Решение № 2849 от 19.3.2025 г. на ВАС по адм. д. № 7838/2024 г.

Производството по делото е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба от Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Свети Иван Рилски" ЕАД ЕИК 000715054, със седалище и адрес на управление гр. София, бул. Акад. Иван Гешов 15 чрез юрисконсулт Дянкова и от управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) чрез пълномощника юрисконсулт Йорданова против решение 9947/26.06.2024 г., постановено по адм. дело 9221/2023 г. по описа на Административен съд София град. В жалбите се навеждат оплаквания за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Касаторът УМБАЛ "Свети Иван Рилски" ЕАД оспорва изводите на първоинстанционния съд, с които е частично е отхвърлена жалбата му против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание по чл. 76а от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО) РД-25ПП-365/06.09.2023 г. на управителя на НЗОК за сумата 32 626.11лв. Поддържа, че тя е издадена от некомпетентен орган, участвалите в проверката длъжностни лица са без материална компетентност и визираните нарушения не се отнасят до качеството на медицинската дейност, не са довели до щети на пациентите и не кореспондират с тежестта на наложеното наказание. Моли за отмяна на решението в оспорената част и присъждане на юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция. В жалбата на управителя на НЗОК против отменената част от писмената покана по т. 2, 4, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 25, 26, 35-48 са изложени доводи, че неправилно е отменена само поради издаването на писмена покана от директора на СЗОК за същите суми като част от процесните. Относно отменените т.4-12, т.19-26 и т.30-33 от поканата се сочи, че решението е постановено в противоречие на събраните писмени доказателства и се базира на оспорено заключение на съдебно-медицинската експертиза. Оспорва се като незаконосъобразна и отмяната на т.22, т.23, т.25-28 от поканата, както и размерът на присъдените разноски. По съображения за законосъобразност на тази част от заповедта е направено искане за отмяна на решението в обжалваната част и постановяване на друго, с което жалбата на лечебното заведение да бъде отхвърлена и присъденото адвокатско възнаграждение на другата страна да бъде намалено. Претендира се присъждане на деловодни разноски за касационната инстанция. С представен писмен отговор УМБАЛ "Свети Иван Рилски" ЕАД гр. София оспорва касационната жалба на директора на НЗОК като неоснователна. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на двете касационни жалби. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационните жалби за процесуално допустими, като подадени в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от надлежни страни с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. Разгледани по същество, са неоснователни по следните съображения: С Решение 9947/26.06.2024 г., постановено по адм. дело 9221/2023 г. по описа на Административен съд София град по жалба от Университетска многопрофилна болница за активно лечение Свети Иван Рилски ЕАД са отменени т.2, т.4, т.5, т.6, т.7, т.8, т.9, т.10, т.11, т.12, т.13, т.14, т.19, т.20, т.22, т.23, т.25, т.26, т.27, т.28, т.35, т.36, т.37, т.38, т.39, т.40, т. 41, т.42, т.43, т.44, т.45, т.46, т.47 и т.48 от писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25ПП-365/06.09.2023 г., издадена от управителя на НЗОК, като НЗОК е осъдена да заплати разноски в размер на 10 503,30лв. В останалата част жалбата на лечебното заведение е оставена без уважение. От фактическа страна е установено, че със Заповед РД-25-379/16.05.2023 г. на вр. и. д. управител на НЗОК е наредено да бъде извършена проверка на УМБАЛ Св. Иван Рилски ЕАД със задача Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности 2020-2022 г., във връзка с писма с вх. 11-02-1072/30.03.2023 г. и вх. 04-04-268/10.05.2023 г. на НЗОК. Определени за проверяващите са служителите д-р В. Григоров - директор дирекция КДЗЗО, д-р С. Тодорова - началник отдел в дирекция КДЗЗО, М. Маринов - главен експерт в дирекция КДЗЗО. Със Заповед РД-25-387/23.05.2023 г. на вр. и. д. управител на НЗОК към екипа от проверяващи, считано от 23.05.2023 г., била включена и П. Димитрова - главен експерт в дирекция КДЗЗО. За резултатите от проверката са съставени протокол РД-25-379-1/30.06.2022 г. със задължителни предписания, препоръки за подобряване на дейността на ИМП и Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) РД-25-379-2/30.06.2023 г. Срещу двата протокола от изпълнителния директор на УМБАЛ Св. Иван Рилски ЕАД до управителя на НЗОК е депозирано възражение, постъпило с вх. 11-02-2119/07.07.2023 г. Въз основа на изложеното в протокол за неоснователно получени суми РД-25-379-2/30.06.2023 г., управителят на НЗОК е издал оспорената в настоящото производство писмена покана РД-25ПП-365/06.09.2023 г. В процесната писмена покана е посочено, че предвид извършени от страна на УМБАЛ Св. Иван Рилски ЕАД нарушения сумата, която подлежи на възстановяване от лечебното заведение, по изпълнение на Договор 22-2451/25.02.2020 г. за оказване на болнична медицинска помощ, е в общ размер на 112 035,52 /сто и дванадесет хиляди тридесет и пет лева и 52 ст./ От проверяващия екип са констатирани нарушения, които първоинстанционният съд е отделил в групи: I. Нарушения, свързани с липса на извършено ФИД (функционално изследване на дишането) преди дехоспитализацията на пациентите - неспазване изискванията на чл.292, т.6, буква б, във връзка с чл. 352, ал.1, т.3 и чл. 354, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г (точки 1; 2 и 3 от поканата). II. Нарушения, свързани с липса на извършена в периода на хоспитализация основна диагностична процедура, с код по КСМП 58500-00 (рентгенография на гръден кош) - неспазване изискванията на чл.291, ал.4 от НРД за МД 2020-2022 г., чл. 292, т.2 от НРД за МД 2020-2022 г., във връзка с чл. 352, ал.1, т.3 и чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. (т. 4 до 12; т. 19 до 26; т 30 до 33 от поканата). III. Нарушения, свързани с неизвършването на контролни изследвания на КГА (кръвно-газов анализ) в периода на хоспитализацията на пациентите при установени абнормни стойности при приемането - неспазени изисквания на чл. 292, т.6, буква б, във връзка с чл. 352, ал.1, т.3 и чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. (т.13 до т.18 от поканата). IV. В т.27 и т.28 от поканата са описани две ЗОЛ, хоспитализирани в спешен порядък по КП 215 Оперативно лечение на болести на бял дроб, медиастинум, плевра и гръдна стена без онкологични заболявания и дехоспитализирани по КП 213, в медицинската документация на които /оперативен протокол/ е положен подпис само от лекар - специализант /д-р Макшутова/ и не е преподписан от лекар със специалност или завеждащ отделение/клиника, което е преценено като нарушение на изискванията на чл. 282, във връзка с чл. 352, ал.1, т.1 и чл. 364, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. V. В т.29 от поканата е описано нарушение, свързано със спазването на задължителното условие за минимален болничен престой по КП 215 - 3 (три) дни, с което се сочи нарушение на изискванията на чл.292, т.1, във връзка с чл.351, ал.3 и ал.4 от НРД за МД 2020-2022 г. VI. За неизвършването на клинико-лабораторни изследвания (вземане на биологичен материал до 24 часа) и неизвършването на образни изследвания до 48 часа след хоспитализацията на пациента, с което не е изпълнен ДЛА на КП, е посочено неспазване на изискванията на чл.292, т.6, буква б, във връзка с чл. 352, ал.1, т.3 и чл. 354, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г., описано в т. 34 от поканата. VII. В т. от 35 до 48 вкл. от писмената покана са описани случаи, в които ЛЗ е получило от НЗОК заплащане за КПр., които не е осъществило, на обща стойност 50 220 /петдесет хиляди двеста и двадесет/ лв., сума, която следва да бъде възстановена от ЛЗ, на основание чл.316, ал.1 и чл.321, ал.1, във връзка с чл.347, ал.1 и чл.353, ал.1, т.4 от НРД за МД за 2020-2022г. VIII. В т.49 от поканата е описан случай на ЗОЛ, по отношение на което не е извършена контролна рентгенография при изписването на пациентката от болницата по КП 39, с което не е изпълнен ДЛА на КП, като е посочено неспазване на изискванията на чл.292, т.6, буква б, във връзка е чл. 352, ал.1, т.3 и чл. 354, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. IХ. В т.50 от поканата е описан случай на ЗОЛ, по отношение на което не е извършена основна диагностична процедура с код по МКБ 87.44 (рентгенография на гръден кош) по КП 36, с което не е изпълнен ДЛА на КП, като е посочено неспазване на изискванията на чл.291, ал.4 от НРД за МД 2020-2022 г., чл. 292, т.2 от НРД за МД 2020-2022 г., във връзка с чл. 352, ал.1, т.3 и чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. При осъществения контрол за законосъобразност съдът приема, че писмената покана е издадена от компетентен орган, спазени са законоустановените изисквания за форма и мотивираност на административния акт по чл. 59, ал.2 АПК, както и административнопроизводствените правила. По делото са допуснати, назначени и изпълнени съдебно-медицинска и съдебно-счетоводна експертизи, заключенията на които са приети от съда при оспорване от страна на ответника на заключението по съдебно-медицинската експертиза. Относно т.1, 2 и 3 от процесната покана са изложени съображения за законосъобразност поради доказано неизпълнение в цялост на КП 40.1 Диагностика и лечение на бронхиална астма, неуточнена - средно тежък и тежък пристъп при лица над 18 години. Относно т.4, т.5, т.7, т.8, т.9 и т.10, т.11 и т.12 от поканата е прието, че извършването на повторна рентгенография на пациенти, спрямо които в кратък период преди хоспитализирането са били извършвани образни изследвания, представлява незавършване на КП. По т.23 от поканата е прието, че описаните от служителите на НЗОК факти и обстоятелства не кореспондират с недовършване на ДЛА на КП, а с неправилно отчитане на приема като спешен. Същевременно за т.2, т.4, т.5, т.6, т.7, т.8, т.9, т.10, т.11, т.12, т.13, т.14, т.25, т.26 взета предвид Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. 29-02-30/25.05.2023 г. на Директора на Столична здравноосигурителна каса, по отношение на която е налице висящо съдебно производство (адм. д. 6475/2023 г., Второ отделение, 77 състав, АССГ) и е прието, че следва да се отмени, тъй като незаконосъобразно лечебното заведение е задължено да възстанови два пъти една и съща сума по отношение на един и същи клиничен случай. По т. 15-18 от поканата при възприемане на заключението на съдебно-медицинската експертиза е съдът е намерил за правилна преценката на административния орган, че при отчетени абнормни стойности дехоспитализацията на пациентите, без да им бъдат извършени контролни изследвания на КГА, лечебното заведение е извършило нарушение на чл. 292, т.6, буква б, във връзка с чл. 352, ал.1, т.3 и чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. По т.19, т.20 от поканата, е прието, че не се дължи възстановяване на суми, тъй като образното изследване е извършено от друго лечебно заведение в същия ден, в който е хоспитализирано ЗОЛ, но е приложено и отчетено по изискването за завършване на КП 39. Отбелязването спешен порядък не може да бъде отнесено като основание за възстановяване на неоснователно получени суми, защото обстоятелствате не кореспондират с недовършване на ДЛА на КП, а с неправилно отчитане на приема като спешен. По т.21 от поканата е прието, че рентгенография на гръден кош не е извършвана, съобразно алгоритъма на КП, въпреки приложения с резултат от образно изследване с дата преди хоспитализацията на пациентката, което е основание за възстановяване на платени от НЗОК суми по този пункт от поканата. По т.22 от поканата е прието, че отчетеният от лечебното заведение изричен отказ на пациента от изследване, е следвало да бъде взет предвид от административния орган, доколкото незавършването на ДЛА на КП не се дължи на решение, взето и зависещо от лечебното заведение. По т.23 от поканата е прието, че спрямо ЗОЛ е била отчетена предварително извършена Рентгенография на гръден кош, като описаните от служителите на НЗОК факти и обстоятелства не кореспондират с недовършване на ДЛА на КП, а с неправилно отчитане на приема като спешен, което не води до възстановяване на суми като неоснователно получени от лечебното заведение. По т.24, т.25 и т.26 от поканата макар да е кредитирано заключението по съдебно-медицинската експертиза, че извършването на повторна рентгенография на пациенти, спрямо които в кратък период преди хоспитализирането са били извършвани образни изследвания КТ, КТ на гръден кош, абдомен и малък таз, КТ на торакс, би довело до ненужно лъчево натоварване на пациента с ниска информативност и необосновано изразходване на средства от бюджета на НЗОК, при положение, че спрямо тези пациенти е извършена образна диагностика с по-голяма прецизност на резултата. е отчетено обстоятелството, че рентгенография на гръден кош не е извършвана, съобразно алгоритъма на КП, което е основание за възстановяване на платени от НЗОК суми по тези пунктове от поканата. Относно т.27 и т.28 от поканата, е прието, че административният орган не е установил правилно фактите и обстоятелствата, както и не е приложил правилно материалния закон.Според съда извършените оперативни интервенции от д-р Макшутова не е допуснато неспазване изискванията на чл. 282 във връзка с чл. 352, ал.1, т.1 и чл. 354, ал.1 от НРД за МД 2020 - 2022 г., защото тя не попада в цитираната от административния орган за нарушена разпоредба на чл. 282 от НРД за МД 2020 2022 г., макар и да е лекар без специалност, доколкото към посочените дати на извършване на нарушенията не е посочена в Приложение 1А като такава, следователно генерално не попада в хипотезата на лекар, който може да извършва дейности под ръководството на лекар със съответна специалност и посочен в приложение 1. По т.29 от поканата е прието, че лечебното заведение е изписало преждевременно пациентката, като не е спазило изискуемия от закона минимум за престой, с което правилно административният орган е преценил, че платената сума за извършена КП 215, е неоснователно получена и подлежи на възстановяване на НЗОК. По т.30, т.31, т.32 и т.33 от поканата макар да е кредитирано заключението по съдебно-медицинската експертиза, че извършването на повторна рентгенография на пациенти, спрямо които в кратък период преди хоспитализирането са били извършвани образни изследвания КТ, КТ на гръден кош, абдомен и малък таз, КТ на торакс, би довело до ненужно лъчево натоварване на пациента с ниска информативност и необосновано изразходване на средства от бюджета на НЗОК, при положение, че спрямо тези пациенти е извършена образна диагностика с по-голяма прецизност на резултата. е отчетено обстоятелството, че рентгенография на гръден кош не е извършвана, съобразно алгоритъма на КП, което е основание за възстановяване на платени от НЗОК суми по тези пунктове от поканата. По т. 34 от поканата е прието, че липсва рентгенография на гръден кош, изискуема за завършването на алгоритъма по КП, поради което административният орган правилно е преценил липсата на това образно изследване като основание за незаплащане на КП. По т. 35 до 48 включително от поканата въз основа на прието заключение на съдебно-счетоводна експертиза е прието, че възстановяването на платени в повече суми на лечебното заведение правилно е включено като предмет на процесната покана за възстановяване на неоснователно получени суми, но с оглед съвпадане на констатациите с тези по издадената Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. 29-02-30/25.05.2023 г. на Директора на Столична здравноосигурителна каса, процесната покана е отменена в тази част. По т. 49 от поканата е прието, че липсва контролна рентгенография на гръден кош преди дехоспитализация , а по т.50 - не е извършена основна диагностична процедура с код по МКБ 87.44 (рентгенография на гръден кош), изискуеми за завършването на алгоритъма по съответните КП 39 и по КП 36, поради което административният орган правилно е преценил липсата на това образно изследване като основание за незаплащане на КП. Решението е валидно, допустимо и правилно. Според разпоредбата на чл. 76а ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Първоинстанционният съд е установил и обсъдил относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168 АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146 АПК, като са събрани и ценени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства, обсъдени са релевантните факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните. Съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства и е постановено в съответствие с приложимите материалноправни норми. Правилно е прието, че процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25ПП-365/06.09.2023 г. е издадена от компетентен орган в условията на надлежно упражнени правомощия по заместване. Неоснователно е оплакването, че представената по делото заповед РД-09-703 от 21.08.2023 г. на Управителя на НЗОК, с която на подуправителя д-р Й. Пенкова е възложено да го замества за периода 4.09.2023г. 8.09.2023г. включително, не я оправомощава да подписва писмени покани по чл.409, ал.4 от НРД за МД 2020-2022г. Изводите на съда са основание на стриктно тълкуване на разпоредбите на чл.18, т.9 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК, както и на чл.73-чл.76 от ЗЗО. При заместване по силата на изричната писмена заповед заместващият изпълнява правомощията на замествания в пълен обем като върши това от името на замествания орган. По тази причина в процесната писмена покана е отразено, че се издава от управителя на НЗОК, макар да е подписана от д-р Пенкова, която разполага с всички правомощия на титуляра. А само от използвания израз в заповедта за заместване като организира и ръководи оперативно дейността не може да се приеме, че волята на издателя е да ограничи компетентността на подуправителя на НЗОК. Не на последно място следва да се посочи, че по своя характер писмената покана по 76а, ал. 1 от ЗЗО, посочен като правно основание, не е санкционен акт за разлика от хипотезата на чл. 76б от ЗЗО, която предвижда също възстановяване на сумите, получени без правно основание, но когато това е станало вследствие на нарушение на този закон - ЗЗО или НРД, като на нарушителя се налага и наказание определено в този закон ЗЗО, или в НРД. Няма законово задължение в ЗЗО, когато при проверката са констатира нарушение на ЗЗО и/или НРД органът да изпълни задължително процедура по чл. 76б от ЗЗО, още повече, че няма забрана да се възползва от основанието по чл. 76а от ЗЗО. Неоснователно е и оплакването на лечебното заведение относно липса на нормативно изискуема компетентност на всички членове от окончателния състав на проверяващата комисия. Както правилно е отбелязано в съдебния акт, за описаните в процесната покана клинични случаи не са констатирани нарушения, свързани с достъпността и качеството на извършената медицинската помощ по смисъла на чл.59в от ЗЗО, при което е задължително спазването на изискването по чл. 5, ал. 2 от Инструкция РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО. Обосновано и съобразно приетите за установени фактически обстоятелства въз основа на събраните доказателства, съдът е направил извод, че т.2, т.4, т.5, т.6, т.7, т.8, т.9, т.10, т.11, т.12, т.13, т.14, т.19, т.20, т.22, т.23, т.25, т.26, т.27, т.28, т.35, т.36, т.37, т.38, т.39, т.40, т. 41, т.42, т.43, т.44, т.45, т.46, т.47 и т.48 от процесната писмена покана са незаконосъобразни, а в останалата част тя е законосъобразна. За да се достигне до този правен резултат, от първоинстанционния съд са ценени заключенията на двете допуснати и изпълнени съдебни експертизи, както и издадената Писмена покана относно възстановяване на суми, получени без правно основание изх. 29-02-30/25.05.2023г. на директора на Столична здравноосигурителна каса. Действително, заключението на съдебномедицинската експертиза е оспорено от процесуалния представител на административния орган, но не е поискано събиране на допълнителни допустими доказателства, включително чрез повторна или допълнителна експертизи по смисъла на чл. 201 ГПК във вр. с чл. 144 АПК. Решаващият съдебен състав не е възприел безкритично това заключение, а е кредитирал с доверие тези негови части, които не отразяват субективното мнение на експерта и не представляват правни изводи. От заключението на съдебно-счетоводната експертиза се установява категорично припокриване с предходно издадената писмена покана 29-02-30/25.05.2023г. от директора на Столична здравноосигурителна каса: на факти и правна квалификация по т.2 от процесната покана, а по т.4, т.5, т.6, т.7, т.8, т.9, т.10, т.11, т.12, т.13, т.14, т.25, т.26 от процесната покана на клинични пътеки, които са приети за незавършени спрямо едни и същи пациенти поради неизпълнение на ДЛА. Макар да е нормативно допустимо два органа паралелно да осъществяват контрол върху дейността на изпълнителя на медицинска помощ, недопустимо е за съвпадащи периоди, клинични пътеки и здравноосигурени лица да се ангажира договорната отговорност на лечебното заведение с два отделни индивидуални административни акта. Следователно напълно законосъобразно тази част от оспорената писмена покана е отменена и не е необходимо да се обсъждат доводите в подадената касационна жалба от НЗОК за незавършеност на съответните клинични пътеки. По т.27 и т.28 от поканата аргументирано е приета липса на соченото нарушение на чл.282 от НРД за МД 2020 - 2022 г, тъй като към момента на извършване на описаните медицински процедури лекарят-специализант не е бил включен като изпълнител в Приложение 1а Списък на специализантите, оказващи болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни и клинични процедури. Правните изводи на съда за съответствието на писмената покана в потвърдената й част с приложимия материален закон са обосновани с писмените доказателства по делото и напълно се споделят от настоящия касационен състав, поради което на основание чл.221, ал.2, изр.2 от АПК препраща към мотивите на първоинстанционното решение. Правилно и в пълно съответствие с нормите на чл.292, чл. 354, ал. 1 от НРД РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 2022 и Приложение 17а към договора (отм., но действало към момента на извършване на проверката) е прието наличието на основание за възстановяване на платени от НЗОК суми. По тези съображения за решението на Административен съд София град не са налице визираните в касационната жалба основания по чл. 209, т.3 от АПК. То е постановено при цялостно и подробно изяснена фактическа обстановка, при правилно и обосновано изведени правни изводи, поради което следва да бъде оставено в сила, включително в частта за присъденото адвокатско възнаграждение. Размерът му е справедливо определен във връзка с направеното възражение за прекомерност при съобразяване с фактическата и правна сложност на спора, със събраните доказателства, материалния интерес, проведените съдебни заседания и извършените действия от адвоката. Позоваването на Наредба 1 от 9 юли 2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения е само ориентир за този извод при преценката за дължимост на цялата претендирана сума по договора за правна защита и съдействие, реално заплатена от лечебното заведение. При изхода на спора в настоящата инстанция на касаторите не се дължат разноски. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,