои от следните компоненти: индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания. При отчетена и заплатена клинична пътека, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми.

Цитираните норми от ИД в процесната заповед пък визират, че ИМП се задължава да осигурява договорената болнична помощ на осигурените лица съгласно действащите разпоредби на НРД 2006 г., ЗЗ, ЗЛЗ, Решение № РД-УС-04-127/27.12.2007 г. на УС на НЗОК, както и утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение. Съгласно посочената в оспорения акт разпоредба на чл. 5, т. 2 ИД изпълнителят се задължава да оказва болнична помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в приложение № 17/приложение № 2 към Решение № РД-УС-04-127/27.12.2007 г. на УС на НЗОК, изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в КП по чл. 1, ал. 1 от договора.

По отношение КП № 145 "Нерадикално отстраняване на матката" са изложени твърдения, че съдът не е съобразил, че при разпита вещото лице доказало, според касатора, че вписаната анамнеза в 3 от ЛИБ по тази клинична пътека не отговаряла на изискванията на медицинския стандарт "Акушерство и гинекология" по отношение на нейната пълнота.

Относно твърденията за тези нарушения съдът правилно се е позовал на констатациите на експерта, който е посочил, че при споменатите три броя истории на заболяването (ИЗ) обемът на анамнезата е достатъчен и съответства в пълен размер на извършените лечебни дейности. Още повече, че в документацията по КП № 145 в задължителния за изпълнение обем от медицински дейности не са формулирани изисквания по отношения на обема и качеството на отразената анамнеза. Оттук е извел и законосъобразния извод, че в конкретните случаи липсва нарушение от страна на лечебното заведение, и в тази част заповедта правилно е отменена.

Същите оплаквания за доказана, според касационния жалбоподател, от разпита на вещото лице, непълно снета анамнеза в 6 от ЛИБ, са развити и по отношение КП № 146 "Радикално отстраняване на женски полови органи".

Както беше отбелязано по-горе в приетата и неоспорена експертиза вещото е посочило, че обемът на отразената анамнеза е достатъчен и съответства на т. 3.1. от медицинския стандарт по "Акушерство и гинекология". Разглежданите клинични случаи са на "гинекологично болни жени", а не касаят акушерски дейности при родилки (раждащи жени) и в случая анамнезата е била коректно снета и отразена в ЛИБ, в обем и с качество, съответстващо на изискванията от медицинския стандарт.

Относно твърдението в касационната жалба за осъществено нарушение, понеже в състава на онкокомитета не бил включен лъчетерапевт, същото е неоснователно. В представената съдебно-медицинска експертиза вещото лице е изразило становище, че в "отделение по лъчетерапия към МБАЛ Сливен няма разкрито и не се изисква присъствието на лъчетерапевт", поради което "онкокомитетът в наличния му състав е достатъчен".

Като е приел, че при тези клинични случаи по КП № 146 по отношение на онкологичния комитет липсва нарушение, е извел обоснован извод за незаконосъобразност на процесната заповед и в тази част, с която е наложена санкция по цитираната КП.

Развити са доводи и че липсвало изследването гефрир при извършване на операцията. Според касатора това било задължително изискване, тъй като се касаело за онкологично заболяване, а не за обикновено гинекологично такова.

Тези оплаквания в касационната жалба са били предмет на обсъждане и в първоинстанционното съдебно решение. Изложените в тази насока мотиви се споделят изцяло от Върховния административен съд.

От констатациите по заключението на вещото лице съдът е установил, че "хистологичното изследване (гефрир) се изисква при съмнение в диагнозата от оператора". Това съответства на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 146 "Радикално отстраняване на женски полови органи", където не е поставено изрично изискване за извършване на спешно хистологично изследване за уточняване на диагнозата и обема на операцията - изследването не е дефинирано като задължителна диагностична процедура в документацията на клиничната пътека, а като задължително е определено единствено наличието на хистологично изследване по принцип и поставянето на патоморфологична диагноза, каквито изследвания са извършени и документите за това са налице при всички разглеждани клинични случаи.

Както правилно е посочил първоинстанционният съд извършването на спешно хистологично изследване - гефрир, не е задължителна манипулация, а подлежи на преценка от лекуващия лекар, ако в състав на онкокомитета фигурира такъв хистопатолог. Безспорно е установено, че в тези случаи не е било задължително извършването на гефрир, тъй като не се е касаело за спешни случаи, а за планови случаи, от което следва да се приеме, че съдът правилно е отменил заповедта като незаконосъобразна и в тази част.

Относно КП № 149 "Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или изследване на женските полови органи" по отношение на анамнезата в ЛИБ касаторът отново излага същите доводи - че анамнезата била непълно снета и не отговаряла на изискванията на медицинския. Както беше посочено по-горе, в представената по делото съдебно-медицинска експертиза експертът изрично е отбелязал, че "при клинични пътеки № 145, 146, 147 и 149 обемът на анамнезата е достатъчен и съответства в пълен размер на извършените лечебни дейности" и допълва, че "след запознаване с клиничните случаи нямам съмнения за отклонение от качеството и обема на анамнезата". Видно от документацията на тази клинична пътека в раздел 2, т. 2 "Диагностично-лечебен алгоритъм" (приложение № 17 към Решение № РД-УС-04-127/27.12.2007 г. на УС на НЗОК), никъде не са формулирани изисквания по отношения на обема и качеството на анамнезата. При всички 24 случая по тази клинична пътека е налице коректно снета и отразена в ЛИБ анамнеза, с обем и качество, съответстващо на изискванията на т. 3.1. от медицинския стандарт по "Акушерство и гинекология".

В касационната жалба неоснователно се твърди, че при разпита в съдебно заседание експертът доказал липсата на индикации за спешен прием при случаите по КП № 149.

Първоинстанционният съд правилно е приел в мотивите си и съгласно становището на вещото лице, че "наличие на хеморагия не е индикация за спешна хоспитализация, но е такава за неотложна хоспитализация". Посочено е, че при визираните 24 случая по КП № 149 е имало наличие на остро настъпили и хронично-настъпващи такива индикации, налагащи хоспитализация, както се изисква съгласно раздел II, т. 1, т. 1.1 спешни индикации за хоспитализация - хеморагия. След като експертът потвърждава наличието на индикации за хоспитализация при всички пациентки, обосновано съдът е приел, че липсва основание за налагане на санкция по тази КП, тъй като липсва извършено нарушение на диагностично-лечебния алгоритъм.

Относно КП № 147 и при нея становището на експерта категоризира дейностите, извършени при двата клинични случая, като правилни и в съответствие с нормативната уредба, и добрата медицинска практика.

С оглед изложеното не се установява нарушение на договорената по вид и обем, и оказаната медицинска помощ, изразяващо се в неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм по клинични пътеки № 145, 146, 147 и 149, и актът, с който на Многопрофилната болница за активно лечение (МБАЛ) - Сливен, към Военномедицинската академия - София, е определена санкция по чл. 238, ал. 4, т. 4 НРД 2006 г. финансова неустойка в размер на 6300 лева, правилно е отменен като незаконосъобразен.

По изложените съображения Върховният административен съд в състав на шесто отделение счита, че не са налице касационни основания, водещи до отмяна на обжалваното решение - предмет на настоящото касационно производство, поради което същото следва да се остави в сила.

Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1 от АПК, Върховният административен съд в състав на шесто отделение,