Решение № 15574 от 18.12.2017 г. на ВАС по адм. д. № 11635/2016 г.

Решение № 15574 от 18.12.2017 г. на ВАС по адм. д. № 11635/2016 г., VI о., докладчик съдията Любомир Гайдов Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76а Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса - В. /РЗОК В./, против решение № 1308/14.06.2016 г. по адм. д. № 1357/2016 г. по описа на Административен съд В., с което е отменена по жалба на МБАЛ "С. А. - В." АД, писмо (Писмена покана по чл. 76а ЗЗО) изх. № 29-02-413/12.04.2016 г. на директора на РЗОК В., с която е разпоредено възстановяване на сумата от 431 лв. представляваща неоснователно изплатена сума по клинична пътека № 103 с ИЗ 1657/2016 г. от януари 2016 г. на основане чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. При извършена проверка от РЗОК В. на лечебното заведение е проверена медицинската документация на пациент с ИЗ № 1657/2016. Установено е, че не е спазен минимален болничен престой от 5 дни за КП № 103 поради самоволно напускане на пациента, което е основание чл. 12, ал. 6 във връзка с чл. 12, ал. 4 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57/16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. В срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се е наложила нова хоспитализация в МБАЛ "С. М." ЕАД, поради което на основание чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57/16.03.2015 г. НЗОК заплаща само една от КП. Касационният жалбоподател навежда доводи за неправилност на решението като постановено при нарушение на материалния закон, съдопроизводствените правила и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Неправилен е изводът на първоинстанционния съд за немотивираност на административния акт, тъй като в писмената покана са изложени фактическите и правни основания за издаването й, както и е налице позоваване на констатациите от извършената проверка, съдържащи се в протокола за неоснователно получени суми. По съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отхвърлена жалбата против административния акт. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение. Ответникът по касационната жалба - МБАЛ "С. А.-В."АД, редовно призован, не се представлява в с. з. В писмена молба, чрез пълномощника адв. О. Н. Т. - К., оспорва жалбата и излага съображения за правилност на съдебното решение. Счита, че не е в правомощията на директора на РЗОК - В. да определя коя по ред хоспитализация следва да се заплаща от касата, при липса на констатирани нарушения при лечението на ЗОЛ. Безпочвени и недоказани са твърденията, че пациентът е отишъл в друго лечебно заведение, защото не е доволен от проведеното му лечение, както и че не е било достатъчно стабилизирано състоянието му. Цитира съдебна практика по аналогични случаи. Претендира присъждане на направените разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба. Правилно първоинстанционният съд се е позовал на чл. 12, ал. 4 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г., с която разпоредба е създадено изключение от правилото по ал. 1, според което при неспазен минимален болничен престой, но извършени всички основни диагностични и терапевтични процедури в съответствие с алгоритъма на КП, заплащането им е дължимо. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, като взе предвид доводите в касационната жалба и доказателствата по делото и като извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, приема следното: Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок и от надлежна страна, спрямо която съдебното решение е неблагоприятно. Писмена покана с изх. № 29-02-413/12.04.2016 г. е издадена въз основа на проверка, назначена със заповед № РД-09-223/08.03.2016 г. на директора на РЗОК В., за която е съставен Констативен протокол от 08.03.2016 г. до 12.03.2016 г. и протокол за неоснователно получени суми № 3-16/22.03.2016 г., връчен на 22.03.2016 г., срещу който МБАЛ "С. А. - В." АД не е възразило. Не е спорно, че на 26.01.2016 г. е приет пациент по клинична пътека № 103 с направление за хоспитализация, като е проведено изследване на кръв, рутинна рентгенография на гръден кош, ЕКГ мониториране, инжектиране на антибиотик и на стероид. Пациентът е напуснал самоволно на 27.01.2017 г. и в 30 дневен срок от предходната хоспитализация, е хоспитализиран в МБАЛ "С. М." АД по същата КП № 103, като са извършени рентгенотрафия на гръден кош, КГА, хематологични и биохимични изследвания. Първоинстанционният съд е отменил писмената покана за възстановяване на сумите, защото е приел, че щом по КП в МБАЛ "Св. Анна - В." АД съгласно ангажирани от ЛЗ доказателства, са били извършени 2 основни диагностични процедури - с кодове 89.54 и 90.59, от които една е задължителна, и две основни терапевтични процедури 87.44. и 99.23, съобразно изискването на Приложение № 16 от НРД за 2015 г., то следва да бъде заплатена КП, тъй са изпълнени условията по чл. 12, ал. 4 от ПМС № 57/2015 г. С разпоредбата на чл. 15, ал. 1 от Приложение 2Б към - Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, посочена като основание за възстановяване на сумата от поканата, е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП, в същото или в друго лечебно заведение /ЛЗ/, НЗОК заплаща само един от случаите по КП, след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната КП № 103, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тази проверка следва да се извърши преценка в кое от заведенията е извършено нарушение на осъществените медицински дейности, за да бъде заплатен само един от случаите по клиничната пътека, т. е. да бъде заплатено само на едното лечебно заведение. В случая в делото не се съдържат доказателства, нито се твърди от РЗОК В., че такива са били констатирани при извършените по проверената клинична пътека от МБАЛ "Св. Анна - В." АД медицински дейности. В процесната писмена покана не се посочват и не се излагат мотиви на какво основание е прието, че първото лечебно заведение е получило неоснователно суми, които следва да върне, а не другото лечебно заведение. Действително се заплаща само едно лечение, но не и по избор на административния орган, още по-малко, когато не са установени нарушения в качеството и обема на извършените медико диагностични дейности. В случая това обстоятелство съставлява съществено нарушение на административно-производствените правила, самостоятелно обосноваващо незаконосъобразността на оспорената покана доколкото лишава съда от възможност да извърши преценка дали е налице фактическия състав на предвидена в закона хипотеза. Разпоредбата на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57/16.03.2015 г. съдържа изискването да бъде заплатено лечението само по един от случаите по една и съща КП при нова хоспитализация в рамките на 30 дневен период от дехоспитализирането. Заплащането само на едно от проведените по една клинична пътека лечения не е предоставено на самостоятелния избор на административния орган, същият не е оперативно самостоятелен да въведе еднолично критерии - както в настоящия случай е подходил, въвеждайки поредността на хоспитализацията като такъв, а следва да установи и съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност, след обстойната им преценка да достигне до извод, че се касае за недължимо платено, и едва след това да прибегне съм събирането му. В този смисъл е и съдебната практика - напр. Решение № 7738 от 25.06.2015 г. по адм. д. № 2418/2015 г., VI отд. на ВАС. В процесния случай проверяващият е направил извод: " На основание чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57/2015 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, когато в срок от 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго ЛЗ, НЗОК заплаща само един от случаите." Други факти и обстоятелства относно обема и качеството на извършените медико диагностични дейности не са изложени. Въз основа на констатираното в медицинския протокол и в протокола за неоснователно получени суми, директорът на РЗОК - гр. В. е издал Писмена покана изх. № 29-02-413/12.04.2016 г. Възприетия от административният орган подход предвид липсата на законови критерии за плащането да се обосновава изцяло, само и единствено с времеви критерий според поредността, и така да се заплаща винаги втората хоспитализация, деклариран и като утвърдена практика, не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. Този подход е формалистичен и следва да бъде игнориран, в полза на добрата медицинска практика, и в защита на гарантираното правото на достъп но здравеопазване. Основание за това е, че в случая са спазени всички изисквания на клиничната пътека. Административен съд В. правилно в конкретната хипотеза се е позовал и на чл. 12, ал. 1 от Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, (В сила от 20.03.2015 г.) - Приложение № 2Б към чл. 2 на ПМС № 57 от 16.03.2015 г., според който при КП/КПр/Пр, която не е завършена, и индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП и КПр, във връзка с чл. 12, ал. 4 от същата методика, според която изключения от ал. 1 се допускат и в случаите на самоволно напускане на пациента от клиниката/отделението, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури, съгласно диагностично-лечебния алгоритъм на КП/КПр/процедура. На основание чл. 76а и чл. 76б ЗЗО на възстановяване подлежат сумите, получени от изпълнителите на медицинска помощ по договори с НЗОК без правно основание, тъй като е налице причинена щета на НЗОК, а платената сума по КП е получена без основание и следва връщането й в бюджета на НЗОК. Предвид горецитираните разпоредби се налага извод, че са били изпълнени формалните критерии за завършеност на КП, поради което същата е основателно заплатена, т. е. не са налице основания за издаване на процесната писмена покана. При така установените факти настоящият касационен състав на Върховен административен съд, шесто отделение, споделя крайния извод на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на писмената покана. Не са налице касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК за отмяна на обжалваното решение. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,