Решение № 5601 от 18.05.2015 г. на ВАС по адм. д. № 14698/2014 г.

Решение № 5601 от 18.05.2015 г. на ВАС по адм. д. № 14698/2014 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса - гр. Търговище против решение № 82/13.10.2014 г. по адм. дело № 71/2014 г. на Административен съд - гр. Търговище в частта му, с която е отменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29 - 02 - 284/17.04.2014 г. за част от случаите визирани в нея на обща стойност 4182,00 лева както следва: по КП № 102 "Бронхопневмотия при лица под 18 годишна възраст" за ЗЗОЛ с ИЗ № 11443/2013 г. на стойност 545,00 лева; по КП № 289 "Възпалителни ставни заболявания при лица под 18 години" за ЗЗОЛ с ИЗ № 11482/2013 г. на стойност 689,00 лева; по КП № 61 "Остър и обострен хроничен пиелонефрит" за ЗЗОЛ с ИЗ № 11452/2013 г., на стойност 420,00 лева; три случая по КП № 144 "Стационарни грижи при бременност и повишен риск преди 36 гестационна седмица" за ЗЗОЛ с ИЗ № 26088/2013 г., ИЗ № 26089/2013 г. и ИЗ № 26044/2013 г. на стойност от 1170,00 лева; по КП № 143 "Интензивни грижи при бременност с реализиран риск" за ЗЗОЛ с ИЗ № 26044/2013 г. на стойност 800,00 лева; по КП № 164 "Оперативни процедури върху апендикс" за ЗЗОЛ с ИЗ № 7002/2013 г. на стойност 558,00 лева. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 200 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2012 г. (НРДМД-2012 г.), съществени нарушения на съдопроизводствени правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Касаторът посочва, че за всички посочени случаи по КП № 102, КП № 289, КП № 61, КП № 143, КП № 144 и КП № 164 заключенията на вещите лица по делото не кореспондират с изискванията на алгоритъма на всяка от цитираните клинични пътеки. Ответникът по касационната жалба - "МБАЛ -Търговище" АД, гр. Търговище изразява становище за неоснователност на същата. Посочва, че административният съд законосъобразно и обосновано е ценил заключенията на приетите по делото експертизи, които не са оспорени от административния орган и въз основа на тях е направил верни изводи във връзка с решаването на спора, прилагайки точно материалния закон. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Посочва, че са верни изводите на административния съд, че административният орган не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за издаване на оспорения акт. От доказателствата по делото и приетите заключения на вещите лица по допуснатите съдебни експертизи е видно, че не са налице неспазване на лечебно-диагностичния алгоритъм на клиничните пътеки и медицинските критерии за дехоспиталзация за процесната част от констатираните случаи. Развитите в оспореното решение съображения по въпроса за наличие на тези обстоятелства, като подробно са посочени случаите, при които не са налице нарушения на цитираните клинични пътеки са правилни. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК е неоснователна. Предметът на контрол пред касационната инстанция е редуциран до отменителната част на първоинстанционното решение. По делото е установено, че в рамките на разпоредена медицинска проверка от директора на РЗОК - Търговище на лечебното заведение "МБАЛ Търговище" АД, гр. Търговище, контролните органи на НЗОК са установили нарушения, свързани с неспазването на индикациите за хоспитализация и дехоспитализация по КП № 102, КП № 289, КП № 61, КП № 143, КП № 144 и КП № 164 за общо 8 случая, касаещи настоящия касационен контрол. Констатациите са материализирани в констативен протокол и при условията на законосъобразно проведена административна процедура е издадена оспорената пред Административен съд - Търговище писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29 - 02 - 284/17.04.2014 г. на директора на РЗОК - Търговище. Съгласно чл. 200 НРДМД-2012 г. при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. В описаните случаи по КП № 102 "Бронхопневмония при лица под 18 годишна възраст" за ЗЗОЛ с ИЗ № 11443/2013 г. и по КП № 289 "Възпалителни ставни заболявания при лица под 18 години" за ЗЗОЛ с ИЗ № 11482/2013 г. административният орган е приел, че не са налице индикации за спешна хоспитализация и не са изпълнени точно критериите за дехоспитализация. Назначената съдебно-медицинска експертиза, отчитайки обективното състояние на пациентите съгласно приложената по делото медицинска документация посочва, че в случаите на съчетаване на пневмония с друго основно заболяване (захарен диабет) при първия от тях и остър моноартрит със засягане на дясна колянна става с отток и ограничени активни и пасивни движения при втория обективират индикации за спешна хоспитализация, отчитайки че ЗЗОЛ са деца. Алгоритъмът на клиничните пътеки е точно реализиран и не са налице факти за неточно дехоспитализиране. По КП № 61 "Остър и обострен хроничен пиелонефрит" за ЗЗОЛ с ИЗ № 11452/2013 г., констатациите на контролните органи на РЗОК са за неспазени критерии за дехоспитализация поради това, че лицето е изписано без да е постигнат лечебен ефект, мотивирайки го с липсата на подобрение в лабораторните показатели на проведените изследвания. Приетата съдебно-медицинска експертиза проследява развитието на последните за периода 12.11.2013 г. - 21.11.2013 г. и отчитайки всички критерии за дехоспитализация - повлияване на клиничните оплаквания, афебрилитет и подобряване на лабораторните показатели (левкоцитура, левкоцитоза) обосновава тяхната наличност. По КП № 144 "Стационарни грижи при бременност и повишен риск преди 36 гестационна седмица" за ЗЗОЛ с ИЗ № 26088/2013 г., ИЗ № 26089/2013 г. и ИЗ № 26044/2013 г. и по КП № 143 "Интензивни грижи при бременност с реализиран риск" за ЗЗОЛ с ИЗ № 26044/2013 г., констатациите на контролните органи на РЗОК са за неспазени критерии за дехоспитализация, като са посочили, че отсъстват обективни данни за липса на протеинурия, което е значим показател за качеството на проведеното лечение и за по-нататъшното развитие на бременността и нейния благоприятен изход, поради което не може да се приеме като маловажен пропуск при изпълнение на тези клинични пътеки. Приетата по делото съдебно-медицинска експертиза опровергава констатациите за наличие на протеинурия, изяснявайки смисъла на понятието както и неговите патологични стойности и ценейки я като компетентно изготвена административният съд е направил обоснован извод за реализирана според нормативно заложените индикатори дехоспитализация. Верни са изводите на съда и досежно липсата на нарушения във връзка с реализирането алгоритъма на КП № 164 "Оперативни процедури върху апендикс" при ЗЗОЛ с ИЗ № 7002/2013 г. Развитите доводи в касационната жалба, че за всички посочени случаи по КП № 102, КП № 289, КП № 61, КП № 143, КП № 144 и КП № 164 заключенията на вещите лица по делото не кореспондират с изискванията на алгоритъма на всяка от цитираните клинични пътеки не отчитат факта, че приемането на съдебно-медицинските експертизи по делото е станало без възражения и оспорване от страните по спора. Проявената процесуална пасивност от повереника на директора на РЗОК - Търговище при изясняване на въпросите по експертизите не може да бъде санирана в касационното производство, предвид липсата на процесуална възможност за изясняване на заключенията на експертите в това производство. Съгласно чл. 197 ГПК вр. с чл. 144 АПК вещо лице се назначава по искане на страната или служебно, когато за изясняване на някои възникнали по делото въпроси са необходими специални знания из областта на науката, изкуството, занаятите и други. Съгласно чл. 200, ал. 2 и ал. 3 ГПК вещото лице излага устно заключението си, като страните могат да задават въпроси за изясняване на заключението. При оспорване на заключението съдът може да назначи друго или повече вещи лица. Оспорването може да бъде направено докато трае изслушването. С разпоредбата на чл. 220 АПК изрично е посочено, че Върховният административен съд преценява прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение. Съдебното решение е надлежно мотивирано и не са налице наведените с касационната жалба пороци за съществени нарушения на съдопроизводствени правила, изразяващи се в едностранно обсъждане на събраните по делото доказателства. Съдът е обсъдил задълбочено приобщените доказателствени средства, анализирайки съдържащия се в тях доказателствен материал и съпоставяйки установените фактически обстоятелства по отделно и в тяхната съвкупност. По изложените съображения обжалваното съдебно решение не страда от пороците по чл. 209, т. 3 от АПК и следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора в тежест на касатора следва да бъдат поставени заявените от ответника по касационната жалба разноски за настоящата инстанция, които съобразно доказателствата в тази насока (договор за правна защита и съдействие серия Т, № 0000014365/03.11.2014 г. и фактура № 0000000632/03.11.2014 г.) възлизат на сумата от 600,00 лева. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение