Решение № 12604 от 21.11.2024 г. на ВАС по адм. д. № 3518/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на директора на Регионалната здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас, чрез П. Демирева служител с юридическо образование, против Решение 1320 от 27.12.2023 г., постановено по адм. дело 1907/2023 г. по описа на Административен съд Бургас, с което е отменена негова Заповед РД-25-1317 от 21.09.2023 г., в частта й по т. 5, т. 6 и т. 7, с която, на основание чл. 416, ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности за (НРД за МД) 2020-2022 г., на Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) Бургас АД, са наложени финансови неустойки в размер на 200 лева за всяко нарушение.

Касационният жалбоподател счита, че решението, в обжалваната част, е неправилно поради нарушение на материалния закон и необоснованост, които са касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Навежда доводи за несъответствие между фактите по делото и изводите на съда. Моли за отмяна на решението, вкл. в осъдителната част за разноските, и потвърждаване изцяло на издадената от директора на РЗОК Бургас заповед. Претендират се разноски за касационната инстанция.

Ответникът УМБАЛ Бургас АД, представлявано от изпълнителния директор Б. М., в писмен отговор оспорва жалбата като неоснователна.

Прокурорът от Върховната прокуратура изразява становище за неоснователност на касационната жалба.

Върховният административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е подадена в срок от надлежна страна, поради което е процесуално допустима, а разгледана по същество е основателна поради следните съображения:

С обжалваното първоинстанционно решение е отменена Заповед РД-25-1317 от 21.09.2023 г., издадена от директора на РЗОК Бургас, в частта й по т. 5, т. 6 и т. 7, с която са наложени финансови неустойки в размер на 200 лева за всяко едно от констатираните нарушения.

От фактическа страна по делото е установено, че между УМБАЛ Бургас АД, като изпълнител, и НЗОК, като възложител, е сключен Договор 020607 от 18.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (КП) и извършване на Амбулаторни процедури (АПр) и клинични процедури (КПр).

Със Заповед РД-25-643 от 15.05.2023 г. г. на директора на РЗОК Бургас е наредено извършването на проверка на лечебното заведение със следните задачи: контрол по изпълнение на НРД за МД 2020-2022 г. и Закона за здравно осигуряване (ЗЗО) по отношение на дейността за м. април 2023 г. извън Приложение 1; контрол относно спазване на изискванията на НРД за МД 2020-2022 г. и ЗЗО по отношение на дейности м. април 2023 г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън ценната на КП; контрол по писмата от изпълнителния директор на лечебното заведение и контрол по доклади и справки от РЗОК Бургас. Със заповедта са определени лицата, на които е възложена проверката и срокът за извършването й до 30.06.2023 г.

В хода на проверката са констатирани нарушения, три от които при работа с първичен медицински документ История на заболяването (бл. M3-100), както следва:

• ИЗ 8009 на ЗОЛ З. А. С., хоспитализирана от 25.04.2023 г. до 28.04.2023 г. по КП 20.1 [диагноза]

• ИЗ 7395 на ЗОЛ С. И. С., хоспитализиран от 17.04.2023 г. до 19.04.2023 г. по КП 26 [диагноза] ;

• ИЗ 6591 на ЗОЛ Е. М. А., хоспитализиран от 03.04.2023 г. до 06.04.2023 г. по КП 28 [диагноза] .

Установено е, че в ИЗ на посочените лица не е съставена стр. 9 Процедури", съдържаща вида на проведените процедури по кодове на КСМП и вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК, извън цената на КП, съгласно изискванията на Указание за попълване на История на заболяването - Приложение 26 Първични медицински документи към НРД за МД 2020-2022 г. Направените констатации са отразени в Протокол 713 от 30.06.2023 г., връчен на зам.-директора на лечебното заведение на 04.07.2023 г. Формиран е извод, че установеното неизпълнение на изискванията относно съдържанието на ИЗ съставлява нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО и чл. 380, във връзка с чл. 384, ал. 1, т. 8 и ал. 2 от НРД за МД 2020-2022 г.

В срока по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО е депозирано възражение от жалбоподателя срещу констатациите в протокола за извършена проверка. С оглед направеното оспорване, с писмо изх. 62-01-41 от 13.07.2023 г., е отправено от директора на РЗОК искане до БЛС за създаване на арбитражна комисия по чл. 75, ал. 5 от ЗЗО, но такава не е сформирана.

На 12.09.2023 г. е изготвен доклад от лицата, извършили проверката, съдържащ подробно описание на констатираните при проверката в лечебното заведение обстоятелства.

Въз основа на съдържащите се в протокола за извършена проверка констатации, възприети изцяло от административния орган, е издадена заповедта на директора на РЗОК Бургас, предмет на съдебен контрол от първоинстанционния съд. С нея, на основание чл. 416, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., за всяко едно от установените нарушения е наложена санкция финансова неустойка в размер на 200 лева.

Първоинстанционният административен съд е приел, че обжалваната покана е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона форма, при наличие на фактически и правни основания за издаването й, при спазване на административнопроизводствени правила, но в нарушение на материалния закон, поради което е отменил административния акт в оспорваната част и е възложил в тежест на касатора разноските по делото.

Постановено решение е валидно и допустимо, но неправилно.

Наложените с оспорената заповед санкции са заради това, че в ИЗ на пациентите не е съставена стр. 9 Процедури", съдържаща вида на проведените процедури по кодове на КСМП и вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК, извън цената на КП, съгласно изискванията на Указание за попълване на История на заболяването - Приложение 26 Първични медицински документи към НРД за МД 2020-2022 г.

В Указание РД-16-15 от 08.03.2023 г. между НЗОК и БЛС за прилагане на НРД за МД 2020-2022 г. по отношение на стр. 9 е дадено следното: не се изисква попълване на таблица за всички извършени процедури (диагностични и терапевтични), които са включени в диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) на съответните КП или КПр или АПр, както и други медицински процедури, извън ДЛА, които са извършени по време на болничния престой. В таблица за използвани консумативи се записват вложените медицински изделия, които се заплащат от НЗОК извън цената на КП/КПр/АПр по определен списък на НЗОК. Медицинските консумативи не влизат в това число .

От приложените по делото доказателства е видно, че по отношение и на тримата пациенти по т. 5, т. 6 и т. 7 на оспорената заповед са вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека/АПр/КПр). Същите обаче не са вписани в стр. 9 Процедури на История на заболяването. Това не са диагностични и/или терапевтични процедури, част от диагностично-лечебния алгоритъм или допълнително направени такива, а са медицински изделия, които се заплащат от НЗОК извън цената на КП по определен списък на НЗОК. В този смисъл е и Указанието РД-16-15 от 08.03.2023 г. между НЗОК и БЛС. Такова задължение няма само спрямо извършените диагностични и терапевтични процедури, но не и за вложените медицински изделия. Още повече, че в конкретния случай стр. 9 въобще липсва.

Неотносими към правния спор са обясненията на лечебното заведение, свързани с ползвания програмен продукт Гама Кодмастер и неговото обновяване. Налице е неизпълнение на нормативно вменено задължение, за което е предвидена санкция, каквато е и наложена с издадената заповед на директора на РЗОК Бургас.

С оглед гореизложеното, настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че отменяйки административния акт на директора на РЗОК Бургас, първоинстанционният съд е постановил своето решение в нарушение на материалния закон, достигайки до необоснован правен извод, че заповедта, в обжалваната й част, е незаконосъобразна.

По изложените съображения обжалваното съдебно решение, като неправилно, следва да бъде отменено, а жалбата отхвърлена.

С оглед изхода на спора, на касатора се дължат претендираните разноски. На основание §1, т. 6 от ДР на АПК УМБАЛ Бургас АД следва да заплати на НЗОК сумата от 300 лева, от които 200 лева за държавна такса за образуване на касационно производство и 100 лева, представляваща юрисконсултско възнаграждение, определено съобразно чл. 143, ал. 3 от АПК, във връзка с чл. 37 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ.

Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. второ от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,