Решение № 16415 от 19.12.2012 г. на ВАС по адм. д. № 10619/2012 г.

Решение № 16415 от 19.12.2012 г. на ВАС по адм. д. № 10619/2012 г., VI о., докладчик председателят Милка Панчева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). С решение № 127 от 25.06.2012 г., постановено по адм. дело № 123 от 2012 г., Административният съд - гр. Кюстендил, е отхвърлил жалбата на МБАЛ "Св. Иван Рилски" ЕООД - гр. Кюстендил, срещу писмена покана № РД-20-108 от 21.04.2012 г., издадена от директора на РЗОК - гр. Кюстендил, за възстановяване на получена без правно основание сума от 528 лв. по клинична пътека № 99 за ЗЗОЛ с ИЗ № 1092, извършена на 14.02.2012 г. Срещу това решение е подадена касационна жалба от МБАЛ "Св. Иван Рилски" ЕООД - гр. Кюстендил, чрез адв. Десислава Златкова, с оплакване, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в касационната жалба, касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отменен обжалваният административен акт. Ответникът - директорът на Районната здравноосигурителна каса - гр. Кюстендил, чрез процесуалния си представител Милена Иванова - в писмен отговор излага съображения за правилност на обжалвания съдебен акт. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. Разгледана по същество, е неоснователна. Предмет на съдебен контрол пред Административния съд - Кюстендил, е оспорената от касатора писмена покана № РД-20-108 от 21.04.2012 г. на директора на РЗОК - гр. Кюстендил, за възстановяване на получена без правно основание сума от 528 лв. по КП № 99 "Декомпенсирана хронична дихателна недостатъчност при болести на дихателната система при лица над 18 години" за ЗЗОЛ с ИЗ № 1092. Посочената писмена покана е издадена на основание чл. 76б ЗЗО, акт за установяване на административно нарушение № РД-20-100/30.03.2012 г. и протокол за неоснователно получени суми № РД-20-108/30.03.2012 г. Проверяващият екип е констатирал, че при лечението на пациента Симеон Георгиев Сребров (ЗЗОЛ с ИЗ № 1092) изпълнителят на болнична помощ не е приложил утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клиничната пътека, а именно: не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм на клиничната пътека - започната кислородотерапия - основна терапевтична процедура - на 14.02.2012 г. в 11.30 часа. Посочено е, че съгласно чл. 200 НРДМД за 2012 г. при отчетена и заплатена клинична пътека, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. С обжалваното решение Административният съд - град Кюстендил, е отхвърлил жалбата срещу процесната писмена покана, като е приел, че правилно е разпоредено възстановяване на сумите, изплатени за КП № 99, поради неизпълнение на процедурите по алгоритъма. За да постанови това решение, съдът е приел, че контролният КГА, извършен 60 минути след началото на кислородотерапията, е различен от последващите измервания на артериални кръвни газове, които ДЛА обуславя от преценката на клиничното състояние на ЗЗОЛ. Изложил е мотиви, че плащането за клинична пътека, която е изпълнена в противоречие със закона, е без правно основание, поради което съгласно чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) изпълнителят дължи възстановяването на получените за нея суми. Извел е извод, че при това положение административният орган правилно е счел, че е платено без правно основание, и законосъобразно е поискал от изпълнителя да възстанови получените суми. Решението е правилно. Съдът е обсъдил подробно и последователно събраните по делото доказателства и доводите на страните, въз основа на което е достигнал до обосновани и правилни изводи от фактическа и правна страна, които се поделят от настоящия състав. От фактическа страна е безспорно, че МБАЛ "Св. Иван Рилски" ЕООД - гр. Кюстендил, е сключил договор с НЗОК № 100381 от 9.02.2012 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО и в съответствие с НРДМД за 2012 г., като изпълнителят е длъжен да оказва болнична помощ на задължително здравноосигурени лица (ЗЗОЛ) по описаните в т. 1 клинични пътеки, а възложителят да я заплаща. Въз основа на заповед № РД-08-66/19.03.2012 г. на директора на РЗОК - гр. Кюстендил, е извършена тематична медицинска проверка по сключения договор и изпълнение на дейността по договорения пакет болнична помощ за 2012 г. за периода 1.01 - 29.02.2012 г. и контрол на медицинската документация. За резултатите от проверката е съставен протокол за неоснователно получени суми № РД-20-108 от 30.03.2012 г., в който е посочено, че изпълнителят на БМП дължи сумата от 528 лв. на касата за извършена от него по КП № 99 и за ЗЗОЛ ИЗ № 1092. Констатирано е, че при лечението на пациента Симеон Георгиев Сребров (ЗЗОЛ с ИЗ № 1092), постъпил на 14.02.2012 г. в 11.30 часа, изписан на 22.02.2012 г., е започната кислородотерапия - основна терапевтична процедура, в 11:45 часа. Задължителната диагностична процедура с код 89.65 - измерване на артериални кръвни газове, е извършена в 19:45, а изискването на лечебнодиагностичния алгоритъм е контролният КГА да бъде изследван 60 минути след започване на кислородотерапията. Посочено е, че описаните констатации представляват нарушение на чл. 174 във връзка с чл. 181, т. 6, буква "б" и приложение № 16 към НРДМД за 2012 г. във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 ЗЗО. Обжалваната пред съда писмена покана е издадена на основание чл. 76б, ал. 1 ЗЗО въз основа на констатациите в посочения протокол за неоснователно получени суми и акт за установяване на административно нарушение № РД-20-100 от 30.03.2012 г. В случаите на установено в хода на контролната дейност нарушение по ал. 1, т. 2 - 4 на чл. 74 от ЗЗО разпоредбата на ал. 3 (изм., ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 1.01.2010 г.) изисква лекарят - контрольор, или лекарят по дентална медицина - контрольор, да състави акт за установяване на административно нарушение. Актът се подписва от лекаря - контрольор, или лекаря по дентална медицина - контрольор. Екземпляр от акта се предявява на провереното лице срещу подпис, а в 14-дневен срок от подписването му той се изпраща на директора на съответната РЗОК заедно с възраженията по ал. 4 и събраните доказателства по преписката. С ал. 4 на чл. 74 е предоставено право на проверяваното лице да направи писмено възражение по акта за установяване на административно нарушение в тридневен срок от подписването му. Правилото на чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО, съгласно което писмената покана се издава след влизане в сила на наказателното постановление за извършеното нарушение, се прилага само в случаите по ал. 1, когато лицето - обект на проверката, е направило възражение по реда на чл. 74, ал. 4, т. е. по акта за установяване на административно нарушение. В тази връзка са неоснователни наведените доводи в касационната жалба за неприключило административнонаказателно производство пред Районния съд - Дупница. Правилото да се изчака влизане в сила на наказателното постановление е относимо само при направено възражение по чл. 74, ал. 4 ЗЗО, от която възможност касаторът не се е възползвал. От неизползването на правото на възражение от страна на адресата срещу акта за установяване на административно нарушение се е породило правомощието на административния орган да издаде процесната писмена покана и оспорването на наказателното постановление е без значение към настоящия спор, както е посочил и решаващият състав. Предвид установената фактическа обстановка правилно съдът е приел за законосъобразна издадената от директора на РЗОК - Кюстендил, писмена покана. В случая получаването на сумите е свързано с извършването на нарушение, поради което правилно като правно основание за издаването й е посочен за чл. 76б ЗЗО, а не чл. 76а ЗЗО, тъй като лечебното заведение не се е възползвало от процесуалното си право да подаде възражение срещу акта в срока по чл. 74, ал. 4 ЗЗО. Неподаването на възражение срещу АУАН по цитираната разпоредба обуславя правомощието на директора на РЗОК за процедиране по реда на чл. 76б, ал. 2 ЗЗО. Алгоритмите на всички клинични пътеки съставляват приложение № 16 към НРДМД за 2012 г. Дефиницията на КП се съдържа в чл. 180, а нейните основни компоненти са описани в чл. 181 от рамковия договор. Съгласно чл. 181, т. 6, буква "б" диагностично-лечебният алгоритъм на всяка клинична пътека е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение. В случая е категорично установено, че при лечението на пациента Симеон Сребров, лекуван по КП 99, изпълнителят на болнична помощ не е спазил ДЛА, тъй като задължителната диагностична процедура с код 89.65 - измерване на артериални кръвни газове, не е извършена в предвидения в клиничната пътека срок. Искането за възстановяване на получените суми без правно основание в случая не е поради неизвършването на процедурата, а поради извършването й в противоречие с императивните изисквания на закона, респ. НРДМД за 2012 г., визиращи правните основания за плащане за извършена болнична помощ по клиничната пътека. Спецификата на болничната помощ (и въобще на медицинската помощ) налага извода, че неточното изпълнение на договора за медицинска помощ е пълно неизпълнение. Неспазването на изискването е основание да се откаже плащане на уговорената цена, както е приел и съдът. В практиката на Върховния административен съд многократно е обсъждан въпроса относно характера на индивидуалните договори, сключвани между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ, като безпротиворечиво се приема, че договорите не са гражданскоправни по своето естество, тъй като не се сключват по взаимно съгласие между равнопоставени лица. С подписването на индивидуалния договор с НЗОК лечебното заведение придобива статут на изпълнител на медицинска помощ на задължително здравноосигурените лица с присъщите на този статут взаимосвързани права и задължения. Създаденото правоотношение между държавен орган, натоварен с властнически правомощия и лечебно заведение със самостоятелен правен статут, се регулира от административното право. Вземанията на НЗОК, произхождащи от извършени без правно основание разходи за медицински дейности поради нарушение на договорното задължение на изпълнителя за спазване установените в приложение № 16 към НРДМД за 2012 г. изисквания и правила за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, не са частноправни и поради това не подлежат на събиране по граждански ред. Събирането на задълженията към бюджета на НЗОК се извършва чрез издаване на индивидуален административен акт /писмена покана/, която създава задължения за адресата за плащане и едностранно определя способа на изпълнението. По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд - шесто отделение приема, че като е постановил решението си в посочения смисъл и е отхвърлил жалбата на касатора против писмена покана № РД-20-108/21.04.2012 г. на директора на РЗОК - град Кюстендил, за възстановяване на сума, получена без правно основание, в размер на 528 лв., Кюстендилският административен съд е постановил правилен и обоснован съдебен акт, който следва да се остави в сила. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,