Решение № 4166 от 31.03.2021 г. на ВАС по адм. д. № 607/2021 г.

Решение № 4166 от 31.03.2021 г. на ВАС по адм. д. № 607/2021 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК), действащ чрез пълномощника главен юрисконсулт К., срещу решение № 6564/20.11.2020 г., постановено по административно дело № 7980/2019 г. по описа на Административен съд - София-град (АССГ), с което съдът е: 1) отменил по жалбата на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) "Софиямед" ООД писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. № 29-02-62/24.06.2019 г., издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК); 2) осъдил Столичната здравноосигурителна каса да заплати на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Софиямед" ООД разноски по делото в размер на 450 лева. По изложени в касационната жалба съображения за неправилност на оспореното съдебно решение, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК, се иска отмяната му и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената писмена покана. Претендира се и присъждане на направените деловодни разноски и юрисконсултско възнаграждение за производството пред двете съдебни инстанции. Ответникът по касация - "Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) "Софиямед" ООД, [ЕИК], в приложен писмен отговор оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно, поради което иска оставянето му в сила и присъждане на разноски. В съдебно заседание се представлява от процесуалния представител юрисконсулт Д., която поддържа отговора на жалбата. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и валидност, допустимост и правилност на атакувания съдебен акт, като предлага оставянето му в сила. Върховният административен съд в състав на шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията, посочени в нея, и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 от АПК, настоящият съдебен състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е била писмена покана изх. № 29-02-62/24.06.2019 г., издадена от директора на СЗОК, с която "УМБАЛ "Софиямед" ООД е приканено да възстанови сума, получена без правно основание (неоснователно платена) по смисъла на чл. 76 а от ЗЗО и чл. 378 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. (НРДМД-2018) в размер на 1100 лева, поради неспазване изискванията на чл. 286, т. 6, б. "б" във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 3 и чл. 347, ал. 1 от НРДМД-2018, както и във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО. В процесния случай е безспорно установено, че здравноосигуреното лице (ЗОЛ) Й. С. е хоспитализирано на 21.06.2018 г. и дехоспитализирано на 25.06.2018 г. по клинична пътека (КП) № 143 "Трансуретрална простатектомия" с насочваща диагноза "Хиперплазия на простатата" и е изписано с окончателна диагноза "Злокачествено новообразование на простатата". Видно от констатациите, обективирани в протокол № РД-18-94-1/25.01.2019 г. и протокол за неоснователно получени суми № РД-18-94-1/25.01.2019 г., проверяващият контрольор е установил допуснато нарушение в диагностично–лечебния алгоритъм (ДЛА) на КП № 143 "Трансуретрална простатектомия" по отношение на история на заболяването (ИЗ) № 18520, изразяващо се в неизвършване на образни изследвания до 48 часа от началото на хоспитализацията и контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания до края на болничния престой на пациента, като такива не са описани в епикризата и не са приложени в медицинската документация. Констатациите са възприети от постоянно действащата комисия за разглеждане на постъпили по реда на чл. 76 а, ал. 2 от ЗЗО писмени възражения и от съставената по случа арбитражна комисия по чл. 75 от ЗЗО, които са отхвърлили подадените от управителя на "УМБАЛ "Софиямед" ООД възражения, както и от директора на СЗОК при издаване на процесната писмена покана. За да уважи сезиралата го жалба на лечебното заведение против писмената покана с подложеното на касация съдебно решение Административен съд - София-град е приел, че оспореният акт е издаден от компетентен орган в кръга на неговите правомощия, в предвидените от закона форма и съдържание, като при издаването му не са допуснати съществени нарушения на административно-производствените правила, но при неправилно прилагане на материалния закон. Съдът се е позовал на заключението на приетата по делото съдебно-медицинска експертиза (СМЕ), което е кредитирал, и след извършен анализ на доказателствената съвкупност по делото е приел, че в процесния случай не е налице допуснато нарушение на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 143 в частта му относно задължителното извършване на образни изследвания до 48 часа от началото на хоспитализацията на пациента. Първата инстанция по спора също така е преценила, че по отношение на констатираното от административния орган неизвършване на контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания до края на болничния престой на пациента следва да се има предвид, че в ДЛА това задължение е посочено като т. нар "забележка", което обуславя извод, че изпълнението му предполага преценка от страна на лекаря. Съдът е приел, че от представените по делото писмени доказателства и изслушаното и прието по делото заключение от съдебно-медицинската експертиза може да се направи категоричен извод, че установеното в КП № 143 изискване за завършеност в случая е налице. По тези съображения в мотивите на проверявания съдебен акт е формиран решаващ извод, че е опорочена материалната законосъобразност на писмената покана, която поради това е засегната от отменителното основание по чл. 146, т. 4 от АПК, тъй като не е осъществена предпоставката по чл. 76 а, ал. 1 от ЗЗО - да са получени суми без правно основание, пораждаща правомощието по чл. 76 а, ал. 3 от ЗЗО на директора на СЗОК да издаде акт за възстановяване на средствата. По изложените съображения писмената покана като материално незаконосъобразна е отменена. Върховният административен съд, шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на производството пред Административен съд - София-град (инстанцията по същество на спора, пред която е можело да се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения пред нея административен акт) са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на поканата. Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства и е назначил необходимата поради нуждата от специални знания в областта на медицината за изясняване на възникналите по делото съществени за изхода му въпроси (чл. 195, ал. 1 от Гражданския процесуален кодекс /ГПК/) съдебно-медицинска експертиза, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички релевантни за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, и е проверил законосъобразността на оспорения административен акт съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168, ал. 1 от АПК на всички основания по чл. 146 от АПК. Решението се основава на обоснована преценка на събраните доказателства и експертно заключение (обсъдени по реда на чл. 202 от ГПК), издадено е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановено при спазване на съдопроизводствените правила. В чл. 285, ал. 4 от НРДМД-2018 е уредено, че при хоспитализация (планов прием) по КП, ЗОЛ може да представи предварително извършени изследвания от групата на образната диагностика и клинико-лабораторни изследвания, реализирани от друго лечебно заведение преди датата на хоспитализация, но ако няма, приемащото лечебно заведение не може да ги изисква. Приемащото лечебно заведение може да зачете тези изследвания, както и да ги използва при отчитане на КП като част от диагностично-лечебния алгоритъм на същата. Давността на предварително извършените клинико-лабораторни изследвания е 7 дни, като за тези от групата на образната диагностика може да е и по-дълга (но не повече от 30 дни или по-дълга от посочения в алгоритъма на съответната КП) преди датата на хоспитализация, в зависимост от вида им и клиничната преценка на лекуващия лекар. Изключение от последното се прави за МДИ по КП/АПр за диагностика и лечение на пациенти със злокачествени заболявания и муковисцидоза, като всички необходими МДИ се правят от приемащото лечебно заведение. Съгласно заключението на вещото лице по приетата СМЕ, при хоспитализацията на пациента са извършени образно изследване – ехография на ПОС, което е отразено в епикризата на пациента, както и изследване на кръв и урина, а при извършената на 22.06.2018 г. операция е направено "най-доброто образно изследване цистоскопия – директен оглед на изследвания обект – простатата". Изводите на експертизата категорично опровергават констатациите на органа, че на ЗОЛ по време на хоспитализацията не е извършено образно изследване, което сочи на завършеност на клинична пътека № 143. Спрямо пациента е извършена както установената основна оперативна процедура, така и изискуемите минимален брой диагностични процедури, вкл. и образни изследвания. С оглед посочените обстоятелства правилен е формираният от първоинстанционния съд извод за липса на нарушение на изискванията на т. ІІI, т. 2. 1. и т. 2. 2. от ДЛА на КП № 143, като съобразно изискването на КП извършените образни изследвания са приложени към ИЗ. В обсъдената от съда "забележка" по т. ІІI, т. 2 от диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 143 е записано, че контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания се извършват до края на болничния престой на пациента". Граматическото и телеологичното тълкуване на нормата водят до преценка за правилност на формираните от съда изводи касателно незадължителния характер на изискването за извършването на контролни изследвания в края на болничния престой на пациента и поставянето на необходимостта от тях от конкретната преценка на лекуващия лекар. Закрепените в цитираното изискване указания за поведение в клиничната пътека, уточняват крайния срок - края на болничния престой, в който могат да бъдат извършвани посочените контролни дейности и целят диференцирането му от регламентираните в т. 2. 1. и т. 2. 2. срокове и конкретизиране на възможността за осъществяването им след тези моменти. В съдържанието на КП № 143 не е предвидено задължителното извършване на тези контролни дейности, а те имат препоръчителен характер в случай на необходимост. В процесния случай следва да бъде отчетен и краткия период между извършването на операцията на пациента и дехоспитализацията му – 3 дни, в рамките на който такава необходимост не е възникнала. Съгласно приетото по делото компетентно изготвено заключение от вещо лице с нужната специалност и компетенции (професор-уролог) по назначената съдебно-медицинска експертиза (с основание кредитирано от съда), индикациите за хоспитализация, дехоспитализация и диагностично-лечебният алгоритъм на клиничната пътека са спазени. Въпросите, предмет на експертизата, изискват специални познания в областта на медицината, което налага във всички случаи изслушване на вещи лица. Въпреки изразеното от процесуалния представител на ответника, настоящ касатор, становище за неприемане на експертизата, липсва искане за възлагане на повторна или допълнителна експертиза или такава с участие на повече вещи лица, като констатациите на съдебния експерт не са опровергани и не са изложени никакви аргументи в подкрепа на твърдението за неправилност на заключението на вещото лице. Изводите на вещите лица могат да бъдат опровергани единствено чрез заключения на други вещи лица. Действително, съдът би могъл да назначи повторна, допълнителна или разширена експертиза не само при направено изрично искане от страна, а и служебно (чл. 171, ал. 2 от АПК), но само ако са налице данни за очевидна некомпетентност или необоснованост на заключението на вещите лица, изведена от съдържанието на заключението и от другите доказателства по делото. Такава хипотеза в случая не е налице, а и не е направено такова искане. С оглед на горното настоящият състав намира, че решението е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора неоснователна се явява акцесорната касаторова претенция за присъждане на сторените деловодни разноски за производството пред двете съдебни инстанции за държавна такса и юрисконсултско възнаграждение, а искането на ответника по касация за присъждане на разноски също е неоснователно, доколкото няма данни той да е извършвал деловодни разноски за производството пред касационната инстанция (направените такива за първоинстанционното производство са му присъдени от АССГ). Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,