Решение № 4501 от 30.4.2025 г. на ВАС по адм. д. № 7405/2024 г.

Образувано е по касационна жалба на Директор РЗОК Бургас, чрез гл. юриск. Пейкова, срещу Решение 3589 от 10.05.2024 г., постановено по адм. дело 420/2024 г. по описа на Административен съд Бургас, с което е отменена Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание РД-25-16176/06.02.2024г. на Директор РЗОК Бургас, с която УБМАЛ Бургас АД със седалище в гр.Бургас е приканена да възстанови сумата от общо 4 723,67 лева. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния закон, допуснати нарушения на съществени процесуални правила и поради необоснованост. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго, с което да се отхвърли жалбата на лечебното заведение срещу оспорената писмена покана. Претендира разноски. Ответникът УБМАЛ Бургас АД, чрез изп. Директор М., оспорва така подадената касационна жалба и настоява за отхвърлянето и. Представителят на Върховната касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл.210 ал.1 АПК и в срока по чл.211 ал.1 АПК. Разгледана по същество и за частично основателна. За да уважи жалбата на болничното заведение срещу издадената от касационния жалбоподател писмена покана в посочените пет пункта, първостепенният съд е приел, че органът неправилно е приложил материалния закон разпоредбите на чл.379 ал.1 и чл.385 от НРД за МД 2023-2025г.. Настоящият касационен състав намира тези изводи за частично незаконосъобразни досежно пунктове по т.4 и т.5 от писмената покана. Не е спорно, че между УМБАЛ Бургас АД и НЗОК е бил сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури 020607/ 24.10.2023г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ по описаните в договора клинични пътеки по Приложение 9 "Клинични пътеки" на Националния рамков договор за медицинските дейности (НРД за МД) за 2023-2025 г. Със Заповед РД-25-1617/09.11.2023 г. на Директор на РЗОК Бургас, на основание чл.20 ал.1,т.2 и чл.72, ал. 2 от ЗЗО и глави 20 и 21 от НРД за МД, е наредено извършването на тематична проверка на УМБАЛ Бургас АД. За резултатите от извършената проверка е бил съставен и Протокол 1508 от 18.12.2023г., съдържащ фактическите констатации на проверяващите лица, установили и пет случая на неоснователно получени суми, за което последващо е била издадена и оспорената тук писмена покана. С касационната жалба защитата на Директор РЗОК Бургас излага доводи, че първостепенният съд е извел погрешни изводи, резултат на неправилно прилагане на закона. По направените с жалбата конкретни оплаквания. По пунктове по т.1, т.2 и т.3 от писмената покана са вменени несъобразявания на изпълнителя с правилото на чл.379 ал.1 от приложимия НРД за МД, според което(в приложимата редакция) НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В посочените три случая, касаещи ЗОЛ М., ЗОЛ И. и ЗОЛ И., от страна на органа е прието, че лицата са били хоспитализирани по една клинична пътека, а накрая се отчетени две клинични пътеки. Настоящият състав намира изводите на административния съдия по тези случаи за правилни. И в трите казуса от приложената и създадена от лечебното заведение медицинска болнична документация(вкл. и отчетната такава, подадена към НЗОК) се установява, че са били изпълнени за всяко ЗОЛ по две отделни хоспитализации. Така ЗОЛ М. е била приета по КП 62.2 на 23.09.2023г., по която е била лекувана и дехоспитализирана на дата 11.10.2023г., а на 12.10.2023г. е била отново хоспитализирана, но по друга клинична пътека КП 48. ЗОЛ И. е бил приет по КП 78.1 на дата 02.10.2023г. и изписан на 05.10.2023г., а впоследствие отново приет, но по КП 26 на 05.10.2023г. ЗОЛ И. е бил приет на 07.10.2023г. по КП 78.1 и изписан на 10.10.2023г. и приет отново на 11.10.2023г., но по КП 79.1. Т.е. и в трите описани в писмената покана случаи имаме не по една, а по две хоспитализации, разделени от дехоспитализации, т.е. налице е времеви период(от няколко часа до един ден), през които лицата не са били на лечение в болничното заведение. Или неточни са изводите и на проверяващите служители на РЗОК Бургас, а и на Директор РЗОК Бургас, че се е касаело само за една хоспитализация. Т.е. в разглежданите случаи са налице по две хоспитализации за всяко ЗОЛ(извършени са и две дехоспитализации), поради което в посочения смисъл нормата на чл.379 ал.1 от НРД за МД е неприложима. Друг е въпросът, ако твърденията са били отнесени по посока на същото правило, но като нарушения, извършени от изпълнителя, касещи неосигуряване на комплексно лечение на основното, придружаващите заболявания или на усложненията, наложили впоследствие повторен прием, но по друга клинична пътека. В тези случаи обаче нарушението би било свързано и с вменяване на неспазване на критериите за дехоспитализация на лицата, каквито посочени основания в поканата обективно не са налице(по правило това би следва да се осъществи чрез издаване на заповед за налагане на санкции). С оглед на това правилно по тези три пункта писмената покана е била отменена. Що се отнася до останалите два пункта, касаещи два случая със ЗОЛ К. и ЗОЛ А., то при тях случаите са свързани с прием първо по терапевтична клинична пътека КП 244.1 и КП 79.1, а впоследствие(на следващия ден) прием по хирургична клинична пътека КП 198 и КП 219. В тези два случая органът се е позовал на нормата на чл.385 от приложимия НРД за МД, според която При постъпване на пациент по терапевтична/диагностична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно/интервенционално лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП . Настоящият касационен състав не споделя развитите в първоинстанционното решение мотиви, послужили за отмяна на писмената покана и в тази и част. Това е така, защото в случая безспорно е установено, че ЗОЛ К. е приет във Вътрешно отделение с окончателна диагноза [заличен текст], като в епикризата изрично е посочено, че пациентът се насочва за хоспитализация в хирургично отделение с оглед продължаване на лечението. Т.е. при него ясно е било установено, че лекувайки го по терапевтична/диагностична КП са налице безспорни индикации за оперативно лечение. При ЗОЛ А., приета в Отделението по ендокринология и болести на обмяната с окончателно диагноза [заличен текст], по време на хоспитализацията, поради [заличен текст], същата е консултирана на дата 12.10.2023г. с лекар-специализант в Клиниката по Ортопедия и травматология на лечебното заведение, които заключил, че са налице [заличен текст]. С оглед на това е препоръчано проследяване и от ортопед-травматолог. Така на следващия дехоспитализацията ден от Отделението по ендокринология и болести на обмяната, А. била приета в Клиниката по ортопедия и травматология, в която и е била извършена оперативна интервенция [заличен текст]. Или и тук при лечението на заболяването на [заличен текст], по повод оплаквания и след консултация, е било установено, че са налице индикации за оперативно лечение чрез [заличен текст]. В тази връзка следва да се посочи, че при наличие на посочената хипотеза по чл.385 НРД за МД, изпълнителят на болнична медицинска помощ, при положение, че извърши последващо оперативно лечение по друга(хирургична) пътека(като е в двата описани случая), няма да получи от НЗОК плащане на терапевтичната такава, а само на хирургичната. По начало нормата на чл.385 НРД изисква две отделни хоспитализации в същото лечебно заведение(като период на време между тях в рамковия договор не е фиксиран), но идеята е, че след като веднъж е установил индикации за оперативно лечение по терапевтична КП, то последваща хоспитализация по хирургична пътека няма да се заплати, като в случая това не е в резултат на извършено нарушение или друго несъобразяване с приложимата правна рамка. Със сключване на индивидуалния си договор изпълнителят е приел, че в случаи като този, няма да получи плащането по терапевтичната КП, макар индикациите и за нея да са били налице, респ. ДЛА да е бил изпълнен точно, критериите за дехоспитализация да са били налични. С оглед на изложеното законосъобразно изпълнителят е бил приканен в тези два случая да възстанови получените от НЗОК суми, платени му недължимо. При това положение в тази част съдебното решение следва да се отмени, а жалбата на УМБАЛ Бургас АД се отхвърли, като неоснователна. По разноските. С оглед изхода, разноски са дължат на НОЗК, които се констатираха да са в размер на общо 350 лева(200 лева платена ДТ за касационно обжалване, 100 лева за осъществена защита от юрисконсулт на първа съдебна инстанция и 50 лева за такава защита пред касационната, тъй като същата е без явяване в съдебно заседание). Разноски се дължат и на УМБАЛ Бургас АД, които се констатираха да се само в размер на 150 лева, претендирани и присъдени от административния съд, като в касационното не се претендират такива, респ. няма и доказателства за понесени от тази страна. При това положение първоинстанционното съдебно решение следва да се отмени в частта за присъдените разноски на УМБАЛ Бургас АД за сумата над 68,63 лева, като се отчете частичното отхвърляне на жалбата, респ. компенсиране между разноските на страните. За касационната инстанция по съразмерност се дължат разноски само на НЗОК, които се констатираха да са в размер на 81,37 лева. По изложените съображения Върховният административен съд, Шесто отделение