Решение № 13841 от 5.11.2012 г. на ВАС по адм. д. № 336/2012 г.

Решение № 13841 от 5.11.2012 г. на ВАС по адм. д. № 336/2012 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба, подадена от МБАЛ "Проф. д-р Константин Чилов" ЕООД - гр. Мадан, представлявано от управителя д-р Стефан Асенов Хаджиев, чрез пълномощника адв. Севдалин Керменов, против решение № 342/21.11.2011 г. по адм. дело № 363/2011 г. по описа на Административен съд гр. Смолян, с което е отхвърлена жалбата на дружеството против писмена покана изх. № 21/РД-06-174/27.09.2011 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ гр. Смолян. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отменен оспорения административен акт. Ответникът по касационната жалба - директорът на Районната здравноосигурителна каса гр. Смолян, не е изразил становище. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид доводите на страните и събраните по делото доказателства, намира следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо които първоинстанционното решение е неблагоприятно, поради което е допустима. С обжалваното решение на Административен съд гр. Смолян е отхвърлена жалбата на МБАЛ "Проф. д-р Константин Чилов" ЕООД - гр. Мадан против писмена покана изх. № 21/РД-06-174/27.09.2011 г. на директора на РЗОК, с която дружеството е поканено да възстанови получените без правно основание суми в общ размер на 2948 лв., отчетени по клинични пътеки /КП/, съгласно протокол за неоснователно получени суми № 21/РД 13-01-18/15.08.2011 г. За да постанови това решение съдът е приел, че с оспорената писмена покана законосъобразно е разпоредено възстановяване на неоснователно получени суми по посочените в протокола за неоснователно получени суми клинични пътеки и относно описаните истории на заболяването /ИЗ/, тъй като за тези случаи е безспорно установено от събраните по делото доказателства, че от бюджета на НЗОК са изплатени средства за отчетена извънболнична помощ на пациенти по време, когато същите лица са били хоспитализирани. Съдът е изложил, че такова отчитане на разходи е недопустимо с оглед разпоредбите на чл. 7, т. 4 и т. 5 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по ПМС № 304/17.12.2010 г. При правната регламентация по посочената методика, за да е налице основание за НЗОК като възложител да заплати лечението по КП, следва да е осъществено взаимодействие със структурите на извънболничната или болничната помощ, когато това се налага и предвид отчитането на амбулаторни прегледи като извънболнична помощ по време на болничния престой на пациентите, се налага извода, че такава координация не е направена. Поради това, според съда, правилно е прието, че е налице изплащане на суми без правно основание, които следва да бъдат възстановени съгласно чл. 76а от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Така постановеното съдебно решение е правилно. От фактическа страна е безспорно установено, че МБАЛ "Д-р К. Чилов" ЕООД - гр. Мадан е сключил с НЗОК, представлявана от директора на РЗОК - гр. Смолян, индивидуален договор № 210238/25.02.2011 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Въз основа на заповед № 21/РД-08-168/17.06.2011 г. на директора на РЗОК - гр. Смолян, е назначена финансова проверка на лечебното заведение по изпълнение на посочения индивидуален договор. За резултатите от проверката е съставен констативен протокол № 2 от 21.06.2011 г. Съставен е и протокол за неоснователно получени суми № 21/ РД-13-01-18/15.08.2011 г., в който подробно са описани констатираните случаи на неоснователно получени суми, като е посочено, че лечебното заведение, на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, във връзка с чл. 7, т. 4 и т. 5 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по ПМС № 304/17.12.2010 г. и чл. 167, т. 1 от НРД - 2011 г. за медицински дейности, следва да възстанови неоснователно получени суми в размер общо на 2948 лв., включени във фактури № 0...8156/25.02.2011 г. - 1378 лв., № 0...8166/08.04.2011 г. - 1109 лв. и № 0...8527/10.05.2011 г. - 461 лв. С писмена покана изх. № 21/РД-06-174/27.09.2011 г. на директора на РЗОК - гр. Смолян, издадена на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, е постановено възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер на 2948 лв., ведно със законната лихва от датата на получаването на поканата до заплащането й. В съставените констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми е прието, че по КП № 1 относно ИЗ-476 е отчетен амбулаторен лист от 11.03.2011 г. за извършен вторичен преглед, след като пациентът е бил настанен за болнично лечение в МБАЛ "Проф. д-р К. Чилов" ЕООД за времето от 07.03.2011 г. до 14.03.2011 г., като при извършването на вторичния преглед пациентът е декларирал, че не е хоспитализиран; по КП № 7 относно ИЗ-4 и ИЗ-857 също са отчетени по амбулаторен лист вторични прегледи на пациенти за специализирана извънболнична помощ след като пациентите са настанени за това време в болничното заведение; идентични констатации са направените и относно КП № 52 за ИЗ-142, КП № 74 за ИЗ-472, КП № 104 за ИЗ-201 и по КП № 123 за ИЗ-588. Като е обсъдил представените писмени доказателства - индивидуалния договор с приложение № 1 относно специалистите, оказващи болнична помощ по клинични пътеки, данните за хоспитализация на пациентите по изброените в констативния протокол и протокола за неоснователно получени суми истории на заболявания по съответните клинични пътеки, както и амбулаторните листи за отчетена извънболнична помощ, съдът е направил обоснования извод, че е доказано установеното по констативния протокол и протокола за неоснователно получени суми едновременно отчитане на разходи за болнично лечение по посочените клинични пътеки и за извършена извънболнична помощ по отношение на едни и същи пациенти по време, когато същите са били хоспитализирани. В съответствие с доказателствата по делото съдът е приел, че по описаните случаи /истории на заболявания/ по посочените клинични пътеки, отчетените вторични прегледи като извънболнична помощ /с изключение на един случай/, са осъществени от специалисти, които са били задължени да осъществяват прегледи и са сред екипа от специалисти, оказващи болнична помощ в лечебното заведение - жалбоподател. Заплащането на разходи за извънболнична помощ по отношение на хоспитализирани пациенти води до извод за нарушение на изискванията по чл. 7, т. 4 и т. 5 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по ПМС № 304/17.12.2010 г., както правилно е приел първоинстанционният съд. За да е налице основание за заплащане на болнична помощ, съгласно чл. 7, т. 4 от Методиката, изпълнителят следва да е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите на непрекъснатост на болничната помощ и грижите, координация между специалистите, които ги осъществяват както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностичния алгоритъм на КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес, а съгласно т. 5 от чл. 7 на Методиката следва извършената дейност да е отчетена по КП при условия и ред, определени в същата методика. В чл. 167, т. 1 от НРД - 2011 г. за медицински дейности, посочен като правно основание за издаване на оспорената пред съда писмена покана, е предвидено, че при осъществяване на хоспитализация изпълнителят на болнична помощ е длъжен да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват. Правилен е извода на съда, че за да е налице основание за заплащане на лечението по КП, следва да е осъществено взаимодействието със структурите на извънболничната или болничната помощ, когато това се налага, а такава координация в случая не може да се приеме, че е осъществена, след като са отчетени разходи за амбулаторни прегледи като извънболнична дейност по време на болничния престой на пациентите. Предвид това, не може да се приеме, че е била изпълнена отчетената от болничното заведение медицинска помощ, която е изплатена по посочените КП за изброените ИЗ и съответно - не може да се приеме, че е налице завършеност на лечебния процес. В този смисъл обоснован е извода, направен в писмената покана, възприет и от съда, че за посочените в протокола за неоснователно получени суми ИЗ по съответните КП, е налице получаване на суми без правно основание, които подлежат на възстановяване по реда на чл. 76а ЗЗО. Доводите, които са изложени в касационната жалба са били поддържани и пред първата инстанция. Същите са обсъдени в обжалваното съдебно решение и направените изводи се споделят от настоящия състав, поради което не следва да бъдат повтаряни. По изложените съображения не са налице касационни основания за отмяна на съдебното решение. Същото е правилно и следва да бъде оставено в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение