Решение № 4499 от 27.4.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез гл. юрисконсулт П. Тотев, против Решение 22 от 22.06.2022 г., постановено по адм. дело 496/2021 г. по описа на Административен съд-Русе, в частта, с която е отменена негова Писмена покана РД-25 ПП-180 от 20.07.2021 г., издадена по отношение на УМБАЛ Медика Русе ООД, с която дружеството е поканено да възстанови неоснователно получената сума в общ размер на 18 266, 60 лева за КП 26, по ИЗ 16159/1394, с искане за възстановяване на сумата в размер на 3 795, 00 лева; за пет случая по КП 236, описани в ИЗ 3104/181; ИЗ 2273/119; ИЗ 2852/163;ИЗ 2441/133 и 2722/154 с искане за възстановяване на сумата в размер на 1 958, 00 лева за всеки от посочените случаи; за два случая по КП 57.1, описани в ИЗ 7586/862 и ИЗ 6012/670, с искане за възстановяване на сумата в размер на 2 340, 80 лева за всеки от посочените случаи. Иска се отмяна на решението в тази част, както и в частта, с която НЗОК е осъдена да заплати на УМБАЛ Медика Русе ООД сумата от 1 925, 46 лева разноски по делото. Касаторът оспорва съдебното решение като твърди, че то е неправилно, постановено в нарушение на материалния закон и съществени нарушения на съдопроизводствените правила касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Посочва, че съдът неправилно е възприел фактите по делото и е счел представените заключения на вещите лица за такива, опровергаващи материалноправните предпоставки за издаване на писмената покана в отделните й части, тълкувайки ги превратно и без да формира собствени мотиви. Молбата е за отмяна на решението в отменената й част и потвърждаване на издадената от управителя на НЗОК писмена покана. Ответникът - Университетска многопрофилна болница за активно лечение Медика Русед ООД (УМБАЛ Медика Русе ООД), представлявано от управителя д-р И. Йодцов, в писмен отговор оспорва жалбата като неоснователна. Претендира разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура изразява становище за основателност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е подадена в срок от надлежна страна, поради което е процесуално допустима, а разгледана по същество е основателна поради следните съображения: От фактическа страна по делото е установено, че УМБАЛ Медика Русе" ООД, на основание чл. 59, ал. 1 от 330 и в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., е сключило Договор 180737 от 25.02.2020 г. с НЗОК за оказване на болнична помощ. Съгласно договора, НЗОК се задължава да заплаща дейностите по ал. 1, съгласно Глава деветнадесета, раздел VI, VIII и IX от НРД за МД за 2020-2022 г. Съгласно чл. 2 от договора НЗОК, в качеството й на възложител, осъществява контрол по изпълнението, както и върху оказаната медицинска помощ, съгласно 330, НРД за МД за 2020-2022 г. и Инструкцията, издадена от управителя на НЗОК на основание чл. 72, ал. 10 от 330. Със Заповед РД-25-338 от 03.06.2021 г. на управителя на НЗОК е разпоредено извършването на проверка на лечебното заведение- извънпланова, тематична и срокът за извършването от 07.06.2021 г. до 11.06.2021 г. вкл., както и лицата, на които се възлага. Резултатите от извършената проверка са отразени в съставен протокол по чл.74, ал. 3 от 330 с РД-25-338-2/16.06.2021 г., в който е отразено, че е била проверена дейността на лечебното заведение по следните КП: 17.1, 20.1, 26, 28, 123, 195, 233, 236 и по КПр. 03 и КПр. 04, като са били констатирани нарушения на работата с медицинската и финансова документация по КП 233 Хирургично лечение при необширни изгаряния с площ от 1 до 19% от телесната повърхност с хирургична интевенция" за шест броя Истории на заболяванията (ИЗ) и по КП 236 Оперативно лечение от последствията от изгаряне и травма на кожата и подкожната тъкан за два случая. Освен това, в Протокол за неоснователно получени суми РД-25-338-3 от 16.06.2021 г. е отразено, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл. 76а, ал. 1 от 330, за неспазване изискванията на чл. 30, т. 2, чл. 280, чл. 283, ал. 1 и чл. 292, т. 7 от НРД за МД за 2020-2022 г. на неоснователно платена сума в размер на 3 795 лева за извършени медицински дейности по КП 26 Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение" по ИЗ 16159/1394 на здравноосигурено лице, поради установени от контролните органи несъответствия от данните в ЕКГ и от изследване на миокардни ензими / в нормални стойности/, които не отговарят на поставената окончателна диагноза Нестабилна ангина пекторис". В приложената към ИЗ-то GRACE скала некоректно е посочено наличие на ST-сегмент девиация, която не е била налична при разчитане на ЕКГ. По КП 123 Оперативно лечение на абдоминална аорта, долна празна вена и клоновете им /която не е предмет на касационно обжалване/ е отразено, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание за неспазване изискванията на чл. 30, т. 2, чл. 344, ал.1, т.1, б.б от НРД за МД за 2020-2022 г., в размер на 4 092 лева по ИЗ 3789 на здравноосигурено лице, поради това, че по време на болничния му престой не са били документирани по два декурзуса на ден /две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар/, на 10.03 и 12.03.2021 г. По КП 236 Оперативно лечение на последствията от изгаряне и травма на кожата и подкожната тъкан е отразено, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, в размер на общо 9 790 лева/ 5 х 1 958/ по ИЗ 3104/181, ИЗ 2273/119, ИЗ 2852/163, ИЗ 2441/133 и ИЗ 2722/154 на пет здравноосигурени лица. При първите два случая, за неспазване изискванията на чл.30, т.2, чл.292, т.4, вр. с чл.288, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., извършените при оперативна процедура дейности не са включени в отчетения код. По сложност, вид, обем и начин на осъществяване съответстват не на код*86.3/ който е в алгоритъма на КП 236/, а на код *86.22, като липсват и анамнестични данни и/или медицинска документация, доказващи предходна операция. При останалите три случая, в които не са спазени изискванията на чл.30, т.2, чл.292, т.6, б.а, вр. с чл.275, ал.1, т.2 от НРД за МД 2020 -2022 г., липсват данни от анамнеза и от медицинска документация, доказващи предхождащо изгаряне или оперативна интервенция в същата област, като причина за образуване на цикатрикс, налагащ оперативно отстраняване. При четвъртия и петия случай е налице и несъответствие в анамнестичните данни в амбулаторния лист и в ИЗ относно причината за образуване на хипертрофичен цикатрикс. По КП 57.1 Диагностика и лечение на остри и хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и паразитни менингити, менингоенцефалити и миелити при лица над 18 години, е установено, че по ИЗ 7586/862 и ИЗ 6012/670, се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, в размер на общо 4 681, 60 лева/2 х 2 340, 80/ за неспазени изисквания по чл.30, т.2, чл.292, т.2 и т.7, вр. с чл.288, ал.1 от НРД за МД 2020 -2022 г. В алгоритъма на клиничната пътека е разписано Поставяне на окончателна диагноза. Тя се базира на клинични, клинико- лабораторни/вкл.ликворологични/, вирусологични, микробиологични показатели и от невроизобразяващите изследвания/. В Направление за хоспитализация/бл.МЗ- НЗОК 7/ основната диагноза е отчетена с код G93.4 като Енцефалопатия, неуточнена, а същият код в структурата на КП 57.1 е Енцефалопатия, остра вирусна, следователно при отчитане на този код е задължително вирусната етиология на енцефалопатията да бъде доказана с посочените диагностични методи. И в двата случая липсват вирусологични и микробиологични изследвания. Данните от клинико- лабораторните, вкл.ликворологични и невроизобразяващите изследвания не показват патологични изменения, т.е. не са изпълнени изискванията за поставяне на окончателна основна диагноза. По връчения на 28.6.2021 г. протокол е постъпило възражение от болничното заведение, което е разгледано от управителя на НЗОК, видно от отразеното в процесната писмена покана, като е отхвърлено с мотив, че същото е неоснователно и не следва да се приема, като е подробно обсъден всеки един от клиничните случаи и доводите на лечебното заведение за спазени изисквания по съответните клинични пътеки. На основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е издадена оспорената в производството писмена покана за възстановяване на приетите за неоснователно получени суми по отношение на КП 26, 123, 236 и 57.1, като общата сума, която подлежи на възстановяване от лечебното заведение, е в размер на 22 358,60 лева. Първоинстанционният административен съд е приел, че обжалваната покана е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона форма, при наличие на фактически и правни основания за издаването й, при спазване на административнопроизводствени правила, но в нарушение на материалния закон, поради което е отменил административния акт в една част /без частта, с която дружеството е поканено да възстанови неоснователно получена сума за КП 123 в размер на 4 092 лева/ и е възложил в тежест на НЗОК разноските по делото. Постановено решение, в обжалваната част, е валидно и допустимо, но неправилно. Според чл. 172а от АПК, към решението си съдът излага мотиви, в които се посочват становищата на страните, фактите по делото и правните изводи на съда. Именно в мотивите на съдебното решение следва да бъдат изложени фактите и обстоятелствата, които съдът е приел за установени въз основа на преценката на събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, и по вътрешно убеждение. Съобразно приетите за установени обстоятелства, съдът следва да квалифицира фактите и да направи съответните правни изводи, които също следва да бъдат изложени в мотивите на решението. За първия случай, касаещ КП 26, съдът е приел, че заключението на вещото лице д-р В. Наунов опровергава изводите на административния орган, което не кореспондира точно с данните по делото. На първо място, специалистът е развил теоретични разсъждения и е изложил кратко експозе за исхемичната болест на сърцето, острия коронарен синдром и поставянето на диагноза за такъв синдром, като описва принципното състояние на пациенти с ОКС. Едва в последния абзац на отговора по т.1, а именно: според данните в ИЗ 16159/1394, ЕКГ/съобразно изискванията на КП 26/ и изследването на миокардните ензими/които са в референтни граници, т.е. в нормални/съответстват ли на поставената окончателна диагноза нестабилна ангина пекторис, вещото лице отговаря, че от ЕКГ не се отбелязват сигнификантни реполараризационни промени, а от лабораторните данни няма данни за миокардно увреждане. По този начин състоянието на пациента се класифицира като ИБС. Експертът не отговаря пряко, с данните по делото, че лицето е с окончателна диагноза нестабилна ангина пекторис, което е подчертано особено в отговора по т.2 от експертизата: "При разчитане на ЕКГ налична ли е ST- сегмент девиация?", като отговорът му е отрицателен, а колкото до това, че "липсата на сигнификантна ST- сегмент девиация само по себе си не изключва диагнозата ОКС", това в никакъв случай не може да се възприеме като потвърждение на поставената диагноза. Вещото лице и в този си извод отново говори принципно за ОКС и конкретно в случая за нестабилна ангина пекторис. Предвид горното се налага извода, че експертът говори за вероятност, възможност за поставяне на такава диагноза, а не за категоричен извод, че диагнозата е записаната. Съдът е възприел заключението на вещото лице абсолютно безкритично, като въобще не го е анализирал, не го е съпоставил и обсъдил с писмените доказателства по делото и с разписаните в КП 26 изисквания. В случай, че заключението не е достатъчно пълно и ясно, на разположение на съда е предоставена възможността, на осн. чл.195 ГПК, приложим субисидиарно на осн. чл.144 от АПК, да възложи допълнително заключение, а при положение, че експертното заключение не е обосновано и възниква съмнение за неговата правилност, съдът може да възложи повторно такова. По този начин, в противоречие с чл. 172а, ал. 2 АПК, мотивите към съдебния акт не съдържат фактически и правни изводи по основен въпрос, обуславящ разрешението на спора изпълнен ли е диагностично- лечебният алгоритъм на КП 26. Отделно от това съдът е развил следните съображения: фактическото твърдение обаче за несъответствие на поставената окончателна диагноза на база данните от ЕКГ и резултатите от изследване на миокардните ензими не е относимо към посочените текстове на НРД, а именно: чл.30, т.2, чл.280, чл.283, ал.1 и чл.292, т.7 от НРД МД 2020- 2022 г. Съдът няма аргументи за този свой извод и не е успял да съобрази, че нормативната уредба не може да отразява конкретно всеки случай, а съдържа общо и принципно уреждане на материята, която обаче следва да се съотнася към фактическите основания във всеки конкретен случай, а в настоящия такъв, фактическото описание касае част от алгоритъма на клиничната пътека с 26 и поставянето на окончателната диагноза, като един от основните компоненти на клиничните пътеки, които са задължителни за изпълнение от лечебното заведение. По отношение на случаите по КП 236 "Оперативно лечение на последствията от изгаряне и травма на кожата и подкожната тъкан" , съдът, разграничавайки ги на две групи: е констатирал за първата група /явно визирайки случаите по ИЗ 3104/181 и ИЗ 2273/119/, за които административният орган е посочил, че не са спазени изискванията на чл. 30, т. 2, чл. 292, т. 4, във вр. с чл. 288, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г.", че изводите на органа са опровергани от заключението на вещото лице д-р А. Лафчис. Според заключението на експерта, в документацията липсва конкретно упоменаване на приложения метод за ексцизия на тъканите, но в практиката се прилагали обикновено каутеризация и Z-пластика с оглед премахването на белега и мобилизиране на здравите тъкани, за да се коригира състоянието, позицията и количеството тъкани в областта. И тук вещото лице не отговаря конкретно на въпроса за двете ИЗ дали извършените при оперативната процедура дейности, отразени в оперативния протокол съответстват по сложност, вид и обем и начин на осъществяване на основната оперативна процедура с код *86.3 друга локална ексцизия или деструкция на лезия или тъкан на кожа или подкожна тъкан от КП 236, тъй като няма данни за извършените оперативни дейности. Съдът безкритично е кредитирал това заключение и не е изложил собствени мотиви, в които да обсъди тези изводи с останалите доказателства- амбулаторните листове и оперативни протоколи, които по своята същност представляват "официални документи" по смисъла на чл. 179, ал. 1 от ГПК. Съдът не е мотивирал своя извод защо поканата в тази част е незаконосъобразна при положение, че заключението на вещото лице е в явно противоречие с писмените доказателства по делото, а изводите му противоречат на фактическото описание и правилата на логиката. По отношение на другите три случая важат същите правни изводи. Заключението на вещото лице отново е в явно противоречие с писмените доказателства по делото. За случая по ИЗ 2852/163 напр. заключението е в явно противоречие с Амбулаторен лист 941/16.02.2021 г., издаден от общопрактикуващия лекар, в който изрично е посочено наличие на кожно образувание, което от известно време започнало да прокървява, поставена е диагноза D21.0 Други доброкачествени новообразувания на съединителна и други меки тъкани на главата, лицето и шията и е издадено Направление за хоспитализация (бл. МЗ- НЗОК 7) за хоспитализация по КП 236. Данните от този официален документ не съответстват на извода на вещото лице, че извършената операция е по повод наличие на цикатрикс от предходна интервенция. Също така в предоперативната епикриза е описано наличие на кожна лезия с д 0,5 см. близо до върха на носа. В този документ също липсват данни за наличие на цикатрикс от предходна интервенция. В експертното заключение на вещото лице за този случай е посочено, че пациентката е получила този белег вследствие на предходно оперативно лечение, като не се посочва давността, нито естеството или причината за това оперативно лечение, което не изключва такова да се е състояло в миналото", но следва да се отбележи, че нито контролните органи, нито административният орган са твърдяли, че извършената операция е по повод наличие на цикатрикс от предходна интервенция. Точно обратното. Изводите на вещото лице са вътрешно противоречиви и неотговарящи на предоставените по за преценка медицински документи и при случая по ИЗ 2441/133, тъй като в заключението е записано: "Става ясно, че не става въпрос за интервенция с цел премахване на доброкачествено образувание", като същевременно, в съвкупност, документите към ИЗ доказват, че е отстранено именно доброкачествено образувание (липом). Налице са и други противоречия и неясноти, вкл. и по повод ИЗ 2772/154, за който експертът заключава: От всичко гореизложено става ясно, че е възможно да е извършена операция по повод на наличен цикатрикс в дясна шийна област, който е резултат от хронично възпаление на кожна лезия в областта. Заключението от документацията е, че най-вероятно не става въпрос за интервенция с цел премахване на доброкачествено образувание. Липсват фотодокументация или други данни, които биха могли да са в полза на вещото лице за да се сформира по-ясно заключение в конкретния случай". Неправилен е изводът на съда, че заключението на вещото лице опровергава констатациите на административния орган, което е послужило и като основание за съда да отмени процесната покана в тази част. Съдът е кредитирал изцяло заключението, без да отчете условностите, използвани от вещото лице в изводите му "че е възможно", "че най- вероятно", пропускайки незначителните противоречия и без да го обсъди поотделно и в съвкупност с останалия доказателствен материал, т.е. без да изложи собствени мотиви. Неправилни са изводите на съда и по отношение на случаите по КП 57.1 (ИЗ 7586/862 и ИЗ 6012/670) И при тях съдът не е счел за необходимо да изложи свои собствени мотиви. Позовал се е дословно само на части от заключението на вещото лице, без съпоставяне с изискванията на КП 57.1, без обсъждане на възраженията, без анализ как се отразява на тези случаи отчитането им с диагноза с код G93.4 като "Енцефалопатия, неуточнена", при положение, че в структурата на КП 57.1 "Диагностика и лечение на остри и хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и паразитни менингити, менингоенцефалити и миелити при лица над 18 години" от приложение 17 към НРД за МД за 2020 - 2022 г., код G93.4 е формулиран като "Енцефалопатия, остра вирусна". Съгласно разпоредбата на чл.202 от ГПК, приложима субсидиарно, на осн. чл.144 от АПК, съдът не е длъжен да възприеме заключението на вещото лице, а го преценява с оглед всички доказателства по делото. Това в случая не е сторено. Изложеното налага да се приеме, че съдът е формирал изводите си, без да са изяснени всички факти и обстоятелства от значение за изхода на спора, като по този начин делото е приключено, без да е изяснено от фактическа страна. Установяването на правнозначимите обстоятелства в първоинстанционното съдебно производство е от съществено значение за преценката на законосъобразността на акта на административния орган, с оглед обективните предели на предмета на съдебната проверка, очертани в разпоредбата на чл. 168, ал. 1 от АПК. Като е приключил съдебното дирене преди изясняване на фактическата страна на спора, Административен съд- Русе е допуснал съществено нарушение на съдопроизводственото правило на чл. 149, ал. 2 от ГПК, във връзка с чл. 144 от АПК. По изложените съображения обжалваното съдебно решение, като неправилно, следва да бъде отменено, а на основание чл. 222, ал. 2, т. 1 и 2 от АПК делото да бъде върнато за ново разглеждане от друг съдебен състав, при съобразяване с мотивите на настоящото решение. С оглед изхода на спора, разноски не следва да бъдат присъждани, а направените трябва да бъдат взети предвид при условията на чл. 226, ал. 3 от АПК. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение