Решение № 3889 от 2.4.2024 г. на ВАС по адм. д. № 7196/2023 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Регионалната здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас, чрез главен юрисконсулт П. Демирева, срещу Решение 462 от 05.05.2023 г. на Административен съд Бургас, постановено по адм. дело 266/2023 г. Касационният жалбоподател счита, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, които са касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Навежда доводи за несъответствие между фактите по делото и изводите на съда. Моли за отмяна на решението и претендира присъждане на разноски като прави възражение за прекомерност на адвокатския хонорар на ответника. Ответникът Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) Бургас АД, представляван от изпълнителния директор Б. Миразчийски, в писмен отговор излага становище за неоснователност на жалбата. Представителят на Върховната прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване, а решението на административния съд като правилно, да се остави в сила. Върховният административен съд, шесто отделение, намира, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК и срещу акт подлежащ на касационно оспорване. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна. Като извърши проверка на основание чл. 218 АПК въз основа на фактите, установени от Административен съд Бургас, настоящият съдебен състав намира, че обжалваното решение е валидно и допустимо. Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд Бургас е била Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25-158/86 от 24.01.2023 г. на директора на РЗОК Бургас в общ размер от 4074,37 лева. С решението си административният съд е приел, че обжалваният акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона форма, при наличие на фактически и правни основания за издаването му, при спазване на административнопроизводствените правила, но в несъответствие с материалния закон, поради което е отменил писмената покана на директора на РЗОК Бургас и е присъдил в тежест на касатора разноските по делото. За да постанови посочения правен резултат, съдът е обсъдил поотделно и в тяхната съвкупност относимите за правния спор доказателства, и е формирал изводи относно релевантните фактически обстоятелства по делото. Пред първоинстанционния съд е установено, че със Заповед РД-25-1588 от 08.11.2022 г. на директора на РЗОК Бургас е разпоредено извършването на проверка на УМБАЛ Бургас АД. За резултатите от проверката е съставен Протокол 1376 от 06.12.2022 г., в който е описано наличието на дублирани хоспитализации на трима пациенти, в рамките на 30 дни, по една и съща клинична пътека в две лечебни заведения. Съставен е Протокол за неоснователно получени суми 1352 от 06.12.2022 г., коригиран с Протокол за неоснователно получени суми 1352-1 от 06.01.2023 г., в който е определена сумата в размер на 4074,37 лева, подлежаща на връщане. Описаните по-горе обстоятелства са послужили като фактическо основание на директора на РЗОК Бургас да приеме, че е налице нарушение на чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 2022 г., отм. (НРД за МД за 2020-2022 г.) и да издаде Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25-15886 от 24.01.2023 г., чиято законосъобразност е била предмет на контрол пред административният съд. Решението е правилно. Конституцията на Република България предвижда в чл. 52, ал. 3 задължение на държавата да закриля здравето на гражданите, разбирано като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие. В този аспект държавата следва да прилага принципите по чл. 2 от Закона за здравето, един от които е осигуряването на достъпна и качествена здравна помощ. Сред основните функции на НЗОК, като административен орган, отговарящ за контрола осъществяван върху здравето на всички граждани, е да гарантира достъпност и равнопоставеност в предоставянето на медицинска помощ. При посочените в писмената покана хоспитализации на ЗОЛ не е нарушено правото им по чл. 4, ал.1 ЗЗО за достъпна медицинска помощ, произтичащо от задължението на държавата да гарантира именно здравното осигуряване на своите граждани и реда за неговото финансиране. В случая по чл. 4, ал. 1 ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, включително и до определени лекарствени продукти, заплащани от НЗОК. В чл. 4, ал. 3 ЗЗО е предвидено, че условията и редът за упражняване правото на достъп и свободен избор на осигурените лица до медицинска помощ се уреждат в наредбата по чл. 81, ал. 3 ЗЗ и в националните рамкови договори. По същество предоставяната от държавата медицинска помощ следва да бъде достъпна и това понятие е разгледано от Конституционния съд на Република България в Решение 32/26.11.1998 г. по конст. дело 29/1998 г. Видно от мотивите на решението понятието "достъпна медицинска помощ" по смисъла на чл. 52, ал. 1 от Конституцията означава възможност за медицинско лечение на всички граждани в случай на заболяване, равни условия и еднакви възможности за ползване на лечението. Също така, в Решение 2/22.02.2007 г. по конст. дело 12/2006 г. Конституционният съд на Република България посочва, че правото по чл. 52, ал. 1 от Конституцията на здравно осигуряване, гарантиращо на гражданите достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване не е право от класически тип, а е от категорията на социалните права, които се характеризират с липсата на универсалност и пряка съдебна защита, което по необходимост налага държавна намеса. Съгласно чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., отм., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.Изводите на съда за задължителното извършване на проверка по отношение и на трите хоспитализации с цел установяване на нарушения на алгоритъма на КП по т. 1 т. 3 от писмената покана, причините за повторните хоспитализации и на какви обективни и субективни фактори се дължат, са правилни. Същите са съотнесени към хипотезата на извършване на хоспитализациите в две различни лечебни заведения, какъвто е и настоящият случай. Доводите на касатора, че в посочения НРД не са регламентирани критерии (Раздел VIII.Методика за закупуване на дейностите в болничната медицинска помощ), по които да се прецени стойността на кое от двете лечения, следва да се възстанови сумата, не сочат на материална законосъобразност на административния акт. При установеното по делото, че е налице последваща хоспитализация и лечение в друго лечебно заведение съдът е достигнал до правилен извод, че е необходимо да има извършена проверка и евентуално да се установи има ли нарушения при някоя от хоспитализациите или са налице причини извън страните по договора, които са наложили повторната хоспитализация. При липса на такава проверка е допуснато от административния орган нарушение на административнопроизводствените правила, което е основание по чл. 146, т. 3 АПК за отмяна на акта като незаконосъобразен. Няма нормативно основание да се приеме по презумпция, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му недължимо платени се явяват средствата, заплатени на лечебното заведение, в което е била първата хоспитализация. За да се извърши комплексно лечение по смисъла на чл. 350 от НРД за МД 2020-2022 г., отм., следва да бъде установена необходимост от такова. В административното производство по издаване на писмената покана и в съдебното производство органът не е ангажирал доказателства в подкрепа на твърдения за комплексно лечение на ЗОЛ по т. 1 т. 3 от поканата. В допълнение, в чл. 15, ал. 1 от Постановление 57 на МС от 16.03.2015 г. във връзка с приложението на чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване извършването на проверка е задължително, не само да се установи има ли повторна хоспитализация, а и дали има нарушения в медицинските дейности по КП. В настоящия случай в писмената покана не са изложени съображения от органа относно характера и спецификата на проведеното лечение в какъвто смисъл са възраженията на ответника, което налага отмяна на писмената покана по т. 1 - т. 3. В заключение следва да се посочи, че целта на приложимите правни норми за конкретната хипотеза е всяко здравноосигурено лице да получи своевременна и адекватна медицинска помощ при констатирана необходимост. В случая и двете обстоятелства са изпълнени - установена е безспорна необходимост от лечение на пациентите в лечебното заведение, и те са получили адекватна за заболяването си медицинска помощ по съответната клинична пътека, описана в т. 1 т. 3 от писмената покана. При тези съображения съдът правилно е постановил отмяна на писмената покана като незаконосъобразна и решението му следва да се остави в сила. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение