Решение № 97 от 5.01.2009 г. на ВАС по адм. д. № 8269/2008 г.

Решение № 97 от 5.01.2009 г. на ВАС по адм. д. № 8269/2008 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на д-р Величко Петков Цуцуманов от гр. Павликени, общопрактикуващ лекар, регистриран като лечебно заведение "ИППМП - Д-р Цуцуманов" и едноличен търговец със същата фирма, подадена от неговия процесуален представител по пълномощно адвокат Жанета Димитрова Димова от гр. Велико Търново, срещу решение № 65 от 7.05.2008 г. по адм. дело № 776/2005 г. на Великотърновския окръжен съд. Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е основателна. От данните по делото е видно, че с финансов протокол № ПМ 098 от 21.11.2005 г. е била направена констатацията: "За периода 4.01.2005 - 30.04.2005 г. РЗОК гр. В. Търново е заплатила на д-р Величко Цуцуманов за диспансеризирани при ОПЛ ЗЗОЛ, включени в регистрите на ОПЛ и СИМП със заболявания класифицирани в един клас болести, но с различни кодове по МКБ 10. Съгласно Приложение № 8 и Приложение № 9 на НРД 2005 и "Съвместни методични указания на БЛС и НЗОК по прилагане на НРД 2005 РД-16-17 от 11.02.2005 г. " посочените в таблицата ЗЗОЛ подлежат на диспансерно наблюдение от лекар - специалист със специалност съгласно Приложение № 9. " Тази констатация е последвана от извода: "Съгласно чл. 227, ал. 1 от НРД ИПМП д-р Величко Цуцуманов е получил суми без правно основание в размер на 735.00 лв. За неоснователно платените суми се дължи законоустановена лихва." Към финансовия протокол е приложена "Таблица за суми за възстановяване от д-р Величко Цуцуманов", която съдържа списък на задължително здравноосигурени лица (ЗЗОЛ), които са били диспансеризирани при д-р Цуцуманов като общопрактикуващ лекар (ОПЛ) със заболявания "Есенциална (първична) хипертония" и "Хипертонична болест на сърцето" с код по МКБ - I 10 и I 11 и едновременно с това са били диспансеризирани и при лекар - специалист с други заболявания, но всичките с код от клас IX "Болести на органите на кръвообращението" (обхващащ кодовете от I 00 до I 99 вкл.). А според указанията, дадени с абзац 3 на раздел III "Регистри. Ред за включване и изключване. " от цитираните във финансовия протокол "Съвместни методични указания на БЛС и НЗОК по прилагане на НРД 2005 година", регистрирани с изх. № РД-16-17 от 11.02.2005 г. на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), респ. с вх. № 319 от 11.02.2005 г. на Българския лекарски съюз (БЛС), в случаите, в които едно диспансеризирано лице със заболявания, класифицирани в един клас, но с различни заболявания по МКБ 10, обхващащи групи от отделни, но близки болестни състояния, то това лице подлежи на диспансерно наблюдение (медицински дейности и изследвания по вид, обем и честота) от лекар - специалист със специалност, съгласно Приложение № 9 на НРД 2005 за различните МКБ. Щом като "това лице подлежи на диспансерно наблюдение от лекар - специалист със (съответната) специалност" възниква въпросът какви са последиците от това правило в случаите, при които лицето е вече диспансеризирано при ОПЛ? Тук вариантите са два: а) едно и също лице е диспансеризирано и при ОПЛ и при специалист с една и съща диагноза; б) едно и също лице е диспансеризирано и при ОПЛ и при специалист с различни диагнози, но за заболявания, класифицирани в един клас на МКБ? Отговор на първия вариант има в цитирания вече раздел III "Регистри. Ред за включване и изключване. " на съвместните указания в подраздела (или в частта) с наименование "Критерии за служебно изключване на ЗЗОЛ от регистър "Диспансеризирани ЗЗОЛ" при ОПЛ или специалист", където е посочено, че в случай на включване на едно и също лице в регистри "Диспансеризирани ЗЗОЛ" за една и съща диагноза от ОПЛ и лекар - специалист за валидна регистрация се счита тази, за която ЗЗОЛ подлежи на диспансерно наблюдение, съгласно Приложение № 9 на НРД 2005. Отговор на втория вариант обаче не се съдържа в съвместните указания. Такъв отговор няма и в процесния финансов протокол № ПМ 098 от 21.11.2005 г. А заболяванията "Есенциална (първична) хипертония" и "Хипертонична болест на сърцето" с код по МКБ - I 10 и I 11 са включени в Приложение № 8 "Пакет дейности и изследвания на ЗЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ, които НЗОК заплаща" към Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България за 2005 г. (НРД 2005) и не са включени в Приложение № 9 "Пакет дейности и изследвания на ЗЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от лекар - специалист, които НЗОК заплаща" (с изключение на есенциалната хипертония при лица до 18 години - МКБ код I 11 - която е включена и в това приложение, но в случая това е ирелевантно обстоятелство, защото всичките 154 ЗЗОЛ по списъка към таблицата - приложение към финансовия протокол са над 18 години). Следователно диспансеризирането на изброените във финансовия протокол ЗЗОЛ от ОПЛ д-р Цуцуманов не е било в противоречие с правилата на Приложение № 8 и Приложение № 9 към НРД 2005. Така възниква въпросът съществува ли обстоятелство - фактическо, правно или и двете - което да поражда задължение ОПЛ д-р Цуцуманов да изключи от своя регистър на диспансеризирани ЗЗОЛ посочените в списъка 154 ЗЗОЛ? (Процесният случай е сходен с описания в реш. № 5967 от 22.05.2008 г. по адм. д. № 1566 от 2008 г. на ВАС-VI отд., респ. реш. № 466 от 14.12.2007 г. по адм. дело № 34 от 2006 г. също на Великотърновския окръжен съд). С посоченото по-горе решение Великотърновският окръжен съд не е дал отговор на този въпрос. Не е поискал страните да изразят становища по него и да посочат доказателства всяка в подкрепа на своето становище и на тази основа след това също да изрази становище (да даде отговор на поставения въпрос). В мотивите на решението е посочено, че "общопрактикуващият лекар трябва да е запознат и с описаните в Приложение № 9 заболявания и когато негов пациент има диагноза по МКБ 10, индекс I, но с подробно изброените обозначения в това приложение, той следва да отпише пациента от своята пациентска листа. " Това по принцип е правилно и следва от логическото тълкуване на забележката в Приложение № 8 и на цитираните по-горе съвместни указания. Но тук въпросът е по какъв начин ОПЛ (неизбежно) получава информация, че диспансеризирано при него ЗЗОЛ е диспансеризирано с близко заболяване от същия клас по МКБ 10 при лекар - специалист? Отговор на този въпрос не е даден. Не е без значение и обстоятелството, че в цитираните по-горе съвместни указания е направен акцент върху задължението на РЗОК да предоставя ежемесечно на изпълнителите на ПИМП и СИМП списък с данни на ЗЗОЛ, отпаднали от регистрите и причините за това. Липсата на отговори на посочените въпроси и преди всичко на доказателства, обуславящи тези отговори, прави съдебното решение необосновано. А тази необоснованост в случая е пряка последица на допуснатите от окръжния съд съществени нарушения на съдопроизводствените правила по чл. 168, ал. 1, чл. 170, ал. 1 и чл. 174, ал. 1 АПК. Налице са касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК, поради което решението на този съд следва да бъде отменено в частта, оспорена с касационната жалба. На основание чл. 222, ал. 2, т. 1 и 2 АПК делото следва да бъде върнато на Великотърновския окръжен съд за ново разглеждане от друг съдебен състав в отменената част. Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,