Решение № 9905 от 25.07.2017 г. на ВАС по адм. д. № 7491/2016 г.

Решение № 9905 от 25.07.2017 г. на ВАС по адм. д. № 7491/2016 г., VI о., докладчик председателят Атанаска Дишева Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба, подадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, представляван от пълномощника юрисконсулт Т. С. - Хаджиянева, против решение № 537/28.03.2016 г., постановено по адм. дело № 2460/2015 г. по описа на Административен съд гр. Б., с което е отменено решение № РД-Е112-143/16.10.2015 г. на управителя на НЗОК относно отказ за издаване на предварително разрешение за лечение извън държавата членка по пребиваване, заплащано от НЗОК. В касационната жалба се твърди, че съдебното решение е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствени правила и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Излагат се съображения, според които съдът неправилно е достигнал до извода, че в случая са изпълнени кумулативно предвидените предпоставки за разрешаване на лечение в друга държава членка, след като същото лечение може да бъде предоставено своевременно в България. По съображения в този смисъл касаторът моли съдебното решение да бъде отменено, а вместо него постановено друго, с което да бъде отхвърлена жалбата против оспорения административен акт. Ответникът по касационната жалба - С. И. С. от с. Г., община Несебър, представляван от пълномощника адв. Х. Н., оспорва жалбата. Претендира присъждане на разноските за производството пред касационната инстанция, като представя списък по чл. 80 ГПК. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Излага съображения, че съдът е достигнал до обосновани и правилни изводи, поради което съдебното решение следва да бъде оставено в сила. Върховният административен съд, като прецени наведените в жалбата доводи и доказателствата по делото и извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, приема следното: Касационната жалба е подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно и в преклузивния срок за обжалване по чл. 211, ал. 1 АПК, поради което е допустима. С обжалваното решение на Административен съд гр. Б. е отменено по жалба на С. И. С. решение № РД-Е112-143/16.10.2015 г. на управителя на НЗОК, с което на същото лице е отказано издаване на предварително разрешение за лечение извън държавата членка по пребиваване, заплащано от НЗОК /формуляр S2/, а преписката е изпратена на управителя на НЗОК за ново произнасяне по заявление вх. № Е112-01-62/20.08.2015 г., съобразно указанията по тълкуването и прилагането на закона, дадени в съдебното решение в 14-дневен срок от влизането му в сила. За да постанови това решение съдът е приел, че отказът на административния орган е незаконосъобразен, тъй като са изпълнени всички условия, предвидени в чл. 20, § 2, ал. 2 от Регламент /ЕО/ № 883/2004 на Е. П. и на Съвета от 29.04.2004 г. за координиране на системите за социална сигурност. Съдът е приел, че за извършване на лечението на Паркинсонова болест, от която страна С. И. С., чрез дълбока мозъчна стимулация, стойността на лечението се покрива от НЗОК, без стойността на медицинските изделия - в случая импланта, който следва да се постави, поради което лечението попада в пакета дейности, заплащани от НЗОК. Същото лечение може да се извърши в България, но поради това че предоставянето на лечението е обусловено от финансовите възможности на лицето да заплати разходите по закупуването на импланта, е поставена под въпрос своевременността на лечението, а същевременно невъзможността лечението да се предоставени своевременно поставя под съмнение преценката относно еднаквата ефикасност на лечението, като тази на предоставяното в другата държава членка. При формиране на правните си изводи съдът се е позовал на решението по делото С-173/2009 г. на Съда на Европейския съюз "Елчинов срещу НЗОК". Настоящият касационен състав намира, че така постановеното решение е правилно. От фактическа страна по делото се установява, че С. И. С. е подал заявление до управителя на Националната здравноосигурителна каса, заведено с вх. № Е112-01-62/22.05.2014 г. за издаване на разрешение /формуляр S2/ за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване на заболяването му с диагноза "Паркинсонова болест - треморно - ригидно - брадикинетична форма. Напреднал стадий. Изразени двигателни флуктоации" в лечебно заведение в Унгария - Университетска болница в гр. П., чрез извършване на дълбока мозъчна стимулация /ДМС/. Към заявлението са представени медицински документи и необходимите декларации, както и оферта от Университетска болница гр. П., Унгария за провеждане на медицинско лечение и болничен престой, в която са описани процедурите, които ще бъдат извършени и стойността на лечението. По подаденото заявление е образувано административно производство, в рамките на което от Комисията за разглеждане на искания на здравноосигурени лица за издаване на разрешение за получаване на лечение извън държавата членка по пребиваване /формуляр S2/, заплащани от НЗОК, в случаите, когато такова разрешение се изисква съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност /означавана по долу като "Комисията"/ са изискани и съответно представени следните експертни становища: от проф. д-р Н. Г. - национален консултант по неврохирургия, според което в Р България има добре оборудвани клинични центрове и отлично подготвени специалисти за осъществяване на посочената интервенция, препоръчан е контакт с д-р Минкин от УМБАЛ "Св. И. Р."; от проф. д-р М. М. - председател на Научното дружество по неврохирургия, според което пациентът е подходящ за имплантация за дълбока мозъчна стимулация на субталамичното ядро, която може да бъде осъществена в неврохирургичната клиника на УМБАЛ "Св. И. Р.", С.. Представени са също две становище от д-р К. М. от УМБАЛ "Св. И. Р.", в първото от които е посочено, че в резултат на проведените изследвания в Клиниката по неврохирургия в УМБАЛ "Св. Ив. Рилски" е потвърдено, че пациентът С. И. С. е показан за осъществяване на ДМС на субталамичните ядра; описано е накратко действието на лечението и очакваните резултати от него, посочени са и осъществените до момента лечения на пациенти в клиниката и проявените резултати, а във второто становище са дадени отговори на зададените му въпроси относно начина на протичане на изследванията и преценката на пациентите дали са подходящи за имплантиране на системата ДМС. О. К. са проведени няколко последователни обсъждания на заявлението за лечение, подадено от С. И. С., включително във връзка с представените от лицето доказателства, постъпилите експертни становища, обсъждане на правни въпроси във връзка със заявлението и т. н., които са обективирани в протоколи от заседания на комисията, проведени на дати 23.05.2014 г., 11.06.2014 г., 26.06.2014 г., 22.08.2014 г., 01.09.2014 г., 15.09.2014 г. и 06.01.2015 г., като крайното становище на комисията е, че не следва да бъде предоставяно исканото предварително разрешение за лечение извън държава членка по пребиваване, заплащано от НЗОК. Според данните по делото, въпреки проведена административна процедура, по подаденото заявление не е постановено решение на управителя на НЗОК. О. С. И. Саким е подадено ново заявление до управителя на НЗОК, заведено с вх. № Е112-01-62/22.05.2014 г. за издаване на разрешение /формуляр S2/ за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване, относно лечение на същото заболяване чрез ДМС, в същото лечебно заведение в Университетска клиника гр. П., Унгария. Освен вече представените документи и декларации, към заявлението е представена нова епикриза от УБМАЛ "Св. И. Р." за проведено лечение в периода 17.08-20.08.2015 г. По това заявление от Комисията са изискани отново две становища, които са представени, както следва: от проф. д-р Н. Г. - национален консултант по неврохирургия, според което лечението на пациента може да се осъществи в безопасни и оправдани от медицинска гледна точка условия в лечебно заведение в България; от доц. д-р А. Б. - гл. секретар на Научното дружество по неврохирургия, според което поставената диагноза на пациента С. И. С. не налага лечение в спешен порядък, но изчакването е нежелателно; предлаганото лечение с ДМС може да бъде осъществено в Клиника по неврохирургия на УМБАЛ "Св. И. Р."; самата процедура се покрива по КП /клинична пътека/ № 200, но не се поема заплащането на имплантируемата система за стимулация, която е с ориентировъчна цена около 20 000 евро; като алтернатива може да се приложи и исторически по-старата лезионна интервенция /палидотомия или таламотомия/, при която няма разход за импланти, но е необратима и без възможност за корекции при евентуално изчерпване на ефекта. О. К. са проведени отново няколко обсъждания на новото заявлението за лечение, подадено от С. И. С., в които са преповторени извършените действия по първото заявление /включително проведените заседания на Комисията, съдържанието на експертните становища, представените доказателства и т. н./, описани са също представените нови доказателства /нова епикриза/, както и двете нови експертни становища, като обсъжданията са обективирани в протоколи от заседания на комисията, проведени на дати 26.08.2015 г., 29.09.2015 г. и 15.10.2015 г. На последното от посочените заседания Комисията е приела, че в конкретния случай не са налице предпоставките за издаване на предварително разрешение за лечение /формуляр S2/ предвидени в Регламент № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност, по основното съображение, че същото лечение се предоставя в България. О. К. е направено предложение до управителя на НЗОК да издаде отказ за планово лечение на територията на ЕС. В съответствие с това предложение е постановено решение № РД-Е112-143/16.10.2015 г. на управителя на НЗОК, с което е отказано издаване на предварително разрешение за лечение извън държавата членка по пребиваване, заплащано от НЗОК /формуляр S2/ на задължително здравноосигуреното лице по българското законодателство лице С. И. С.. Това решение е предмет на оспорването пред административния съд. По делото не съществува спор от фактическа страна, като първоинстанционният съд правилно е установил релевантните факти и обстоятелства по делото. Спорът по делото е правен и е свързан с отговора на въпроса относно изпълнението на условията за предоставяне на разрешение за планове лечение в друга държава членка, заплащано от НЗОК. Правните изводи, до които е достигнал първоинстанционният съд са правилни и се споделят от настоящия съдебен състав, като същите вече са изразявани в решение № 9196/03.08.2015 г. по адм. дело № 5157/2015 г. и решение № 5590/04.05.2017 г. по адм. дело № 12633/2016 г. на ВАС, шесто отделение. От правна страна, в чл. 20, § 2 от Регламент № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета за координация на системите за социална сигурност, е предвидено, че осигурено лице, което е получило разрешение от компетентната институция да замине за друга държава членка с цел получаване подходящо за състоянието му лечение, получава обезщетенията в натура, предоставени от името на компетентната институция, от институцията по мястото на престоя, в съответствие с разпоредбите на прилаганото от нея законодателство като на осигурено съгласно посоченото законодателство лице. Разрешението се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване. От предвидените в тази разпоредба условия за издаване на разрешението за получаване на лечение в друга държава членка, е безспорно изпълненото на първото условие - лечение на Паркинсонова болест чрез дълбока мозъчна стимулация е сред обезщетенията, които се покриват от Националната здравноосигурителна каса - по клинична пътека № 200, което изрично е посочено в мотивите на оспореното решение на управителя на НЗОК. Изпълнениото на второто условие се установява от съвкупния анализ на събраните доказателства и тълкуването на приложимите правни норми. Във връзка с тълкуването на разпоредбата на чл. 20, § 2, ал. 2 от Регламент № 883/2004 г. следва да се вземе предвид решението по дело № С-173/2009 г. на Съда на Европейския съюз /СЕС/ по делото "Елчинов срещу Националната здравноосигурителна каса", постановено по повод преюдициално запитване във връзка с тълкуването на чл. 22, § 2, ал. 2 от Регламент № 1408/71 г. на Съвета за прилагането на схеми за социална сигурност на заети лица, самостоятелно заети лица и членове на техните семейства, които се движат в рамките на Общността. Този регламент е отменен със сега действащия Регламент № 883/2004 г., съгласно чл. 90, § 1 от последния. Доколкото съдържанието на цитираните разпоредби от отменения и сега действащия регламент, в обсъжданите части /чл. 22, § 2, ал. 2 от Регламент № 1408/71 г. и чл. 20, § 2, ал. 2 от Регламент № 883/2014 г./ е идентично, тълкуването, което е дадено от Съда в посочено решение, е приложимо в пълна мяра. Настоящият съдебен състав споделя становището на първоинстанционния съд, че от значение за правилното решаване на конкретния правен спор са разясненията и указанията, дадените в т. 65 и т. 66 от решението по дело № С-173/2009 г. на СЕС, в които е посочено, че не може да се откаже предварително разрешение по чл. 22, § 2, втора алинея от регламент № 1408/71 /както се посочи, идентично като съдържание на сега приложимия чл. 20, § 2, ал. 2 от сега действащия Регламент № 883/2004 г./, когато първото условие на разпоредбата е изпълнено и в държавата членка, на чиято територия пребивава съответното лице, не може своевременно да бъде получено идентично или еднакво ефикасно лечение, както и че когато се преценява дали в държавата членка по местопребиваване може своевременно да бъде получено еднакво ефикасно за пациента лечение, компетентната институция е длъжна да вземе предвид всички обстоятелства по конкретния случай; както и по т. т. 68 - 72, в които при обсъждане на въпроса дали когато лечението на конкретното заболяване се покрива от НЗОК, следва да се презумира, че то може да бъде предоставено в България, Съдът е дал отговор, че не може да се отхвърли молбата за разрешение, когато в държавата членка по местопребиваване не може своевременно да бъде получено идентично на предвиденото лечение или лечение с еднаква ефикасност, като това следва да се проверява във всеки отделен случай и че прилагането на посочената презумпция не само би довело до ограничаване на обхвата на правото, но и би създало пречка за свободното предоставяне на услуги в сектора на здравеопазването - пречка, която не може да бъде обоснована с императивни съображения от обществен интерес /свързани с риск от сериозно застрашаване на финансовото равновесие на системата за социално и здравно осигуряване/. Следователно, за да се отговори на въпроса дали е изпълнено второто от условията по чл. 20, § 2, ал. 2 от Регламент № 883/2004, следва да се направи преценка дали в държавата членка по местопребиваване се предоставя идентично на предвиденото лечение или лечение с еднаква ефикасност, както и дали това лечение може да бъде получено своевременно в тази държава, като тази преценка се прави за всеки отделен случай, като се отчетат всички обстоятелства по конкретния случай. В случая по делото е установено, че в България се предоставя идентично лечение на това, което се предлага в другата държава членка и за което се иска издаването на разрешение и в този смисъл, ако и когато това лечение бъде проведено в България, то ще е със същата ефикасност, като предлаганото лечение в другата държава. Същественият проблем с предоставянето на лечението в България обаче е свързан с невъзможността това лечение да бъде предоставено своевременно, тъй като предоставянето на лечението е обусловено от финансовата възможността на лицето да заплати разходите по закупуването на импланта, който се прилага при дълбоката мозъчна стимулация за лечението на Паркинсонова болест. Заплащането на импланта /който е на стойност около 20000 евро/ на практика създава непреодолима или трудно преодолима пречка за лицето да получи лечението изобщо. Ако все пак лицето успее да осигури необходимите средства за закупуването на импланта, своевременността на провеждане на лечението отново е поставена под въпрос, тъй като не може предварително да е известно колко дълъг период от време ще е необходим на лицето, за да си осигури тези средства. Отделно от това стои въпросът, че през периода, през който се търсят средствата, е вероятно здравословното състояние на лицето да се вложи /поради липсата на адекватно лечение/, което от своя страна поставя под съмнение преценката относно еднаквата ефикасност на лечението. Правилно първоинстанционният съд е достигнал до извода, че административният орган е направил формален извод, че лечението може да бъде получено своевременно в България, без да отчете обстоятелството, че предоставянето на това лечение е обусловено от самостоятелно закупуване от лицето на импланта, чиято стойност значително надвишава тази на самото лечение, както и че предвид конкретните обстоятелства по случая логиката, по която са формирани изводите на административния орган представлява прилагане на презумпцията, че когато лечението се предоставя в България и то се покрива от НЗОК, от това следва, че то може да бъде предоставено в България, а възможността за прилагане на такава презумпция е изключена от Съда на Европейския съд с т. 4 от диспозитива на решението по дело № С-173/2009 г., според което чл. 22, § 2, ал. 2 от Регламент № 1408/71 не допуска при прилагането на тази разпоредба компетентните по молбата за предварително разрешение национални органи да презумират, че ако болничното лечение е сред обезщетенията, предвидени в законодателството на тази държавата членка по местопребиваване, то може да бъде предоставено в тази държава членка. Наред с горното и за яснота на касационния жалбоподател следва да се отбележи, че позоваването от негова страна в касационната жалба на решение № 4011/04.04.2008 г. по адм. дело № 9732/2007 г. на Върховния административен съд, шесто отделение, е неудачно и неправилно. Това е решението, с което е отменено първоинстанционното решение на Административен съд С. град от 13.08.2007 г. по адм. дело № 1185/2007 г. и делото е върнато за ново разглеждане със съответни указания /на които се позовава представителят на НЗОК в писмения си отговор по настоящото дело/ по жалбата на Г. Е. против отказа на директора на Националната здравноосигурителна каса да издаде разрешение за лечение в друга държава членка - решение № РД-15-13/18.04.2007 г. При новото разглеждане на това дело пред първата инстанция е направено преюдициалното запитване, по което е постановено коментираното по-горе решение по дело № С-173/2009 г. на СЕС, на което се е позовал и първоинстанционният съд. Указанията, дадени в решението на ВАС по адм. дело № 9732/2007 г. са обсъдени в т. 17 и т. т. 21-32 от решението по дело С-173/2009 г. на СЕС и за тези указания са отнася решението по т. 1 от диспозитива, с която е прието, че правото на Съюза не допуска националният съд, който следва да се произнесе по дело, върнато от висшестоящ съд след касация, да бъде обвързан съгласно националното процесуално право от направените от висшестоящия съд правни изводи, когато въз основа на тълкуването, което е поискал от съда, намира, че тези изводи, не са в съответствие с правото на Съюза. По изложените съображения, настоящият съдебен състав намира, че в случая са изпълнени условията, предвидени в чл. 20, § 2, ал. 2 от Регламент № 883/2004 г. за издаване на предварително разрешение за лечение в друга държава със средства, заплащани от НЗОК. Като е достигнал до съдия извод и е отменил оспорения административен акт, първоинстанционния съд е постановил решение в съответствие с материалния закон. В касационната жалба е изложено общо и необосновано твърдение за неправилност на обжалваното решение поради съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Съдът не констатира подобни нарушения от страна на съда. Съдебното решение е постановено при спазване на съдопроизводствените правила и е обосновано. При извършената служебна проверка на решението по чл. 218, ал. 2 АПК не се установиха основания за нищожност или недопустимост. Предвид изложеното обжалваното съдебно решение е валидно, допустимо и правилно и следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора, искането на ответника по касационната жалба за присъждане на разноски за тази инстанция е основателно. От доказателствата по делото се установяват направени разноски в размер на 500 лв. за изплатено в брой адвокатско възнаграждение, съгласно представения договор за правна защита и съдействие с адв. Х. Н. от Адвокатска колегия - С. от 06.04.2017 г. Предвид това следва да бъдат присъдени разноски в размер на 500 лв. В същия смисъл е и представения списък на разноските по чл. 80 ГПК. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение