Решение № 14193 от 24.11.2010 г. на ВАС по адм. д. № 8088/2010 г.

Решение № 14193 от 24.11.2010 г. на ВАС по адм. д. № 8088/2010 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Съдебното производство е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). С Решение № 695 от 30.03.2010 г., постановено от Административен съд София - град (АССГ) по административно дело № 6857/2009 г. по описа на АССГ, по жалба на Болница "Лозенец" се: 1) отменя писмена покана изх. № 29-02-43 от 19.08.2009 г. на Директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), с която жалбоподателят се приканва да заплати неправомерно получена сума от общо 40 206 лв. и лихва от 693,77 лв., в частта й по КП 38 и КП 49, за сумите от 31 260 лв., ведно със следващата им се законна лихва; 2) в останалата част отхвърля жалбата като неоснователна; 3) осъжда СЗОК да заплати на жалбоподателя 550 лв. разноски по делото; 4) указано е, че решението може да бъде обжалвано в 14-дневен срок пред ВАС. Съобщението за така постановеното решение е получено от Болница "Лозенец" на 26.04.2010 г., а от Директора на СЗОК на 30.04.2010 г. Решението е атакувано и от двете страни по спора. С касационна жалба, подадена от Болница "Лозенец" чрез надлежно упълномощен юрисконсулт на 12.05.2010 г., съдебният акт е оспорен в частта му, в която първоинстанционния съдебен състав е отхвърлил жалбата срещу писмената покана в частта й по КП № 26. По съображения, относими към отменителното основание по чл. 209, т. 3, предл. 3 от АПК - необоснованост, касаторът моли оспореното от него съдебно решение да бъде отменено в тази му част като неправилно и да се уважи първоначалната му жалба срещу административния акт изцяло (наведени са доводи за неговата незаконосъобразност). С касационна жалба, подадена на 14.05.2010 г. от Директора на Столична здравноосигурителна каса срещу визираното по-горе Решение № 695 от 30.03.2010 г. на Административен съд София - град по административно дело № 6857/2009 г., се иска отмяна на съдебния акт като неправилен в частта му, с която се отменя писмена покана изх. № 29-02-43 от 19.08.2009 г. на Директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) за възстановяване на суми, получени без правно основание по клинична пътека № 49 - "Нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение". Касационните оплаквания против тази част от решението на АССГ са по чл. 209, т. 3, предл. 1-3 от АПК - нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Претендира се и решаването на делото по същество в тази му част, като се отхвърли жалбата на Болница "Лозенец" срещу Писмена покана № 29-02-43/19.08.2009 г. относно клинична пътека № 49 като неоснователна. Възведено е и акцесорно искане за присъждане на разноски за настоящата съдебна инстанция. Представителят на Върховната административна прокуратура (ВАП) дава заключение, че касационната жалба на Болница "Лозенец" е допустима, но неоснователна, а касационната жалба на директора на СЗОК е допустима и основателна. Върховният административен съд, шесто отделение, счита на основание чл. 215, т. 3 от АПК касационната жалба на Болница "Лозенец" за процесуално недопустима като подадена след срока по чл. 211, ал. 1 от АПК: подадена на 12.05.2010 г. при изтекъл 14-дневен срок за касационно оспорване от тази страна на 10.05.2010 г., понеделник, присъствен ден. Касационната жалба на Директора на СЗОК като подадена в законоустановения преклузивен 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението в оспорената му част е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт, е допустима, а разгледана по същество, е и основателна. Видно от изложеното по-горе, в частта си, която не касае клинична пътека № 49 "Нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение", оспореният пред АССГ административен акт е влязъл в сила. Размерът на неоснователно получените суми по КП № 49, посочени в писмената покана за 6 случая на хоспитализирани пациенти е общо 27 300 лв. със следващата се законна лихва, от които 9 100 лв. за двама пациенти през март 2009 г. и 18 200 лв. за четирима пациенти през април 2009 г. За да уважи оспорването срещу процесната писмена покана в частта й касателно клинична пътека № 49, първоинстанционният съд е приел, че превратно е изтълкувана подт. 2 на т. II "Индикации за хоспитализация и лечение" и че изискването за отразяване на оценка на риска се отнася само в случаите, при които същата е извършена в друго болнично заведение, което го е мотивирало да счете, че сумите от 9 100 лв. и 18 200 лв. не са неоснователно получени и в тази част поканата е незаконосъобразна. Изводът на съда за незаконосъобразност на тази част от оспореният пред него индивидуален административен акт е необоснован и в противоречие с материалния закон, като има за последица постановяването на неправилно по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК решение, в частта, в която съдът се е произнесъл по КП № 49. Изложеното в мотивите на проверяваното решение становище е резултат от неправилно тълкуване на приложимите в случая материалноправни разпоредби, а именно на задължителното изискване за завършена клинична пътека, съдържащо се в диагностично-лечебния алгоритъм на клинична пътека № 49 от Приложение № 17 на Решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на Управителния съвет на НЗОК. Противно на приетото за установено от АССГ в това отношение, изискването за отразяване на оценката на риска в историята на заболяването изобщо не се отнася само за случаите, в които същата е извършена в друго лечебно заведение за болнична помощ. В изискванията за работа по клинична пътека № 49 "Нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение" през 2009 г., съдържащи се в приложение № 17, неразделна част от Решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на Управителния съвет на НЗОК, обн. в ДВ, бр. 8 от 30.01.2009 г., и по-точно в т. II "Индикации за хоспитализация и лечение", подт. 2 "Диагностично-лечебен алгоритъм", е разписано следното като задължително условие клиничната пътека да е завършена: "Оценката на риска от клиничното протичане на заболяването и данните от инвазивните лабораторни изследвания, която може да е извършена в друго ЛЗБП (лечебно заведение за болнична помощ) задължително се отразяват в ИЗ (историята на заболяването) и в епикризата". Условието допуска възможността оценката на риска да е извършена в друго лечебно заведение за болнична помощ, не само в лечебното заведение, в което понастоящем е хоспитализиран конкретният пациент, но тази оценка следва задължително да се опише в историята на заболяването и в епикризата на пациента от лечебното заведение, което отчита съответната хоспитализация в НЗОК и получава заплащане за тази хоспитализация. Описаната в историята на заболяването и в епикризата оценка на риска е доказателство за извършването на такава оценка, следователно е доказателство за завършена клинична пътека, както изисква разписаното условие в подт. 2 "Диагностично-лечебен алгоритъм" на клинична пътека № 49. Завършената клинична пътека е едно от условията за заплащане на дейността на лечебното заведение за болнична помощ съгласно т. 212.3 от Решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на Управителния съвет на НЗОК, действащо през 2009 г. Когато се установи от контролен орган на РЗОК, че в конкретни случаи е налице незавършена клинична пътека, то задължително се констатира и че сумите за съответните хоспитализации са неоснователно получени от изпълнителя на болнична помощ. Атакуваната пред АССГ писмена покана (акт по смисъла на чл. 234, ал. 2 от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България, 2006 г.) за възстановяване на суми, получени без правно основание, е издадена въз основа на констатациите в протокол за неоснователно получени суми, който се основава на констатации в медицински протокол, направени от длъжностно лице в СЗОК - лекар-контрольор в отдел "Медицински контрол". Досежно клинична пътека № 49 "Нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение" лекарят-контрольор в медицинския протокол е установил и описал 6 броя истории на заболяванията, в които не са приложени медицински документи и/или отразени в рубрика "Наблюдение на болния" оценка на риска от клиничното протичане на заболяването. В хода на съдебното производство пред първоинстанционния съд формалната доказателствена сила на съставения медицински протокол не е опровергана, което обуславя извода, че клинична пътека № 49 не е завършена. Това е така, защото в случая не е извършена оценка на риска, обективирана в медицински документи, съставляващи ИЗ. Различните фактори, на които лечебното заведение се позовава при конкретните пациенти показват наличие на висок риск при тези пациенти, но не и наличието на извършена и документирана оценка на риска от клиничното протичане на заболяването. По изложените съображения съдебното решение в частта, в която е отменена писмената покана по клинична пътека № 49, следва да бъде отменено като неправилно и вместо него да бъде постановено друго, с което подадената първоначална жалба срещу писмената покана на директора на СЗОК в тази й част бъде отхвърлена като неоснователна. При този изход на спора претенцията за присъждане на деловодните разноски за производството пред настоящата съдебна инстанция в полза на СЗОК се явява основателна и следва да бъде уважена в размер на 25 лв. (дължими от Болница "Лозенец"), които касата е заплатила за държавна такса. Мотивиран така и на основание чл. 215, т. 3 във връзка с чл. 211, ал. 1 от АПК, и на основание чл. 221, ал. 2, предложение 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,