Решение № 7035 от 22.05.2013 г. на ВАС по адм. д. № 3720/2013 г.

Решение № 7035 от 22.05.2013 г. на ВАС по адм. д. № 3720/2013 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба от директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ гр. Пазарджик, чрез пълномощника юрисконсулт Георги Тодовичин, против решение № 66/04.02.2013 г., постановено по адм. дело № 772/2012 г. по описа на Административен съд - гр. Пазарджик, с което е отменена писмена покана с изх. № 13/29-02-688/04.06.2012 г., издадена от директора на РЗОК гр. Пазарджик. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в жалбата касаторът моли решението на бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отхвърлена жалбата против административния акт. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Ответникът по касационната жалба - "Многопрофилна болница за активно лечение - Събо Николов" /"МБАЛ - Събо Николов"/ ЕООД- гр. Панагюрище, представлявано от управителя д-р Мая Димитрова Влайкова, чрез пълномощника адв. Гергана Гюрджеклиева оспорва жалбата в писмена молба. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, като взе предвид доказателствата по делото и доводите в касационната жалба, намира следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. С обжалваното решение на Административен съд гр. Пазарджик е отменена писмена покана изх. № 13/29-02-688/04.06.2012 г. на директора на РЗОК гр. Пазарджик, с която "МБАЛ - Събо Николов" ЕООД - гр. Панагюрище, е поканено доброволно да възстанови на НЗОК сумата 1344 лв., получена без правно основание за периода м. ноември - м. декември 2011 г. За да постанови това решение съдът е приел, че при издаването на писмената покана е допуснато съществено нарушение на административнопроизводствени правила, изразяващо се в неизясняване на релевантните за случая факти и обстоятелства, което е довело до издаване на необоснован и незаконосъобразен административен акт. Според съда и в трите случая, по които е претендирано възстановяване на суми за дублирани случаи за лечения по клинични пътеки /по клинична пътека /КП/ № 91 за история на заболяването /ИЗ/ № 4462, по КП № 202 за ИЗ № 4701 и по КП № 184 за ИЗ № 4700/ не е извършена проверка кое от двете лечебни заведения, в които е отчетено лечението на съответния пациент, следва да получи заплащане от НЗОК в съответствие с това къде е било проведено адекватно лечение на пациента, както и какво е наложило последващата му хоспитализация. Съдът е посочил, че в случая не е изследвано наличието на основанията по чл. 8, ал. 1 и чл. 12 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ - Приложение № 13 към чл. 3 от ПМС № 304/17.12.2010 г. за приемане на обемите, цените и методиките за остойностяване и за заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване, при които не се изплаща стойността на проведеното лечение по съответната КП, а е прието без основание, че не следва да се изплаща на лечебното заведение, в което е проведено първото по време лечение на пациента. Така постановеното решение е правилно. От фактическа страна е безспорно установено, че със заповед № 13/РД-09-481/02.05.2012 г., издадена от директора на РЗОК гр. Пазарджик на основание чл. 20, ал. 1 и чл. 72, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, чл. 25 и § 10 от ПЗР на Националния рамков договор за медицински дейности /НРДМД/ - 2012 г. е наредено да бъде извършена медицинска проверка на лечебното заведение за болнична помощ "МБАЛ - Събо Николов" ЕООД - гр. Пазарджик по изпълнение на индивидуален договор № 13/РД-29-441/25.02.2011 г. и № 13/РД-29-411/01.03.2012 г., с посочена задача - проверка на дублирани случаи по КП по справка; непосредствен контрол на медицинска документация по време на хоспитализация на пациенти. Въз основа на тези заповед е извършена проверка, по която е съставен констативен протокол от 03.05.2012 г. и протокол за неоснователно получени суми № 32/10.05.2012 г., въз основа на които е издадена писмена покана с изх. № 13/29-02-688/04.06.2012 г., която е предмет на оспорването пред първоинстанционния съд. С писмената покана изпълнителят на медицинска помощ е поканен да възстанови сумата 1344 лв., представляваща сбора от сумите, изплатени в нарушение на изискванията по чл. 8, ал. 1, чл. 12 и чл. 6 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ - Приложение № 13 към чл. 3 от ПМС № 304/17.12.2010 г. за приемане на обемите, цените и методиките за остойностяване и за заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване и чл. 20 и чл. 21, ал. 1 от индивидуален договор № 13/РД-29-441/25.02.2011 г. В мотивите на писмената покана е изложено следното: 1. по КП № 91 "Бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст" за ИЗ № 4462 за задължително здравноосигуреното лице /ЗЗОЛ/ Русена Машонова с период на хоспитализация 15.11.2011 г. - 23.11.2011 г. следва да се възстанови сумата 550 лв., поради това че на 30.11.2011 г. пациентката е постъпила по същата КП № 91 с ИЗ № 18333 в друго лечебно заведение за болнична помощ; 2. по КП № 202 "Консервативно поведение при леки и среднотежки черепномозъчни травми" за ИЗ № 4701 за ЗЗОЛ Злата Чотова с период на хоспитализация 29.11.2011 г. - 01.12.2011 г. се дължи възстановяване на сумата 384 лв., поради това че на 05.12.2011 г. пациентката е постъпила по спешност за хирургично лечение по КП № 203 "Хирургично лечение при травма на главата" с ИЗ № 67879 в друго лечебно заведение за болнична помощ; 3. по КП № 184 "Животозастрашаващи инфекции на меките тъкани - хирургично лечение" за ИЗ № 4700 за ЗЗОЛ Стоименка Бушова с период на хоспитализация 29.11.2011 г. - 01.12.2011 г. се дължи връщане на сумата 410 лв., поради това че по същото време пациентката е била на лечение по КП № 33 "Заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума" с ИЗ № 66186 с период на хоспитализация 28.11.2011 г. - 01.12.2011 г. в друго лечебно заведение за болнична помощ. В разпоредбата на чл. 8, ал. 1 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ - Приложение № 13 към чл. 3 от ПМС № 304/17.12.2010 г. за приемане на обемите, цените и методиките за остойностяване и за заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, която е посочена като правно основание за издаване на оспорената пред съда писмена покана, е предвидено, че НЗОК не заплаща в случаите, в които пациентите се хоспитализират по същата или свързана със същата КП в срок до 30 дни от дехоспитализацията, а в ал. 2 на същия чл. от методиката е предвидено, че НЗОК не заплаща отчетена дейност в случаите на осъществени хоспитализации по едно и също време за един и същ пациент. В чл. 6 от методиката е предвидено, че НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, а според чл. 12 от същата методика, когато в срок от 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на последващ контрол. Предвид събраните по делото доказателства и анализа на цитираните правни норми се налага извода, че първоинстанционният съд правилно е приел оспорената писмена покана за незаконосъобразен административен акт. В хода на административното производство е извършена формална проверка относно отчетените и заплатени медицински дейности по клинични пътеки, при която са направени посочените по-горе констатации /отразени в констативния протокол, протокола за неоснователно получени суми и писмената покана/, за това че в "МБАЛ - Събо Николов" ЕООД гр. Пазарджик са налице два случая, при които в рамките на 30 дневен срок от дехоспитализацията на съответния пациент в това лечебно заведение същият е хоспитализиран в друго лечебно заведение по същата или свързана клинична пътека, както и един случай, при която пациентът е хоспитализиран едновременно в две лечебни заведения за болнична помощ. По делото безспорно е установено, че от НЗОК, чрез съответната РЗОК, са заплатени средствата по клинични пътеки, както на "МБАЛ - Събо Николов" ЕООД, така и на съответното друго лечебно заведение. Безспорно е също, че е съставена съответната медицинска документация за проведеното лечение на пациентите по посочените истории на заболяването, като тази документация е приложена по делото в съдебното производство. Установените факти обаче не са достатъчно основание да се претендира възстановяване на заплатените средства от "МБАЛ - Събо Николов" ЕООД, както правилно е приел първоинстанционният съд. За да се направи извод за наличие на основание за възстановяване на получените суми е необходимо да се обоснове недължимост на плащането, което от своя страна може да бъде обосновано с нарушение на изискванията по съответната клинична пътека, включително непровеждане на част от предвидените изследвания и дейности или провеждане на неправилни такива, нарушение на изискванията за хоспитализация и/или дехоспитализация и т. н. В случая не е направена преценка на тези обстоятелства и изобщо липсва твърдение за нарушение от страна на "МБАЛ - Събо Николов" ЕООД, което да обоснове извод за недължимо получаване на сумите по съответните клинични пътеки. Няма нормативно основание да се приеме презумптивно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация. Доколкото в конкретния случай липсват каквито и да било мотиви на административния орган, че е налице нарушение при "МБАЛ - Събо Николов" ЕООД, то няма основание да се приеме че именно това лечебно заведение дължи връщане на средствата, а не лечебното заведение, в което съответния пациент е хоспитализиран повторно, особено след като не е направена съответна проверка и не е обоснован извод, че са били налице основанията за повторната хоспитализация на пациента. В тази връзка следва да се отбележи, че представената по делото заповед № 13/РД-09-460/27.04.2012 г. на директора на РЗОК гр. Пазарджик, с което е наредено извършване на медицинска проверка в "МБАЛ - Пазарджик" АД /лечебното заведение, в което е осъществена една от повторните хоспитализации/, само по себе си не доказва наличието на основание за възстановяване на сумите от "МБАЛ - Събо Николов" ЕООД. Наред с това, по третия от случаите - относно пациентката Стоименка Бушова, административният орган е подходил по обратния начин - приел е, че се дължи възстановяване на получената сума от "МБАЛ - Събо Николов" ЕООД, което според медицинската документация е лечебното заведение, в което пациентката е приета на по-късна дата. Този подход също е неправилен, доколкото не може да се прилага по принцип, а следва да се извърши конкретна проверка по всеки отделен случай и да се прецени кое лечебно заведение за болнична помощ е получило неправомерно средствата. В този смисъл е и изричната разпоредба на чл. 12 от методиката, в която е предвидено, че когато се наложи нова хоспитализация на пациента по същата КП, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на последващ контрол. По изложените съображения, изводите на първоинстанционния съд са обосновани и съответстват на приложимите правни норми. Обжалваното съдебно решение е правилно и следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора не се възлагат разноски за настоящата инстанция, тъй като не са претендирани от ответната страна. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение