Решение № 4203 от 20.4.2023 г. на ВАС, VI о.

Производство по чл. 208 и сл. АПК във връзка с чл.76а, ал.4 от ЗЗО.

Образувано е по касационна жалба на Управителя на Националната здравноосигурителна каса против решение 6830/15.11.2022 год. постановено по адм. дело 8347/2021 год. по описа на Административен съд София-град. Поддържат се оплаквания за неправилно приложение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК.

Ответникът по касационната жалба УМБАЛСМ Н.И.ПИРОГОВ ЕАД чрез адв.И. Кършев изразява становище за неоснователност на същата. Моли съдебният акт да бъде оставен в сила. Претендира присъждане на адвокатско възнаграждение на основание чл.38, ал.2 от Закона за адвокатурата.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима.

Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК е частичнооснователна.

С решение 6830/15.11.2022 год. постановено по адм. дело 8347/2021 год. състав на Административен съд София-град е отменил по жалба на УМБАЛСМ Н.И.ПИРОГОВ ЕАД писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание РД-25ПП-193/22.07.2021 год. издадена от Управителя на НЗОК, с която ЛЗ е поканено да възстанови неоснователно получена сума в размер на 1 068 005, 40 лева по КП 75.1 и КП 87.1 за общо 697 ЗОЛ.

Проверката на лечебното заведение е започнала въз основа на заповед РД-25-321/28.05.2021 год. на управителя на НЗОК в последствие изменена със заповед 25-349/04.06.2021 год. и заповед РД-25-366/17.06.2021 год. Целта на проверката е да се извърши контрол на лечебното заведение по изпълнение на договора му за оказване болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД за 2020-2022 год. и във връзка с жалба вх. 19-03-145/21.04.2021 год. Определен е екипът от проверяващи, както и срокът за завършване на проверката.

Резултатите от проверката са обективирани в протокол РД-25-366-1/09.07.2021 год., съвместен протокол за установяване на липси РД-25-366-2/09.07.2021 год. и протокол за неоснователно получени суми РД-25-366-3/09.07.2021 год. Същите са връчени на представляващия лечебното заведение на 12.07.2021 год. На 16.07.2021 год. в НЗОК е постъпило общо възражение срещу протоколите вх. 11-02-1123.

На 22.07.2021 год. е издадена процесната писмена покана, с която лечебното заведение е поканено доброволно да възстанови неоснователно получена сума в размер на 1 068 005, 40 лева.

За да постанови акт с процесното съдържание административният орган е приел, че по отношение на 688 ЗОЛ приети и лекувани по КП 75.1 Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) за лица над 18 годишна възраст липсват данни за назначени и осъществени горна ендоскопия или контрастна рентгенография изискуеми в условията на спешност съгласно регламентираното в ДЛА на КП 75.1, в част II Индикации за хоспитализация и лечение, а именно В случай на спешност горна ендоскопия или контрастна рентгенография се извършват до 24 часа от постъпването. Направен е извод, че не са спазени изискванията на чл.30, т.1 и т.2, чл.292, т.6, б.Б във връзка с чл.352, ал.1, т.3 и чл.354, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 год.

По отношение на 9 ЗОЛ приети и лекувани по КП 87.1 Диагностика и лечение на остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години проверяващите са установи, че в ИЗ липсват данни за извършена проба за чувствителност на антибиотик преди приложението му и липсват писмени данни за назначени и извършени контролни клинико-лабораторни изследвания до края на болничния престой на пациентите. Нарушен бил ДЛА, според който контролни клинико-лабораторни изследвания и/или образни изследвания задължително се извършат до края на болничния престой на пациента. Нарушението е квалифицирано като такова на чл.30, т.1 и т.2, чл.292, т.6, б.Б във връзка с чл.352, ал.1, т.3 и чл.354, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 год.

Единичната цена на КП 75.1 е 1 537, 80 лева, а на КП 87.1 е 1 111 лева. Общо от ЛЗ е поискано да възстанови сума в размер на 1 068 005, 40 /688х1 537, 80 плюс 9х1 111/ лева.

В процесната писмена покана е разгледано възражението подадено от лечебното заведение като са обсъдени всички наведени доводи на болницата. Направен е извод, че възражението е неоснователно, тъй като от фактическа страна било установено, че е налице получаване на суми без правно основание, тъй като е отчетена дейност, която не е извършена, т.е не са налице условията за завършеност на клиничната пътека. Изплатените на болницата средства подлежат на възстановяване съгласно нормите на закона и НРД за МД за 2020-2022 год.

Административен съд София-град е отменил писмената покана като е приел, че същата е издадена при спазване на административнопроизводствените правила, но при неправилно приложение на материалния закон.

По отношение на КП 75.1 Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) за лица над 18 годишна възраст съдът се е позовал на заключението на първоначалната СМЕ, съгласно което клиничната пътека се счита за завършена ако са приложени и отчетени четири основни диагностични процедури 88.76, 89.29, 89.52 и 90.59 съответстващи на диагностичен ултразвук, изследване на урина, електрокардиограма и изследване на кръв. Горната ендоскопия или контрастна рентгенография не е задължителна процедура за завършеност на клиничната пътека. Вещото лице счита, че тези изследвания са задължителни, когато ползите от провеждането им превишават рисковете, т.е. ако пациентът е показан за провеждане на изследването и липсва състояние, което да поставя под риск здравето и живота му. Задължителността е необходимо да се разглежда в рамките на всеки отделен случай. Базирайки се на заключението на вещото лице съдът счита, че ДЛА следва да се извършва по преценка на лекуващия лекар. В случая при пациентите с диагноза Остра чернодробна недостатъчност провеждането на горна ендоскопия или контрастна рентгенография е рисковано.

По отношение на КП 87 Диагностика и лечение на остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години съдът приема, че пробата за чувствителност към антибиотик може да доведе до алергични прояви. Също така при предишни прояви на алергия към даден антибиотик не се прави проба, защото антибиотикът не бива да се прилага отново. Чувствителността към даден антибиотик може да се установи с тестуване или чрез анамнеза (съобщаване от пациента за наличие на алергия).

Анализирайки приетото за установено по делото и базирайки се на експертизите съдът приема, че това са клиничните пътеки, по които е следвало да се лекуват пациентите с декомпенсирани чернодробни заболявания и с постковид синдром. В случая лекуващите лекари са имали индивидуален подход в диагностиката и лечението на тези пациенти като е съставян диагностично-терапевтичен план според клинични, лабораторни и образни отклонения. Всеки български гражданин има право на медицинска помощ в това число и лечение на усложнения от Ковид-19 и при липса на клинична пътека, която да осигурява предоставянето на такова лечение-това са пътеките, по които следва да бъдат лекувани пациентите.

По отношение на КП 75.1 настоящият състав на ВАС, шесто отделение намира решението за правилно.

Съображенията за това са следните:

Решението е постановено при липса на допуснати процесуални нарушения, при правилно приложение на материалния закон и същото е в съответствие с целта на закона.

Съгласно чл.81, ал.2, т.1 от Закона за здравето всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване като един от принципите, по които се осъществява това право е своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. Пациентът има право на достъпна и качествена здравна помощ, както и на сигурност и безопасност на диагностичните и лечебните процедури провеждани по време на лечението му. Качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и Правилата за добра медицинска практика приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина (чл.80 от Закона за здравето). Анализът на горепосочените норми налага изводът, че предоставянето на медицинска помощ на ЗОЛ се извърша в съответствие с предварително обявени принципи и критерии като разписаното в съответните нормативни документи уреждащи подробно реда, начина и вида на медицинската помощ не могат да им противоречат и следва да се прилагат в унисон с тях.

Съгласно чл.19а, ал.1 от Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ задължително здравноосигурените лица имат право на достъп до лечебни заведения сключили договор с НЗОК за оказване на болнична помощ заплащана от НЗОК, когато диагностичната и/или лечебната цел не може да бъде постигната в условията на извънболничната помощ. За 2021 год. действат правилата на НРД за МД за 2020-2022 год. Редът и начинът за предоставяне от лечебното заведение на договорената болнична помощ, както и заплащане на съответната помощ от страна на НЗОК се регулират от сключения между НЗОК и УМБАЛСМ Н.И.ПИРОГОВ ЕАД индивидуален договор за оказване на болнична медицинска помощ. Съгласно чл.30 от НРД за МД за 2020-2022 год. изпълнителните на медицинска помощ се задължават да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД. В съответствие със сключения индивидуален договор ЛЗ е приело в условията на спешност и е лекувало 688 ЗОЛ по КП 75.1 Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) за лица над 18 годишна възраст. Тази клинична пътека включва множество диагнози не само изрично посочената в заглавието на пътеката-цироза. В настоящия случай голяма част от пациентите приети и лекувани по КП 75.1 са с диагноза К72.0 Остра и подостра чернодробна недостатъчност, като и има и такива с диагноза К76.6 Портална хипертония. Всички пациенти обаче лекувани по тази клинична пътека са хоспитализирани в следствие на получени усложнения след прекаран Ковид-19. Този факт безспорно е установен по делото видно от показанията на вещото лице д-р Милев в с.з. на 13.10.2021 год., а и същият не се оспорва от административния орган, който в писмената покана на стр.439 от същата заявява твърдението, че пациентите са хоспитализирани за лечение на пост ковидно лечениене се оспорва от проверяващия екип на НЗОК. Както правилно е установил първоинстанционният съд към 2021 год., когато са извършени процесните хоспитализации не е имало клинична пътека, по която да се лекуват пациенти с усложнения в следствие на прекаран Ковид-19 и правилно същите са приемани и лекувани по КП 75.1. Приемът на тези пациенти и лекуването им по КП 75.1 в настоящия случай обаче е извършено след преценка на лечебното заведение за хоспитализацията им точно по тази клинична пътека след като не е имало нарочна пътека, по която да се лекуват пациентите с постковид синдром. Следователно при провеждане на лечението на тези пациенти лекарите е следвало да съобразят и обстоятелството, че заболяванията на лицата водели до хоспитализацията им е в следствие на прекаран Ковид-19. Това обстоятелство е следвало да се съобрази и от административния орган при издаване на процесната писмена покана още повече, че същият не отрича този факт, както бе посочено по-горе. При издаване на поканата обаче това не е съобразено. Органът не е извършил задълбочена проверка относно причините довели до хоспитализациите на пациентите. Следвало е да се установи как ще се прилага разписания ДЛА на КП 75.1 в частния случай, какъвто се явява настоящия предвид установеното, че пациентите са хоспитализирани в следствие на прекаран Ковид-19. В тази връзка административният орган не е извършил проверка и не е изложил мотиви. Съгласно разпределението на доказателствената тежест в процеса административният орган е този, който следва да установи съществуването на фактическите основания посочени в акта и изпълнението на законовите изисквания за издаването му. Такава проверка не е извършена, което става ясно от становище на процесуалния представител на управителя на НЗОК представено по делото, съгласно което ..не е извършвана и описвана експертиза дали са налице медицински показания налагащи извършването на горна ендоскопия или контрасна рентгенография.

Както бе посочено по-горе в настоящото изложение пациентът има право на безопасност на диагностичните и лечебните процедури провеждани по време на лечението му. При осъществяване на спешен прием, както е в настоящия случай, лекарите-гастроентеролози следва да се ръководят от Правилата за добра медицинска практика по гастроентерология, съгласно които в чл.16, ал.1 и чл.17, ал.1 е разписано, че дежурният гастроентеролог извърша оценка на състоянието на спешните пациенти и при необходимост заедно със специалисти от други специалности взема решение за подготовка на пациента за диагностично-лечебни процедури. Дежурният гастроентеролог е отговорен за триажа на спешните пациенти и за оценка на риска от усложнения и смъртност, както и за назначаването на диагностично-лечебните процедури. Всички действия на лекарите в условията на спешност по КП 75.1 са повлияни от изрично разписаното в чл.18, ал.3 от Правилата, че животът и здравето на пациента е първостепенна грижа. Именно спазвайте тези правила лечебното заведение е предоставило необходимата медицинска помощ на хоспитализираните лица според тяхното състояние отчитайки индивидуалността на всеки отделен случай. Този извод на съда се подкрепя и от заключението на вещото лице, че в някои случаи провеждането на определени изследвания крие риск за живота и здравето на пациента.

Като не е извършил необходимата проверка и не е мотивирал процесната писмена покана по отношение на КП 75.1 административният орган е издал незаконосъобразен административен акт, който правилно е отменен от първоинстанционния съд. Решението на АССГ в тази част се явява правилно и следва да се остави в сила, а касационната жалба да се остави без уважение, тъй като не са налице касационни основания за отмяна на решението в тази част.

По отношение на КП 87.1 Диагностика и лечение на остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години настоящият състав на ВАС, шесто отделение намира решението за неправилно.

Съображенията за това са следните:

Решението е постановено при допуснати съществени процесуални нарушения изразяващи се в неизлагане на мотиви и при неправилно приложение на материалния закон.

Административният орган е издал писмената покана в частта и по КП 87.1 като е приел, че в ИЗ на девет ЗОЛ липсват данни за извършена проба за чувствителност на антибиотика преди приложението му и липсват писмени данни за назначени и извършени контролни клинико-лабораторни изследвания до края на болничния престой. По този въпрос съдът е назначил СМЕ изготвена от д-р Милев, според която има клинични състояния, които пречат на кожното тестуване, не се прави тестуване ако в миналото вече е била проявена алергия към даден антибиотик, пробата за антибиотична чувствителност може да доведе до алергия. За да отмени писмената покана и по отношение на КП 87.1 съдът е възприел изцяло становището на вещото лице. Съдът обаче не е изложил мотиви защо счита, че актът е неправилен в тази част (по отношение на констатацията, че липсват писмени данни за назначени и извършени контролни клинико-лабораторни изследвания до края на болничния престой). Първоинстанционното решение в тази част се явява необосновано, в какъвто смисъл е едно от възраженията в касационната жалба. Видно от приложената административна преписка в ИЗ 11838, 7395, 1619, 34036, 33256, 7591, 3728, 11829 и 6930 няма отразени назначени и изпълнени контролни клинико-лабораторни изследвания до края на болничния престой, така както е разписано в КП 87.1. Констатациите на органа по отношение на КП 87.1 не са оборени от оспорващия в производството през първата инстанция.В тази част обжалвания административен акт е мотивиран. Същият се преценя като издаден при спазване на процесуалните правила, както и при правилно приложение на материалния закон, тъй като в КП 87.1 част II Индикации за хоспитализация и лечение, т.2 Диагностично-лечебен алгоритъм е посочено, че Контролни клинико-лабораторни и/или образни изследвания задължително се извършват до края на болничния престой на пациента.

По отношение на КП 87.1 решението следва да се отмени като неправилно и тъй като спорът е изяснен от фактическа страна следва да се отхвърли жалбата на ЛЗ срещу обжалваната писмена покана по отношение на КП 87.1.

С оглед спецификата на спора и представените пред първата инстанция от страна на лечебното заведение три броя интернет публикации настоящият състав на съда намира за необходимо да уточни, че предмет на разглеждане в настоящото производство е издадена от управителя на НЗОК писмена покана, с която УМБАЛСМ Н.И.ПИРОГОВ ЕАД е поканено да възстанови сума в размер на 1 068 005, 40 лева за неспазен ДЛА по КП 75.1 и по КП 87.1.

Не е предмет на разглеждане в настоящото дело извършено нарушение от страна на директора на лечебното заведение касаещо прекратяване на договора му.

Не е предмет на разглеждане в настоящото дело приети пациенти с чернодробни, бъбречни, остри бактериални инфекции и оперативни манипулации при диабетно стъпало само по документи. Управителят на НЗОК е издал Заповед РД-253С-307/27.08.2021 год., с която на основание чл.76, ал.3 във връзка с 75, ал.7 и чл.59,ал.13 във връзка с чл.59, ал.11, т.1, б.Б от ЗЗО и чл.99, ал.1, т.3 и ал.2, чл.412, ал.1, т.2, чл.421, ал.1, Б и чл.432, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022 год. е наложена санкция прекратяване на договора Договор 22-2440/25.02.2020 год. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или извършване на клинични процедури с НЗОК сключен между УМБАЛСМ Н.И.ПИРОГОВ ЕАД и НЗОК ЧАСТИЧНО по отношение оказване на болнична помощ по КП 75.1 Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) за лица над 18 годишна възраст и КП 87.1Диагностика и лечение на остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години поради отчетена, но неизвършена медицинска дейност. Тази заповед е предмет на разглеждане в друго производство.

Процесуалният представител на касатора е направил искане за присъждане на разноски за държавна такса в размер на 200 лева и 400 лева юрисконсултско възнаграждение. Адв.Кършев в качеството си на процесуален представител на ответника по касация е направил искане да се осъди НЗОК да му заплати адвокатско възнаграждение на основание чл.38, ал.2 от Закон за адвокатурата. С оглед изхода на спора съдът намира искането на процесуалният представител на касатора за основателно съобразно уважената част на касационната жалба. Следва да се осъди УМБАЛСМ Н.И.ПИРОГОВ ЕАД да заплати на НЗОК разноски по делото в размер на 6 лева. Съдът намира искането на адв.Кършев за неоснователно, тъй като не е налице нито една от хипотезите изброени в ал.1.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,