Решение № 5382 от 3.6.2022 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК)-Перник, чрез гл. юрисконсулт М. Петкова, против Решение 228/15.11.2021г., постановено по адм.д. 448/2021г. по описа на Административен съд - Перник, с което е отменена, по жалба на Специализирана болница за активно лечение по кардиология Свети Георги-Перник ООД, Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. 29-02-14322122011-110/03.09.2021г., издадена от директора на РЗОК- Перник. Касаторът оспорва съдебното решение като твърди, че то е неправилно, доколкото е постановено в нарушение на материалния закон, при съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост- касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Посочва, че административният съд е изложил правни изводи, несъответстващи на фактите и приложимия за тях материален закон. Развива подробни аргументи по касационните основания. Молбата е за отмяна на решението, като се претендират и разноски. Ответникът-Специализирана болница за активно лечение по кардиология Свети Георги-Перник ООД, чрез адв. Т. Митева, в писмен отговор оспорва изцяло касационната жалба и излага съображения за нейната неоснователност. Претендира разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура изразява становище за неоснователност на касационната жалба и за потвърждаване на първоинстанционното решение. Върховният административен съд, шесто отделение счита, че касационната жалба е подадена в срок от надлежна страна, поради което е процесуално допустима, а разгледана по същество е основателна, поради следните съображения: С обжалваното Решение 228/15.11.20121г., постановено по адм.д. 448/2021г. по описа на Административен съд Перник, е отменена, по жалба на Специализирана болница за активно лечение по кардиология Свети Георги-Перник ООД, Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. 29-02-14322122011-110/03.09.2021г., издадена от директора на РЗОК- Перник. Съдът е приел от фактическа страна, че със Заповед РД-09-652 от 12.08.2021 г., Заповед РД-09-680 от 23.08.2021 г. и Заповед РД-09-652 от 12.08.2021 г. директорът на РЗОК Перник е наредил, на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, извършване на тематична проверка, част от която е и контрол на медицинската документация за месец юли 2021г. За резултатите от проверката е съставен Протокол 256/25.08.2021г. и Протокол за неосновател получени суми 93/25.08.2021г. Срещу последния протокол са постъпили в срок писмени възражения от лечебното заведение, които са били подробно обсъдени в мотивите на постановената Писмена покана за възстановяване на суми. От фактическа страна не се спори, че в 35 броя ИЗ са отразени декурзуси от проведени визитации, подписани от лекари, които не са били включени в Приложение 1 към Договор 140567/21.02.2020г. от списъка на специалистите, работещи по КП/АПр в лечебното заведение СБАЛК Св.Георги-Перник ООД С оспорената пред първоинстанционния съд Писмена покана за възстановяване на суми е прието, че съгласно чл.264, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 не се допуска заплащането на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен в приложение 1 като специалист на основен трудов договор, с изключение на случаите по чл.262, ал.2 и чл.263. В тази връзка, определената сума за възстановяване от лечебното заведение възлиза на общо 76113, 40лв., представляваща заплатени медицински дейности по 35 броя ИЗ. Административният съд е приел, че обжалваната писмена покана е издадена от материално и териториално компетентен орган, в предвидената от закона форма, при спазване на процесуалните правила, но при неправилно приложение на материалния закон. Според първоинстанционния съд, това, че някое от действията е извършено от лекар, който не е включен в приложение 1, не дава основание за незаплащане на съответната болнична помощ, представена на пациента, спрямо който са изпълнени всички изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека. Нормата на чл.364, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022/ е визирано понятието дейност за оказване на болнична медицинска помощ, а не дейност, включена в диагностично-лечебните алгоритми към клиничните пътеки. Така обжалваното съдебно решение е валидно и допустимо, но при постановяването му е допуснато нарушение на материалния закон, а същото се явява и необосновано- основания за неговата отмяна по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК. Съгласно чл. 12 от ГПК, във връзка с чл. 144 от АПК, съдът следва да преценява всички доказателства по делото и доводите на страните по вътрешно убеждение, като основава решението си върху приетите от него за установени обстоятелства по делото и върху закона /чл.235, ал.2 от ГПК/. Според чл. 236, ал. 2 от ГПК, към решението си съдът излага мотиви, в които се посочват исканията и възраженията на страните, преценката на доказателствата, фактическите констатации и правните изводи на съда. Именно в мотивите на съдебното решение следва да бъдат изложени фактите и обстоятелствата, които съдът е приел за установени въз основа на преценката на събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, и по вътрешно убеждение. Съобразно приетите за установени обстоятелства, съдът следва да квалифицира фактите и да направи съответните правни изводи, които също следва да бъдат изложени в мотивите на решението. От приложените по делото писмени доказателства е видно, че оспорената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. 29-02-14322122011-110/03.09.2021г., е издадена от директора на РЗОК Перник в предвидената от закона форма, при спазване на административнопроизводствените правила и процедурните изисквания, съдържащи се в 330 и НРД за МД за 2020-2022г. относно осъществяване на контрол по изпълнението на Договор 140567/21.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки сключен между НЗОК, чрез директора на РЗОК - Перник и СБАЛК Св.Георги-Перник ООД. Същата е издадена при правилно приложение на материалния закон и в съответствие с целта на закона. СБАЛК Св.Георги-Перник ООД е изпълнител на болнична медицинска помощ по смисъла на Закона за здравното осигуряване, страна по Договор 140567/21.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен с НЗОК на основание чл.59, ал.1 от 330 и в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. По делото не се спори, че по 35 броя ИЗ са отразени декурзуси от проведени визитации подписани от лекари, които не са били включени в Приложение 1 към Договор 140567/21.02.2020 г. от списъка на специалистите, работещи по КП/АПр в лечебното заведение СБАЛК Св.Георги-Перник ООД. Съгласно и разпоредбата на чл. 387 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., според която посочената в нея медицинска документация Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури (бл. МЗ-НЗОК 7), Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни процедури (бл. МЗ-НЗОК 8), Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури (бл. МЗ-НЗОК 8А), Лист за диспансерно наблюдение (бл. МЗ-НЗОК 9), Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по хематология (бл. МЗ-НЗОК 12) и Решение на специализирана комисия (бл. МЗ-НЗОК 13), епикризата, както и документи за извършени основни диагностични и терапевтични процедури се подписват само от лекари, включени в Приложение 1 към договора на лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ. Съгласно чл. 268, ал. 1, т. 17 от НРД за МД за 2020-2022 г. в приложението се посочват всички лекари на основен трудов договор, оказващи медицинска помощ по КП, АПр и КПр, и същото е неразделна част от договора на лечебното заведение с НЗОК. Видно от доказателствата по делото, не е изпълнено цитираното императивно изискване на чл. 364, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. Нормата е императивна, тълкуването ѝ следва да се извършва stricto sensu. Още повече, че самата норма изрично урежда изключенията, непопадащи в приложното ѝ поле хипотезите на чл. 262, ал. 2 и чл. 263 от НРД за МД за 2020-2022 г., които в процесните случаи не са налице. Посоченото обстоятелство е безспорно и между страните по делото. Фактическите констатации за неизпълнение на цитираната норма изцяло се потвърждават от приложените към преписката писмени доказателства и не се опровергават в хода на процеса пред първата съдебна инстанция. Не могат да бъдат споделени изложените в оспореното решение аргументи в подкрепа на извършеното от първоинстанционния съд тълкуване на разпоредбата на чл. 364 от НРД за МД за 2020-2022 г., съгласно което нарушение на нормата ще има само когато в дейността/тите е участвал единствено лекар/и, който не са включен и в Приложение 1. Разпоредбата в относимата редакция е ясна и конкретна и не подлежи на разширително тълкуване. Същата предвижда, че в извършването на дейността не следва да участва лекар, който не е включен в приложението, като при установяване на такова участие е налице неизпълнение на изискванията на нормата. Видно от доказателствата по делото, правилен е формулираният от първостепенния съд извод, че в процесните 35 броя случаи лекарите не просто са присъствал на визитацията, а са били визитиращи лекари. Фактът, че в процесните случаи лекарите са били визитиращи лекари и не са включени в Приложение 1 на Договор 140567/21.02.2020 г.., безспорно води до неизпълнение на изискването. Споделят се изводите залегнали в касационната жалба относно неоснователността на възраженията, за липса в случая на отрицателни последици за пациентите и тяхното здраве, както и досежно ирелевантността на спазването на ДЛА на КП. Като е направил извод, че процесната Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. 29-02-14322122011-110/03.09.2021г., издадена от директора на РЗОК- Перник е незаконосъобразна, съдът е постановил едно неправилно и необосновано решение, което следва да бъде отменено, а на негово място да бъде постановено друго, с което жалбата на СБАЛК Св.Георги-Перник ООД да бъде отхвърлена. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение