Решение № 12502 от 14.12.2023 г. на ВАС по адм. д. № 3403/2023 г.

Производството по делото е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на "Специализирана болница по акушерство и гинекология за активно лечение проф.д-р Д. Стаматов-Варна" ЕООД представлявано от управителя проф.д-р Е. Ковачев чрез адв. Е. Стефанова от АК-Варна против решение 1746 от 21.12.2022 год. постановено по адм. д. 2388/2022 год. по описа на Административен съд Варна, с което е изменена по жалба на лечебното заведение заповед за налагане на санкции РД-11-839/7 от 16.09.2022 год. издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса Варна, с която на "Специализирана болница по акушерство и гинекология за активно лечение проф.д-р Д. Стаматов-Варна" ЕООД са наложени три санкции финансова неустойка всяка по 1000 лева. С решението размерът на санкциите е намален от 1000 лева на 200 лева всяка и РЗОК Варна е осъдена да заплати на лечебното заведение сумата от 442, 40 лева разноски по делото. По съображения за неправилност относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК - нарушение на материалния закон и необоснованост, касаторът моли решението на съда да бъде отменено, както и да се отмени оспорения административен акт. В представено по делото писмено становище се прави искане за присъждане на разноски за двете инстанции. Ответникът по касация директорът на Районна здравноосигурителна каса Варна в писмен отговор чрез процесуалния си представител изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Моли обжалваното решение да бъде оставено в сила. Претендира юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция. Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и правилност на атакувания съдебен акт като предлага оставянето му в сила. Върховният административен съд (ВАС), шесто отделение счита касационната жалба за процесуално допустима като подадена в преклузивния 14 дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК настоящият съдебен състав намира касационната жалба за основателна. Съображенията за това са следните: Със заповед РД-11-839/7 от 16.09.2022 год., чиято законосъобразност е предмет на съдебен контрол в първоинстанционното производство, на лечебното заведение на основание чл. 414, ал. 4 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 год. са наложени 3 отделни санкции "финансова неустойка" от по 1000 лева или общ размер от 3000 лева. Санкциите са наложени за три нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ състоящи се в заплащане от страна на три ЗОЛ на услугата Екип асистирано раждане съгласно подадено заявление за избор на лекар/екип от медицински специалисти. От фактическа страна е установено, че пациентка с ИБР 2732/06/2022 е хоспитализирана на 17.06.2022 год. по КП 5.1 Нормално раждане като същия ден лицето е подало заявление за избор на лекар/екип от медицински специалисти и е заплатило сумата от 600 лева с фактура 1000025932/20.06.2022 год. за услуга Екип асистирано раждане . В направлението за хоспитализация на ЗОЛ е отбелязано, че приемът е спешен . Налице е нарушение на изискванията на чл.29, т.4 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ, съгласно който не се допуска извършване на избор на лекар/екип в условията на спешност. Пациентка с ИБР 2720/06/2022 е хоспитализирана на 16.06.2022 год. по КП 5.1 Нормално раждане като същия ден лицето е подало заявление за избор на лекар/екип от медицински специалисти и е заплатило сумата от 600 лева с фактура 1000025889/17.06.2022 год. за услуга Екип асистирано раждане . В направлението за хоспитализация на ЗОЛ е отбелязано, че приемът е спешен . Налице е нарушение на изискванията на чл.29, т.4 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ, съгласно който не се допуска извършване на избор на лекар/екип в условията на спешност. Пациентка с ИБР 2494/06/2022 е хоспитализирана на 03.06.2022 год. по КП 5.2 Раждане чрез цезарово сечение като същия ден лицето е подало заявление за избор на лекар/екип от медицински специалисти и е заплатило сумата от 600 лева с фактура 1000025673/08.06.2022 год. за услуга Екип асистирано раждане . В направлението за хоспитализация на ЗОЛ е отбелязано, че приемът е спешен . Налице е нарушение на изискванията на чл.29, т.4 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ, съгласно който не се допуска извършване на избор на лекар/екип в условията на спешност. За гореописаните три случая административният орган е наложил санкция финансова неустойка в размер на 1000 лева всяка на основание чл.414, ал.4 от НРД за МД за 2020-2022 год. в условията на повторност. За обосноваване на повторността е посочена заповед за налагане на санкции РД-11-276/6/12.05.2022 год. влязла в сила на 28.05.2022 год. Първоинстанционният съд е извел решаващ извод за законосъобразност на оспорения пред него административен акт като издаден от компетентен орган, в изискуемата форма при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с материалния закон и неговата цел. Прието е от съда, че и в трите случая пациентките са били приети в лечебното заведение в условията на спешност видно от отбелязването върху направленията за хоспитализация, както и че трите пациентки са заплатили за услугата Екип асистирано раждане . Съгласно нормата на чл.29, т.4 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ, не се допуска извършването на избор на лекар/екип в условията на спешност. Съдът намира, че състоянието на трите пациентки е било спешно, тъй като предстоящото раждане несъмнено представлява остро възникнала промяна в здравето на човека, която може да доведе до тежки функционални и морфологични увреждания на жизненоважни органи и системи . Позовал се е на писмо Управителя на Националната здравноосигурителната каса, съгласно което услугата избор на лекар/екип би могла да бъде поискана от родилка в съзнание и чието състояние не застрашава живота. С оглед на дефиницията на понятието спешно състояние дадено в §1, т.6 от ДР от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ, съдът приема, че състоянието на пациентките е било животозастрашаващо и същите не е следвало да заплащат за услугата избор на лекар/екип. Що се касае обаче до размера на наложените санкции съдът приема, че не са налице основания за налагане на санкция в условията на повторност, тъй като посочената заповед от 12.05.2022 год. не е влязла в сила. Същата е обжалвана пред Административен съд Варна като постановеното решение не е влязло в сила, поради обжалването му пред ВАС. Във връзка с така установеното първоинстанционният съд намира, че неправилно санкцията е наложена на основание чл.414, ал.4 от НРД за МД за 2020-2022 год., поради което е намалил размера на санкцията от 1000 лева на 200 лева всяка като така определеният размер да съответства на нормата на чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022 год. Съдебно решение е валидно и допустимо, но неправилно. Първоинстанционният съд е разкрил обективната истина, събрал е относимите към спора доказателства, но е извел неправилни правни изводи, които не се споделят от настоящата инстанция. Действително нормата на чл.29, т.4 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ предвижда, че не се допуска извършването на избор на лекар/екип в условията на спешност. Съгласно §1, т.6 от ДР на наредбата "Спешно състояние" е остро възникнала промяна в здравето на човека, която може да доведе до тежки функционални и морфологични увреждания на жизненоважни органи и системи. Съдът приема, че състоянието на трите родилки е било спешно поради отбелязването в направлението за хоспитализация. Не е обсъдено възражението на лечебното заведение, че в преписката няма данни и отбелязани индикации, че състоянието на пациентките може да се определи като спешно . Първоинстанционният съд не е взел предвид разпоредбите на Наредба 3 от 06.10.2017 год. за утвърждаване на медицински стандарт Спешна медицина и по-точно легалното определение за спешно състояние . Съгласно глава Първа, раздел 2, т.1 от Наредба 3/06.10.2017 год. "Спешно състояние" е всяка остра или внезапно възникнала промяна в здравето на човека, изразяваща се в нововъзникнало или в промяна на съществуващо заболяване, увреждане или друго състояние или обстоятелство, а също и усложнение при родилка, застрашаващо здравето и живота на майката и плода, с достатъчна по сила тежест, което може да доведе до смърт или до тежки или необратими морфологични или функционални увреждания на жизненозначими органи и системи, в това число критични нарушения в жизненоважните функции, загуба на функция на орган или на част от тялото, временна или постоянна инвалидизация, ако не се предприемат незабавни медицински действия, целящи физиологична стабилност и/или ефективно дефинитивно лечение на пациента. Т.е. в Наредба 3 от 06.10.2017 год. за утвърждаване на медицински стандарт Спешна медицина е доразвито определението за спешно състояние дадено в Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ като изрично е посочено какво следва да се разбира под спешно състояние по отношение на родилките. Следователно при квалифициране на състоянието на една родилка като спешно следва да се прилага нормата на глава Първа, раздел 2 т.1 от Наредба 3/06.10.2017 год., където е посочено, че спешното състояние при родилки е налице само при усложнения застрашаващи живота и здравето на майката и плода. Настоящият състав на съда споделя становището на касатора, че естественото раждане не е нито остро, нито внезапно възникнала промяна в здравето на човека. Тук е мястото да се отбележи, че в Наредба 9 от 27.04.2021 год. за утвърждаване на медицински стандарт Акушерство и гинекология е дадено определение за нормално раждане т.4.14 и патологично раждане т.4.15. Видно от приложените към делото епикризи на пациентките с ИБР 2732/06/2022 и ИБР 2720/06/2022 изрично е отбелязано нормално раждане , настъпили усложнения няма , роден жив доносен плод , статус при изписването клинично здрава . По отношение на пациентката с ИБР 2494/06/2022 приета по КП 5.2 Раждане чрез цезарово сечение в епикризата също е посочено настъпили усложнения няма , роден жив доносен плод , гладък послеродов период, статус при изписване клинично здрава . В т.4.14.8.1 е посочено времетраене (считано от началото на родова дейност до раждане на плацентата,включително) не по-малко от 4 часа за първескини и от 2 часа за многораждали. Видно от ИЗ на пациентка с ИБР 2720/06/2022 приета по КП 5.1. Нормално раждане същата е хоспитализирана на 16.06.2022 год. в 09.14 часа и е родила в 14.35 часа, а не както неправилно приема първоинстанционният съд в 12.20 часа. В т.4.29 от Наредба 9 от 27.04.2021 год. за утвърждаване на медицински стандарт Акушерство и гинекология е дадено определение на Спешно секцио . Като такова се възприема секцио, при което индикациите са поставени не повече от два часа преди извършване на кожния разрез. В ИЗ на пациентка с ИБР 2494/06/2022 приета по КП 5.2 Раждане чрез цезарово сечение е отбелязано, че същата е хоспитализирана в 10.25 часа, а оперативната интервенция е извършена в 15.10 часа. Изводът, който може да се направи, че и в двата описани случаи критериите по отношение на времетраенето за нормално раждане са спазени. Във връзка с гореизложеното, и установеното от фактическа страна от първоинстанционния съд, настоящият състав на съда намира, че състоянието и на трите пациентки при хоспитализацията им не е било спешно, същите са били в съзнание и в състояние, което не е застрашавало живота им, поради което родилките са имали право да ползват услугата избор на екип/лекар срещу съответното заплащане, в какъвто смисъл е и даденото от управителя на НЗОК указание от 12.10.2022 год. Не е допуснато нарушение от страна на лечебното заведение на нормата на чл.29, т.4 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ и не е налице твърдяното от административния орган нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ определени в НРД за МД за 2020-2022 год. С оглед на изложеното касационната жалба е основателна и следва да се уважи. Решението на първоинстанционният съд следва да се отмени и спорът да се реши по същество като се отмени заповед за налагане на санкции РД-11-839/7 от 16.09.2022 год. издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса Варна като неправилна и незаконосъобразна. По отношение на разноските: в писменна молба постъпила преди откритото съдебно заседание от касатора е направено искане за присъждане на разноски за двете инстанции, както следва: държавна такса за разглеждане на делото от АС Варна в размер на 50 лева, държавна такса за разглеждане на делото на касационната жалба 370 лева и адвокатско възнаграждение в размер на 528 лева с включен ДДС. С решението си първоинстанционният съд е осъдил РЗОК Варна да заплати на лечебното заведение разноски в размер на 442, 40 лева представляващи държавна такса и адвокатски хонорар, формирани както следва-от претендираните разноски в размер на 50 лева държавна такса и 528 лева адвокатски хонорар съдът е присъдил разноски в размер на 462, 40 лева съобразно уважената част от иска. Съобразно отхвърлената част от иска на РЗОК се следват разноски в размер на 20 лева. След направени изчисления Административен съд Варна осъжда РЗОК да заплати на лечебното заведение разноски в размер на 442, 40 лева (462, 40 20). С оглед изхода на спора в касационната инстанция следва да се присъди на лечебното заведение пълния размер на претендираните пред Административен съд Варна разноски. След като с решението съдът е осъдил РЗОК Варна да заплати на лечебното заведение разноски в размер 442, 40 лева, с настоящото решение следва да се осъди РЗОК Варна да заплати разликата до претендираните разноски, а именно 135, 60 лева. Пред касационната инстанция са претендирани разноски 370 лева за държавна такса и 528 лева адвокатски хонорар. Настоящият състав намира за основателна претенцията за разноски за държавна такса в размер на 370 лева, тъй като за нея са представени доказателства. По отношение на претенцията за разноски за адвокатски хонорар обаче не са представени доказателства за реалното и извършване, поради което не следва да се присъжда. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение второ от АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение