Решение № 291 от 9.01.2020 г. на ВАС по адм. д. № 11002/2019 г.

Решение № 291 от 9.01.2020 г. на ВАС по адм. д. № 11002/2019 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районната здравноосигурителна каса – гр. Пловдив (РЗОК – Пловдив) представлявана от юрисконсулт К. Ангелова, срещу решение № 1431 от 27.06.2019 г., постановено по адм. дело № 883/2018 г. по описа на Административен съд гр. Пловдив. Поддържат се доводи за неправилност на решението като постановено в нарушение на материалния закон и необоснованост - отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което се иска отмяната му. Претендират се разноски. Ответникът – Медицински център /МЦ/ "Хипоталамус" ООД, със седалище и адрес на управление гр. Пловдив, представлявано от управителя д-р С. Николова, чрез процесуален представител адв. Димова, изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Намира оспореното решение за правилно и претендира присъждане на съдебно - деловодни разноски за двете инстанции. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото намира следното: Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. С обжалваното решение Административният съд гр. Пловдив е отменил писмена покана с изх. № 162318/06.02.2018 г. на директора на РЗОК - Пловдив, с която на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО МЦ "Хипоталамус" ООД е поканено в 14 дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно неправомерно получена сума в размер на 3 940, 00 лева, представляваща надвишен регулативен стандарт за второ тримесечие на 2017 г. и е осъдил РЗОК – Пловдив да заплати на ЛЗ разноски в размер на 1500, 00 лева. За да постанови този резултат, съдът е приел, че липсват данни дали допуснатото превишение на определения му брой СМД за второто тримесечие на 2017 г. не е компенсирано през последното четвърто тримесечие. Извел е извод за немотивираност на писмената покана, свързана с липсата на нанесена щета на бюджета на НЗОК от страна на ЛЗ, което не дава възможност на адресата й да разбере дали параметрите на задължението са точно определени от компетентния орган и оттам да осъществи правото си на защита. Според съда, писмената покана е издадена преждевременно, преди приключване на бюджетната година на РЗОК. Развил е съображения, съобразно които въпреки безспорно установеното превишение от лечебното заведение в случая не е нанесена вреда на бюджета на НЗОК, която се формира от преразход на средства. Приел е още, че тази вреда има реално изражение и следва да бъде установена и преценена в рамките на годишна база. Изложил е мотиви относно липсата на материално правните предпоставки за издаване на акта, установени в нормата на чл. 76а ЗЗО, кредитирал е заключението на назначения експерт по допуснатата експертиза, въз основа на което административният съд е извел извод за незаконосъобразност на оспорената писмената покана обуславящ отмяната й. Настоящият касационен състав намира следното по така постановеното решение: От фактическа страна е установено, че надвишението, визирано в процесната писмена покана, е констатирано при извършена проверка, назначена със заповед № РД-13-2571/25.10.2017 г. на директора на РЗОК – Пловдив по изпълнението на индивидуален договор /ИД/ № 162318/17.05.2017 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ /СИМП/. За проверката е съставен протокол за неоснователно получени суми /ПНПС/ № РД-13-2571/26.10.2017 г., връчен на същата дата на представляващия лечебното заведение, в който е посочено, че изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови сума в размер на 3940, 00 лева. Въз основа на протокола и доказателствата в административната преписка, на основание чл. 76а, ал. 3 във връзка с ал. 1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, е издадена писмена покана с изх. № 162318/06.02.2018 г., с която директорът на РЗОК – Пловдив е приканил МЦ "Хипоталамус" ООД, да заплати доброволно неправомерно получената сума в размер на 3940, 00 лева, съставляваща превишение за второ тримесечие на 2017 г. на определения му брой СМД (бл. МЗ-НЗОК № 3) извън разрешените надвишения. При постановяване на решението си съдът се е позовал на заключението на назначената съдебно-счетоводна експертиза, съгласно което няма медицински направления, които да не са издадени от ЛЗ и да са включени в писмената покана. Според експерта за второ тримесечие на 2017 г. са определени регулативни стандарти за направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение (бл. МЗ-НЗОК № 3) в размер на 629 броя. Реализирано е допустимо превишение от 10% в размер на 63 броя без компенсация и 15% в размер на 94 броя, които следва да се компенсират в следващото тримесечие. Посочено е, че има за компенсиране от предходно (първо) тримесечие за 2017 г. за тип 1, 2 и 4 направления бл. МЗ-НЗОК № 3 в размер на /-110 броя. Общо определеното за второ тримесечие на 2017 г. направления за консултация или за провеждане на съвместно лечение на ЛЗ възлиза на 676 броя. Установено е, че назначените направления, които респективно са извършени, отчетени и заплатени от НЗОК е 873 бр. превишеният регулативен стандарт над 10 % и 15 % за възстановяване са 197 броя. Съдът е установил това въз основа на заключението на експертизата и въпреки че констатациите в нея са идентични с тези на органите на РЗОК – Пловдив, неправилно е възприел заключението на вещото лице, в което се посочва, че определеният общ брой СМД и стойност на МДД в рамките на определените средства в бюджетните сметки на РЗОК – Пловдив за второто тримесечие на 2017 г., след разпределение и преразпределение на допълнителен брой СМД и стойност на МДД не е изчерпан Между страните по спора за процесния период е бил сключен договор № 162318/17.05.2017 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ, неразделна част от който е и протокол № 2/17.05.2017 г. и допълнителен протокол към договора от 06.06.2017 г. за определяне на брой/стойност на назначаваните СМД и МДД на лечебното заведение за второто тримесечие на 2017 г., които са подписани от представляващия лечебното заведение без възражение, което означава, че ИМП се е съгласил с условията в тях. Въпреки, че е изложил мотиви относно съдържанието на договора първоинстанционният съд не е съобразил, че отговорността на изпълнителя на медицинска помощ да възстанови на възложителя заплатените средства за СМД, назначени от същия извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, е договорна, която е реализирана след извършена по реда на чл. 76а от ЗЗО проверка. Тази отговорност е на плоскостта на неизпълнение на конкретния индивидуален договор за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ. По силата на чл. 53, ал. 1 от ИД е установена възможността изпълнителят да назначава извършване на СМД и МДД по броя или стойност на отделни видове като съгласно ал. 2 за всяко тримесечие възложителят (НЗОК, чрез директора на РЗОК) определя на изпълнителя брой на назначаваните СМД и стойност на назначаваните МДД, съобразно Правилата по чл. 3, ал. 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017 г. (ЗБНЗОК за 2017 г.), утвърдени от НС на НЗОК. Обемът и обхватът на медицинската помощ не е неограничен. ИМД е поел задължение да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, извън разрешените превишения и задължението за компенсиране. Ирелевантни за възникналите задължения са обстоятелствата дали са налице остатъци в бюджета на НЗОК или РЗОК. Редът за разпределяне на тези остатъци се съдържа в Правилата за условията и реда за утвърждаване от НЗОК за всяка РЗОК и за всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска помощ на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности - 2017 г. (Правилата за 2017 г.), приети от Надзорния съвет на НЗОК с Решение № РД-НС-04-159/19.12.2016 г. в сила от 01.01.2017 г. и лечебното заведение жалбоподател не може да го нарушава. В разглеждания случай изпълнителят на СИМП е поел задължение да назначава СМД в броя и МДД в стойността, определени съгласно Правилата (чл. 53, ал. 2 от договора). Както се посочи по-горе материалноправното задължение за възстановяване на заплатените средства за СМД, ВСМД и МДД, назначени от изпълнителя на СИМП извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, възниква по силата на договорната клауза на чл. 56, ал. 1 от индивидуалния му договор с НЗОК. Контролът върху изпълнението на договора се извършва по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, така както е договорено с ал. 2 на чл. 56 от ИД. На основание чл. 3, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2017 г. (отм.); всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ НЗОК определя: 1. броя на назначаваните специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 2; 2. стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 4.; 2) Надзорния съвет на НЗОК утвърждава ред за прилагане на ал. 1. Правилата за 2017 г. са издадени по законова делегация от чл. 3, ал. 3 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2017 година (отм.); /ЗБНЗОК 2017 г. /, съгласно която условията и реда за прилагане на ал. 1 се регламентират с акт на Надзорния съвет на НЗОК. С чл. 15 от Правилата е предвидено, че неусвоените брой за СМД и стойност за МДД от предходно тримесечие могат да се преразпределят пропорционално на допълнително заявените за отпускане брой СМД и стойност за МДД между изпълнителите на ПИМП и СИМП, надвишили определените им брой СМД и стойност за МДД, с допълнителни протоколи за същото това тримесечие. Създадена е възможност за пропорционално преразпределение, но не и задължение за РЗОК да увеличава определените по правилата брой СМД и стойност МДД съобразно искането на всеки изпълнител на извънболнична медицинска помощ. Неусвоеният остатък от бюджета на РЗОК за съответното тримесечие не означава, че изпълнителите на извънболнична помощ могат да назначават СМД и МДД извън определените им с двустранните протоколи финансови лимити за съответното тримесечие и да бъдат освобождавани от поетата договорна отговорност, в случая по чл. 56, ал. 1 от индивидуалния договор, поради останали неразходвани бюджетни средства от резерва на РЗОК. Нарушението на поетото финансово задължение поражда отговорността на изпълнителя на СИМП по чл. 56, ал. 1 от ИД да възстанови разходите, направени от бюджета на НЗОК извън финансовата рамка съгласно двустранните протоколи. В случая са утвърдени регулативни стандарти и е подписан съответен протокол за второ тримесечие на 2017 г., като е постигнато съгласие за броя на СМД, без да е извършено оспорване от страна на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ относно техния брой. След като е подписан такъв протокол страните по индивидуалния договор са длъжни да се съобразят с това и имат задължителен характер за жалбоподателя. В случай, че същите не са били достатъчни, на осн. чл. 55 от ИД изпълнителят на ПИМП е могъл да направи мотивирано искане за корекция или допълнително отпускане на направления, както и да оспори регулативните стандарти. Оспорената писмена покана е издадена при наличие на материалноправните предпоставки, пораждащи отговорността на изпълнителя на СИМП за възстановяване на изразходваните от НЗОК средства над лимитите, установени с двустранните протоколи за второ тримесечие на 2017 г. и представляващи неразделна част от индивидуалния договор за 2017 г. При допуснатото нарушение на материалния закон постановеният съдебен акт подлежи на отмяна, на основание чл. 209, т. 3, пр. 1 от АПК. Делото е изяснено от фактическа страна, което позволява на касационната инстанция да се произнесе по съществото на спора. Така изложените мотиви налагат извод за неоснователност на жалбата на лечебното заведение срещу оспорената писмена покана, което обуславя нейното отхвърляне. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на касатора на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК във вр. чл. 144 от АПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, МЦ "Хипоталамус" ООД следва да бъде осъдено да заплати на РЗОК – Пловдив разноски по делото юрисконсултско възнаграждение за всяка една от двете съдебни инстанции по 100, 00 /сто/ лева, както и 200, 00 лева заплатена държавна такса, или общо сумата от 400, 00 /четиристотин/ лева. Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,