Решение № 12056 от 29.12.2022 г. на ВАС, VI о.

Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) Д-р Атанас Дафовски АД, гр. Кърджали против решение 63 / 02.03.2022 г. по адм. дело 240 / 2021 г. на Административен съд Кърджали. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), съществени нарушения на съдопроизводствени правила и необоснованост касационни основания по чл. 209, т.3 АПК. Ответникът по касационната жалба директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Кърджали не изразява становище по същата. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК е неоснователна. С решение 63 / 02.03.2022 г. по адм. дело 240 / 2021 г. Административен съд Кърджали е отхвърлил жалбата на МБАЛД-р Атанас Дафовски АД, гр. Кърджали срещу т.т. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 9 и 10 от писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД 14 198 / 26.08.2021 г. на директора на РЗОК Кърджали. Решението е правилно. По делото е установено, че със Заповед РД-20-244/ 17.07.2021 г. Директорът на РЗОК - Кърджали е наредил да се извърши проверка на МБАЛД-р Атанас Дафовски АД, гр. Кърджали със задача по изпълнение на изискванията на НРДМД 2020г.-2022г., индивидуален договор 090229 / 25.02.2020 г. и ЗЗО. Резултатите от проверката са били отразени в Протокол за неоснователно получени суми, РД-32-150/ 02.08.2021 г.. Описани са 8 случая на неизпълнение на условията и реда за отчитане на медицинска помощ. Лечебното заведение е подало възражение вх. 29-02-621/ 20.08.2021 г. по описа на РЗОК Кърджали, което е било отхвърлено с писмо, изх. 29-02-628/ 26.08.2021 г. на директора на РЗОК Кърджали, след което той е издал писмена покана РД 14 198 / 26.08.2021 г.. В т.т.1, 2, 3, 4, 5 и 6 от оспорения акт са описани шест случая на неизпълнение на условията и реда за отчитане на медицинска помощ поради неизпълнение на условията за завършеност на клиничните пътеки и неизпълнен диагностично-лечебен алгоритъм по съответните КП. За посочените шест точки от писмената покана е прието, че представляват неизпълнение на изискванията на чл.292, т.6, буква б и §1, т.2, букваб от ДР на НРДМД за 2020г.-2022г., във връзка с чл.30, т.1 от НРМД за 2020-2022г. и чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО, поради което на основание чл.76а, ал.1 от 330, чл.409, ал.1, чл.352, ал.1, т.З, чл.35, ал.1, във връзка е чл.292, т.6, буква б и §1, т.2, букваб от ДР на НРДМД за 2020-2022г и чл.45, ал.1, т.З, т.6 и чл.46, ал.1 от Индивидуалния договор изпълнителят на медицинската помощ е бил поканен да възстанови неоснователно получените суми по отчетените КП. При преценка изпълнението на критериите по диагностично лечебния алгоритъм административният съд е ползвал и съдебно медицинска експертиза, чието заключение обосновано е било кредитирано в частта му за случаите по т.т. 1, 2 и 6. За ИЗ 14199 (т.1 ПП) по КП 78.1 Декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години липсва изследване за микроалбуминурия, което представлява пропуск на диагностичният алгоритъм и обуславя незавършеност по начина, по който е разписана клиничната пътека. За ИЗ 14448 и ИЗ 14 374 (т.2 и т.6 ПП) по КП 72.1 Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт за лица над 18 години отчетените диагностични и терапевтични процедури са извършени в ОАИЛ по КПр 03, а не в хирургичното отделение от където са заявени и получени процесните суми. По ИЗ 14613 и 14076 (т.3 и т.4 ПП) е видно, че ЗОЛ са били приети по КП 39 Диагностика и лечение на Бронхопневмония и бронхиолит при лица над [възраст] възраст и са престояли за кратък период от време за 10-15 минути до половин час в Пневмофтизиатрично отделение, след което състоянието им е било оценено като влошено и са били преведени в друго отделение по Анестезиология и интензивно лечение по КПр 03, където са починали. По ИЗ 14166 (т.5 ПП) ЗОЛ е било прието по КП 104 Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания остро протичащи, с усложнения и е имало пролежани 7 леглодни, като е било прието в Пневмофтизиатрично отделение и веднага след това е било преведено в отделение по Анестезиология и интензивно лечение. За отбелязаните като извършени диагностични и терапевтични процедури по т.3, 4 и 5 ПП, видно от декурзусите и предвид тежкото състояние на пациентите, е липсвало практическа възможност да бъдат извършени в отделението, в което са били приети, а са били реализирани в ОАИЛ, което обосновава хипотезата на неспазване на условията и реда за отчитане на медицинската помощ. Не са изпълнени условията за завършеност на КП и не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм на КП. Поради изложеното не може да се приложи разпоредбата на чл.354, ал.2 от НРДМД 2020 г. 2022 г., че изключения се допускат при смърт на пациент в случаите, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на КП, АПр и КПр. За описаните 6 случая ЗОЛ са били приети по КП 78.1, 72.1,39 и 104, но реално са извършвани изследвания след приема на пациентите в ОАИЛ, като терапевтичните процедури са били извършени в ОАИЛ и отчетени по КПр 03 или КПр 04. При тези 6 ЗОЛ не е започнало лечението по клиничните пътеки, по които са били приети. В т.9 и 10 от ПП са описани и отчетени случаи по КП 74.1 Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над [възраст] възраст. За двата случая законосъобразно и обосновано е било прието, че представляват неизпълнение на чл.357, ал.1 и чл.30, т.1 от НРДМД за 2020г.-2022г. , във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗЗО. Съгласно заключението на съдебно-медицинската експертиза за отчетения случай по т.9 от ПП с ИЗ 14403 се установява, че пациентът е дехоспитализиран по КП 74.1 с окончателна диагноза Калкулозен холецистит К 80.1 Асцит R 18 Вторично злокачествено заболяване на черния дроб 78.7. В заключението вещото лице е посочило, че предвид дехоспитализацията на пациента с вторично злокачествено заболяване на черния дроб, от предствената медицинска документация не се установява да са изпълнени основни диагностични процедури по КП 74.1, необходими за уточняване първичната локализация на предполагаемия онкологичен процес с вторично ангажиране на черен дроб, както и хистологична верификация на последния с оглед последващо насочване на пациента към комплексна онкологична комисия за определяне на диагностично-терапевтичния алгоритъм при лечение на доказано онкологично заболяване. При пациента са проведени само част от необходимите диагностични изследвания и терапевтични интервенциии, недостатъчно за оправдаване целта на хоспитализацията и диагнозата, с която е дехопситализиран. Необходимо е било допълнително диагностично-терапевтично уточняване, което не е изпълнено в условията на хоспитализация в Гастроентерологично отделение на МБАЛ Д-р Атанас Дафовски АД, гр. Кърджали. За описания в т.10 от ПП случай с ИЗ 14198 правилно съдът е кредитирал с доверие съдебно-медицинската експертиза и е приел наличие на несъответствие между окончателна диагноза, клинична симптоматика на пациента, промени в клинико-лабораторни показатели и резултат от проведена абдоминална ехография. При пациента не са били изпълнени основни диагностични процедури, съобразно диагностично-лечебния алгоритъм, необходим за изпълнение на клинична пътека 74.1, каквито е било необходимо да се извършат, предвид данните от клиничния преглед на пациента и окончателната диагноза. Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон и като законосъобразно и обосновано следва да бъде потвърдено. Водим от горното и на основание чл.221, ал.2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение