Решение № 10205 от 11.07.2012 г. на ВАС по адм. д. № 13466/2011 г.

Решение № 10205 от 11.07.2012 г. на ВАС по адм. д. № 13466/2011 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба, подадена от Стоян Стайков Стайков от гр. София, чрез пълномощника адв. Катина Стоянова, против решение № 3952/12.08.2011 г., постановено по адм. дело № 192/2011 г. по описа на Административния съд София - град, с което е отхвърлена жалбата му против решение № РД-Е126-121/11.08.2010 г. на директора на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/. Касаторът поддържа, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствени правила и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. В касационната жалба се излагат съображения, че съдът неправилно е приел, че не са нарушени процесуалните правила за разглеждане на искането от комисията за извършване на експертиза по чл. 78 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, както и че неправилно са тълкувани разпоредбите на чл. 22, § 1 от Регламент на Съвета № 1408/71 и чл. 34 от Регламент на Съвета № 574/72. По подробни съображения, обосноваващи посочените оплаквания касаторът моли решението да бъде отменено, а вместо него постановено друго, с което да бъде отменен оспорения административен акт. Претендира присъждане на направените разноски. Ответникът по касационната жалба - управителят на Националната здравноосигурителна каса, чрез пълномощника юрисконсулт Ангелова оспорва жалбата. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. С обжалваното решение на Административен съд София - град е отхвърлена жалбата на Стоян Стайков Стайков против решение № РД-Е126-121/11.08.2010 г. на директора на Националната здравноосигурителна каса, с което е отказано възстановяване на разходи по реда на чл. 34 от Регламент на Съвета № 574/72 по заявление на жалбоподателя с вх. № Е126-01-91/14.04.2009 г. За да постанови това решение съдът е приел, че правилно е отказано възстановяване на направените разходи на Стоян Стайков за лечение в чужбина, поради това, че съгласно чл. 22, § 1 /а/i/ от Регламент № 1408/71 лицето има право на предоставяните от името на компетентната институция непарични обезщетения от институцията по местопребиваване или местоживеене, в съответствие с разпоредбите на прилаганото от тази институция законодателство, като осигурено при нея лице, а съгласно приложимата разпоредба на чл. 34, § 2 от Регламент № 574/72 обезщетението в натура се определя от ставките, прилагани от институцията по мястото на престой. В случая е направено запитване до Главен съюз на Австрийските социални застрахователи относно ставките за възстановяване в натура, по което е предоставена информация с формуляр Е 126 BG с вх. № Е126-01-91/18.01.2010 г., в който е посочено, че извършените от жалбоподателя разходи за лечение, обективирани чрез представените документи /фактура, отчет на такси, касов бон/, не подлежат на обезщетение по реда и при условията на Регламент № 1408/71, тъй като се отнасят до специалния статут на пациента; посочено е, направените разходи за стационарно лечение по общата застрахователна полица ще се уредят между компетентната институция и институцията по мястото на престой с формуляр Е 125 АТ за оказана помощ в натура чрез Централния съюз на австрийските здравноосигурителни каси. Съдът е приел, че в случая актът е постановен въз основа на извършена експертиза по чл. 44, ал. 1 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК, вр. чл. 78 ЗЗО, като съставът на комисията, която е взела решението, е бил различен от този, който е определен в заповед № РД-18-25/16.04.2007 г. на директора на НЗОК. Това нарушение на административнопроизводствените правила според съда не е съществено, тъй като съгласно чл. 78 ЗЗО може да се извърши експертиза при необходимост от лечение в чужбина. След като такава експертиза не е задължителен елемент от фактическия състав на решението за възстановяване на направените разходи по време на престоя в другата държава членка, то извършената от некомпетентен състав на комисията експертиза, не води непременно до недействителност на крайния административен акт. Настоящият касационен състав намира, че така постановеното решение е неправилно. От фактическа страна е безспорно, че административното производство е образувано по молба с вх. № Е126-01-91/14.04.2009 г., подадена от Стоян Стайков Стайков за възстановяване по реда на чл. 34 от Регламент № 574/72 на разходи в размер на 7888,84 евро за получена спешна и неотложна медицинска помощ при престой в друга държава членка на Европейския съюз. С писмо изх. № Е126-01-91/17.04.2009 г. от НЗОК е направено запитване до Главен съюз на Австрийските социални застрахователи относно ставките за възстановяване на обезщетенията в натура, съгласно Регламент № 1408/71 и Регламент 574/72, в отговор на което е получена информация, съдържаща се във формуляр Е 126 BG, заведен с вх. № Е126-01-91/18.01.2010 г. Представена е и индивидуална справка за действителните разходи за оказана помощ в натура в размер на 6073,21 евро /формуляр Е 125 АТ/. Към заявлението са приложени документи за направените разходи за медицинска помощ в периода от 28.02.2009 г. до 04.03.2009 г.: фактура № 09009482-2069756/04.03.2009 г., отчет на такси рег. № 56-09/09009482/03.03.2009 г. и касов бон от 04.03.2009 г. Съгласно писмо от НАП, заведено с вх. № Е126-01-91/26.05.2009 г., Стоян Стайков е с непрекъснати здравноосигурителни парва за периода от 20.02.2009 г. до 10.03.2009 г. Молбата за възстановяване на направени разходи е разгледана от комисията за прилагане на реда по чл. 34 от Регламент № 574/72, която е дала становище с вх. № Е126-01-91/10.08.2010 г., с което е предложила на директора на НЗОК да постанови решение за отказ за възстановяване на разходи на стойност 7888,84 лв. за получена спешна и неотложна медицинска помощ по време на престоя на Стоян Стайков в гр. Виена, Австрия през периода 28.02.2009 г. - 04.03.2009 г. В съответствие със заключението на изслушаната по делото съдебно-медицинска експертиза съдът правилно е приел, че състоянието на Стоян Стайков на 28.02.2009 г. е изисквало спешна медицинска интервенция и неизвършването на оперативно лечение е можело да доведе до значително влошаване на здравето му. Първоинстанционният съд неправилно е приел, че оспореният административен акт е издаден при спазване на административнопроизводствените правила. Съгласно чл. 78 от Закона за здравното осигуряване НЗОК може да извършва експертиза при необходимост от: 1. медицинска помощ, ако стойността й надхвърля 200 пъти минималната работна заплата за страната; 2. скъпоструващи лекарствени продукти в случаите, предвидени в НРД; 3. лечение в чужбина, а съгласно чл. 79 ЗЗО експертизата по чл. 78 се извършва по ред, предвиден в Правилника за устройството и дейността на НЗОК, от комисия в централното управление. С решение № РД-СП-08-5/23.06.2008 г. на Събранието на представителите на НЗОК са приети Правила за извършване на експертиза по чл. 78 от Закона за здравното осигуряване и Регламенти /ЕИО/ 1408/71 и 574/72 в Централното управление на Националната здравноосигурителна каса /Правилата/. Според чл. 1, т. 3 от тези Правила, същите уреждат реда за извършване на експертиза при необходимост от лечение в чужбина, в и извън случаите, за които се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на § 1, т. 22 от допълнителната разпоредба на ЗЗО, а според чл. 2 от Правилата, експертизата по чл. 78, т. 1 и т. 3 се извършва от комисии в ЦУ на НЗОК по реда на чл. 22 от Регламент /ЕИО/ на Съвета 1408/71, по реда на чл. 34 от Регламент /ЕИО/ 574/72 и ЗЗО. В чл. 4 от Правилата е предвидено, че за извършване на експертизите по чл. 2 директорът на НЗОК определя със заповед комисии, посочени в т. 1 и т. 2, като по т. 2 е предвидена комисия за разглеждане на искания по реда на чл. 34 от Регламент № 574/72 за възстановяване на разходи за получена спешна и неотложна медицинска помощ при престой в друга държава членка на Европейския съюз. В чл. 21, т. 1 от Правилата е предвидено, че комисията по чл. 4, т. 2 разглежда искания по реда чл. 34 от Регламент № 574/72 на постъпилите в НЗОК молби на здравноосигурени лица съгласно чл. 33, ал. 1 ЗЗО за възстановяване на разходи за получена спешна и неотложна медицинска помощ при престой в друга държава членка на ЕС. Според чл. 30, ал. 2 от Правилата, при констатирана липса на основание за възстановяване на разходи по разглеждана молба по чл. 21, т. 1 се изготвя становище до директора на НЗОК за отказ от възстановяване на средства, а според ал. 3 - при констатирано наличие на основание за възстановяване на разходи по разглеждана молба по чл. 21, т. 1 се изготвя становище до директора на НЗОК за разрешаване на възстановяване на разходи, с посочена сума, която трябва да бъде възстановена на лицето. В чл. 32 е предвидено, че въз основа на представеното становище на комисията по молбата по чл. 21, т. 1 и придружаващия го протокол от заседанията и в зависимост от съдържащите се в него мотивирани предложения на комисията да се даде разрешение или да бъде направен отказ, директорът на НЗОК: 1. издава решение за извършване на разхода по възстановяване на лицето на сумата, определена в становището на комисията; 2. издава решение с мотивиран отказ на молбата; 3. връща преписката на комисията за преразглеждане с писмено указване на съображенията. Правилата за извършване на експертиза по чл. 78 ЗЗО и Регламенти № 1408/71 и № 574/72 в ЦУ на НЗОК са били действащи към момента на подаване на молба вх. № Е126-01-91/14.04.2009 г. от Стоян Стайков Стайков за възстановяване на разходи. Изложеното относно съдържащата се в тези Правила регламентация налага категоричния извод, че процедурата за произнасяне по молбите за възстановяване на суми по реда на чл. 34 от Регламент № 574/72 включва задължително произнасяне на комисията по чл. 4, т. 2 от Правилата, определена със заповед на директора на НЗОК за извършване на експертиза. От подробно разписаните правила, част от които са възпроизведени по-горе в мотивите, е видно, че не съществува хипотеза, при която директорът на НЗОК да се произнесе по направеното искане за възстановяване на средства по реда на чл. 34 от Регламент № 574/72 без искането да е разгледано от тази комисия. Следователно, изготвяне на експертиза от комисията в ЦУ на НЗОК е предвидено като част от задължителната процедура по разглеждане на искания за възстановяване на суми за спешна и неотложна медицинска помощ при престой в друга държава членка на ЕС. Правилата за извършване на експертиза по чл. 78 ЗЗО и Регламенти № 1408/71 и № 574/72 в ЦУ на НЗОК са отменени с § 1 от Заключителните разпоредби на Правилника за устройството и дейността на НЗОК /ПУДНЗОК/, приет от Надзорния съвет на НЗОК с решение № РД-НС-04-5/11.03.2010 г., обн. ДВ, бр. 27/09.04.2010 г., в сила от 09.04.2010 г. В чл. 44, ал. 1 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК е предвидено, че НЗОК на основание чл. 78, т. 3 ЗЗО извършва експертиза при необходимост от скъпоструващи лекарствени продукти в случаите, предвидени в националните рамкови договори по чл. 53, ал. 1 ЗЗО, а в ал. 2 е предвидено, че експертизата се извършва от Комисия за извършване на експертиза по чл. 78, т. 2 ЗЗО в Централното управление на НЗОК. Според чл. 47, ал. 1 от Правилника съставът на комисията за извършване на експертиза по чл. 78, т. 2 ЗЗО се определя със заповед на управителя на НЗОК. В останалите разпоредби от раздел VIII от ПУДНЗОК, озаглавен "Експертизи" са регламентирани функциите и правилата за работа на комисия, актовете, които съставя, нейните правомощия и т. н. От всички разпоредби в този раздел се налага извода, че регламентираната с него експертиза и съответната комисия в ЦУ на НЗОК, която извършва експертизата, има правомощия, свързани с хипотезата на чл. 78, т. 2 ЗЗО. Въпреки законовата делегация от чл. 79 ЗЗО в Правилника за устройството и дейността на НЗОК не е регламентиран реда за извършване на експертизи в останалите две хипотези по чл. 78 ЗЗО - по т. 1 и т. 3. В конкретния случай липсва произнасяне на комисията по чл. 4, т. 2 от Правилата за извършване на експертиза по чл. 78 ЗЗО и Регламенти № 1408/71 и № 574/72 в ЦУ на НЗОК, приети с № РД-СП-08-5/23.06.2008 г. на СП на НЗОК, докато тези правила са действали /т. е. до 09.04.2010 г./, въпреки че искането за възстановяване на разходи по реда на чл. 34 от Регламент № 574/72 е подадено на 14.04.2009 г. В изготвеното по молбата Становище вх. № Е126-01-91/10.08.2010 г. е посочено, че се издава от Комисията към ЦУ на НЗОК по заповед № РД-18-25/16.04.2007 г. за прилагане на реда по чл. 34 от Регламент № 574/72. Въпросната заповед е приложена по делото и от съдържанието й е видно, че с нея е създадена комисия за определяне на сумите, които подлежат на възстановяване от компетентната институция на една държава членка на извършените разходи от осигурените лица през периода на престой в друга държава членка съгласно чл. 34 от Регламент № 574/72, като е определен и персоналния състав на комисията. Заповедта е издадена на основание чл. 19, т. 2 и т. 3 ЗЗО и във връзка с прилагането на чл. 34 от Регламент № 574/72. Посочените разпоредби от ЗЗО в редакцията, която е била в сила към момента на издаването на обсъжданата заповед /16.04.2007 г./ са регламентирали правомощията на директора на НЗОК да организира и ръководи оперативно дейността на НЗОК в съответствие със закона, правилника за устройството и дейността на НЗОК, решенията на събранието на представителите и управителния съвет и договора за управление; както и да утвърждава формуляри и други документи, свързани с провеждането на задължителното здравно осигуряване във връзка с възложените на НЗОК дейности, които са задължителни за всички физически и юридически лица. От изложеното се налага извода, че при произнасянето по конкретното заявление за възстановяване на разходи по реда на чл. 34 от Регламент № 574/72, компетентният орган - директорът на НЗОК, е приел за необходимо да бъде извършена експертиза по чл. 78, т. 3 ЗЗО. Персоналният състав на комисията за изготвяне на такава експертиза е определен със заповед № РД-18-25/16.04.2007 г., издадена от директора на НЗОК в рамките на неговите правомощия. Към момента на изготвяне на становището от тази комисия не съществуват действащи правила за извършване на експертиза по чл. 78, т. 3 ЗЗО, тъй като Правилата, приети с решение № РД-СП-08-5/23.06.2008 г. на СП на НЗОК, са отменени с § 1 ЗР ПУДНЗОК, в сила от 09.04.2010г,. а в този ПУДНЗОК е регламентирана единствено експертизата по чл. 78, т. 2 ЗЗО. Независимо от това, извършването на експертиза от НЗОК в случаите по чл. 78, т. 3 ЗЗО, какъвто е настоящият случай, е законово регламентирано като възможност, а директорът на НЗОК е определил персонален състав на комисия за разглеждане на исканията по чл. 34 от регламент № 574/72 на законово основание и в рамките на правомощията си. Компетентна да разгледа искането и съответно да се произнесе със становище е комисията в персоналния състав, така както е определен в заповедта на директора на НЗОК. Разглеждането на искането от комисия в състав, различен от този, който е определен със заповедта на директора на НЗОК представлява съществено нарушения на административнопроизводствените правила. В конкретния случай първоинстанционният съд правилно е констатирал, че искането на Стоян Стайков за възстановяване на разходи е разгледано от комисия в персонален състав, различен от този, определен със заповед № РД-18-25/16.04.2007 г. на директора на НЗОК /нито един от членовете на комисията, която е разгледала молбата на Стайков не е включен в заповедта на директора на НЗОК; отделно от това числения й състав е различен/. Произнасянето на комисията в състав, различен от определения със заповедта на директора представлява произнасяне от некомпетентен помощен орган, което представлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила, поради това че съществува основателна вероятност да е оказало влияние върху крайния резултат от административното производство - постановения отказ за възстановяване на разходи. Като е приел, че допуснатото нарушение на административнопроизводствените правила не е съществено, първоинстанционният съд е тълкувал неправилно приложимия нормативен акт и е постановил неправилно решение. Наред с изложеното следва да се посочи, че дори и да се възприеме становището на първоинстанционния съд, а именно, че изготвянето на експертиза не е задължително съгласно чл. 78 ЗЗО /предвид употребата на израза "...може да извършва експертиза..."/, следва да се има предвид, че когато органът, който е компетентен да се произнесе по искането - директорът на НЗОК, е решил, че следва да се проведе такава експертиза /както е в настоящия случай/, то тази експертиза следва да бъде извършена от комисията, която е определена по надлежния ред - със заповед на директора на НЗОК. Наред с горното, съдът е направил необоснован извод за това че не са изпълнени условията по чл. 34 от Регламент № 574/72 за възстановяване на разходи по чл. 22, § 1, /а/i/ от Регламент № 1408/71. В чл. 34, § 1 от Регламент № 574/72 на Съвета относно определяне на реда за прилагане на Регламент № 1408/71 за прилагането на схеми за социална сигурност на заети лица и техните семейства, които се движат в рамките на Общността /отменен съгласно чл. 96 от Регламент № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16.09.2009 г. за установяване процедурата за прилагане на Регламент № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност, считано от 1 май 2010 г., но в сила към процесния период и съответно приложим за настоящия случай/, е предвидено, че ако по време на престой на заето или самостоятелно заето лице в държава-членка, различна от компетентната държава, е невъзможно да се осъществят формалностите, предвидени в чл. 20, параграфи 1 и 4, и в членове 21, 23 и 31 от регламента за прилагане, при подаване на заявление от съответното лице разходите му се възстановяват от компетентната институция съобразно ставките за възстановяване на парични средства, които се прилагат от институцията по мястото на престой; в § 2 е предвидено, че по искане на компетентната институция, институцията по мястото на престой й предоставя цялата необходима документация за тези ставки. В случая е безспорно установено и е прието от първоинстанционния съд, че Стоян Стайков е бил с непрекъснати здравноосигурителни права, поради което същият може да се ползва от правата, предвидени в чл. 22, § 1, /а/i/ от Регламент № 1408/71, както и че предоставените му обезщетения в натура по време на престоя му в друга държава членка на ЕС са в резултат на възникнала необходимост от спешна и неотложна медицинска помощ. Действителното извършване на разходите, за които са представени документи заедно с искането за възстановяване на разходи, не се оспорва от НЗОК. От мотивите на оспореното пред съда решение е видно, че възстановяването на разходите е отказано поради това, че в получения отговор от компетентната институция в Австрия - формуляр Е126, е посочено, че не се предвижда възстановяване на разходи, тъй като представените документи са за лекарски хонорари и извънредни такси и не съдържат подлежащи на възстановяване услуги, а разходите за стационарно лечение ще бъдат насочени чрез формуляр Е125. При произнасянето по искането за възстановяване на разходи, предвид получения отговор от институцията по мястото на престой, административният орган е следвало да се произнесе по приложението по чл. 34, § 4 от Регламент № 574/72, в който е предвидено, че независимо от разпоредбите на параграфи 1, 2 и 3, компетентната институция може да възстанови извършените разходи в съответствие с прилаганите от нея ставки, при условие че може да се извърши възстановяване на разходите в съответствие с тези ставки, че подлежащите на възстановяване разходи не надвишават определен от административната комисия праг и че заетото или самостоятелно заетото лице, или пенсионерът, са съгласни с прилагането на тази разпоредба; във всеки случай, размерът на възстановената сума не надвишава размера на действително извършените разходи. Като не се е произнесъл по възможността за възстановяване на разходите при тази хипотеза, както и по възстановяването на разходите за стационарно лечение, които според представените документи не са свързани с т. нар. специален статут на пациента и са реално направени от него, административният орган е постановил необоснован акт в нарушение на изискването по чл. 35 АПК. По изложените съображения първоинстанционният съд неправилно е отхвърлил жалбата против решение № РД-Е126-121/11.08.2010 г. на директора на НЗОК. Съдебното решение е постановено при неправилно приложение на материалния закон и необоснованост и следва да бъде отменено и поради това че спорът е изяснен от фактическа страна на основание чл. 222, ал. 1 АПК следва да бъде постановено решение по същество, с което да бъде отменен обжалвания административен акт, а преписката - върната за ново произнасяне при спазване на указанията по спазване на процедурата и приложението на материалния закон, дадени в настоящото решение. При този изход на спора искането на касатора за присъждане на разноски е основателно. От представените по делото доказателства се установяват направени разноски в размер общо на 975 лв., от които 15 лв. - държавни такси за двете инстанции, 200 лв. - депозит за експертиза и 760 лв. - изплатено адвокатско възнаграждение по договор за правна защита и съдействие от 16.03.2011 г. Поради това следва на касатора да бъдат присъдени разноските за двете инстанции общо в размер на 975 лв. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 и чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение