Решение № 4785 от 9.5.2025 г. на ВАС по адм. д. № 389/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 59, ал. 13 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса - Пазарджик (РЗОК-Пазарджик), чрез процесуален представител юрк. С. Банкатев срещу Решение 4194/01.11.2024 г., постановено по адм. дело 1113/2023 г. по описа на Административен съд Пазарджик. Наведените в жалбата възражения за неправилно приложение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Доводите за съществени нарушения на съдопроизводствените правила се свързват с отказа на съда да назначи тройна съдебно-медицинска експертиза, на основание чл. 200, ал. 3 ГПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на съда. В условията на алтернативност се иска постановяване на друго решение по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата в цялост, както и присъждане на разноски за държавна такса и юрисконсултско възнаграждение за двете съдебни инстанции. При претендирано от ответната страна адвокатско възнаграждение над минималните размери се прави възражение за прекомерност. Ответникът по касационната жалба Многопрофилна болница за активно лечение Уни Хоспитал ООД, с ЕИК 112520604, с адрес на управление: гр. Панагюрище, ул. Георги Бенковски 100, представлявано от управителя Я. Дренски, чрез процесуален представител адвокат М. Шаркова, е подал писмен отговор, с който оспорва касационната жалба като неоснователна. Счита, че решението на административния съд следва да бъде оставено в сила като правилно. Претендира присъждане на деловодни разноски пред настоящата инстанция. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура поддържа заключение за неоснователност на касационното обжалване и законосъобразност на постановения съдебен акт. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Като провери решението, съобразно изискванията на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба срещу него за основателна. Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Заповед за налагане на санкции 13/РД-253С-349/07.09.2023 г., с която на ответника МБАЛ УНИ Хоспитал ООД е наложена санкция частично прекратяване на договора за Клинична пътека (КП) 233 Хирургично лечение при необширни изгаряния с площ от 1 до 19% от телесната повърхност, с хирургични интервенции , на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, предл. първо, б. б и чл. 59, ал. 13 ЗЗО, във вр. чл. 421, ал. 1, предл. първо, б. б от Националния рамков договор (НРД) за медицинските дейности за 2020-2022 г. (отм.) и чл. 87, ал. 2, т. 1 от индивидуалния договор. Административното производство по издаване на заповедта е започнало по повод постъпил в РЗОК-Пазарджик на 24.04.2023 г. сигнал от Я. М., съдържащ твърдения за отчетена, но неизвършена дейност по клинични пътеки. Пациентката е посочила, че няма изгаряне на бедрото в областта на тазобедрената става в дясно и не е имала такова. Със своя Заповед 13/РД-24-379/31.05.2023 г. директорът на РЗОК-Пазарджик е наредил извършването на тематична проверка на МБАЛ Уни Хоспитал ООД, с подробно изброени задачи. В съответствие с разпоредбата на чл. 74, ал. 3 ЗЗО, Протокол 13/РД-24-379-1/16.06.2023 г. за извършената проверка е връчен на представител на лечебното заведение на 19.06.2023 г. Служителите на РЗОК-Пазарджик са установили, че в периода от 21.01.2023 г. до 25.01.2023 г. МБАЛ Уни Хоспитал ООД е отчело неизвършена дейност по отношение на хоспитализацията на здравноосигуреното лице Я. М.. За периода от 01.01.2023 г. до 28.02.2023 г. от страна на МБАЛ Уни Хоспитал ООД са отчетени три хоспитализации на пациента М. по КП 200; по КП 233 и по КП 237. Констатирано е, че по КП 233 Я. М. е с приемна и окончателна диагноза Т24.3 Термично изгаряне от трета степен в областта на тазобедрената става и долния крайник, без глезена и стъпалото , като на 24.01.2023 г. е извършена оперативна интервенция радикална ексцизия на кожна лезия . За да наложи санкцията частично прекратяване на договора за КП 233, органът е приел, че е налице разминаване в медицинската документация, касаеща болничното лечение на пациента Я. М., подадените данни в ежедневния електронен отчет за КП 233 и информацията от проведената на 14.06.2023 г. телефонна анкета с пациента М., според която, извършената операция е била [заличен текст], а не по повод на термично изгаряне от трета степен в областта на дясната тазобедрена става. За изясняване на фактите по делото са изслушани свидетелски показания на пациента Я. М., както и са приети две заключения на съдебно-медицинска експертиза (СМЕ). Според първото заключение, изготвено от вещо лице със специалност Хирургия , при извършения преглед на пациентката на 24.04.2024 г. не са установени белези на кожата от термично изгаряне III степен в областта на дясна тазобедрена става и десен долен крайник и проведено оперативно лечение. Вещото лице със специалност Пластично-възстановителна и естетична хирургия, Обща хирургия, Онкология , е дало заключение, че документално в историята на заболяването (ИЗ) няма доказателства за неизпълнена пътека, както и че не винаги кодирането на съответната диагноза съвпада точно с анатомичната област, за която е пригодена, ако тя е разположена в съседство. С обжалваното решение първоинстанционният съд е приел, че оспореният пред него административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената от закона писмена форма, при липсата на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но в противоречие с материалния закон. Достигнал е до извода, че двете заключения по допуснатите СМЕ не си противоречат, доколкото и двамата експерти сочат за извършени терапевтични процедури, но не в областта на тазобедрената става, като в заключението на вещото лице пластичен хирург по-подробно е посочен начинът за определяне на кодовете на дейностите. Въз основа на събраните доказателства, както и от заключенията на вещите лица, съдът е приел, че описаните и отчетени дейности са реално извършени от ответника, поради което е отменил решението на директора на РЗОК-Пазарджик и е присъдил в тежест на настоящия касатор разноските по делото. Решението е неправилно. Първоинстанционният съд е приложил неправилно материалния закон спрямо релевантните и установени факти. Разпоредената от настоящия касатор проверка в МБАЛ Уни Хоспитал ООД е извършена по сигнал на свидетеля М.. Видно от съдържанието на сигнала (лист 54 по делото), същата не отрича, че не е виждала раните си, както и че те не са й били показвани. Това изявление съответства на установеното от вещото лице д-р В. Петров, извършил втората СМЕ. Същият е дал заключение, че при втората хоспитализация по спорната КП 233 пациентът е бил в увредено общо състояние, с променени възприятия и адекватност (лист 392 по делото), т.е. обективно Я. М. не е била в състояние, позволяващо й да преценява какви медицински дейности са й били извършени и върху коя част от тялото й. Поради това показанията й правилно не са били кредитирани от решаващия съд. От заключението на приетата по делото съдебно-медицинска експертиза от дата 18.06.2024 г. и дадените отговори на вещото лице в открито съдебно заседание се установява, че в периода 21.01.2023 г. 25.01.2023 г. относно хоспитализацията по КП 233 за ИЗ 1537/2023, не е било налице изгаряне от III степен в областта на дясна тазобедрена става и десен долен крайник, без глезена и стъпалото. В отговор на втори въпрос, в експертизата е даден следния отговор, а именно, че при извършения преглед на М. на 24.04.2024 г. не се установяват белези по кожата от термично изгаряне III степен в областта на дясната тазобедрена става и десен долен крайник и проведено оперативно лечение. Вещото лице посочва, че в областта на [заличен текст], който е свързан с извършената на 16.02.2023 г. оперативна интервенция в Република Турция. От заключението на повторната съдебно-медицинска експертиза, изготвена от вещо лице специалист пластично-възстановителна и естетична хирургия, онкология, обща хирургия следва извод, че от приетите по делото доказателства няма данни, да са констатирани белези от термично изгаряне и не се установява изгаряне III степен в областта на дясна тазобедрена става и десен долен крайник, без глезена и стъпалото, с което е отчетена КП233. В тези части и двете съдебно медицински експертизи следва да се кредитират преценени в съвкупност и с писмените доказателства по делото. Следва да бъде посочено, че единствено в анестезиологичния журнал Я. М. е отразена под 423/24.01.2023 г. с диагноза Термично изгаряне на тазобедрената става и долния крайник без глезен , без други медицински документи, които да кореспондират именно с изпълнение на медицинските дейности по КП 233. Операцията й на 24.01.2023 г. е под 376 в оперативния протокол. От съдържанието на оперативния протокол, който е доказателство за документалното оформяне на извършените на М. медицински интервенции, се установява, че се касае за [заличен тест]. От медицинската документация на пациента, както и от заключенията на двете вещи лица, се установява, че от ответното лечебно заведение са извършени две терапевтични процедури: [заличен тест] и [заличен тест], като и двете са извършени в областта на [заличен тест] на М.. Не е спорно и обстоятелството, че впоследствие, на 16.02.2023 г. Я. М. е претърпяла оперативна интервенция в Република Турция. Въз основа на ангажираните в хода на делото пред първоинстанционния съд относими доказателства настоящият съдебен състав има основание да приеме, че е налице разминаване между отчетената и извършена медицинска дейност от лечебното заведение относно хоспитализацията на Я. М. по КП 233 в периода 21.01.2023 г. -25.01.2023 г., и че МБАЛ Уни Хоспитал ООД е извършил нарушение на чл. 421, ал.1, предл. първо б. б от НРД за МД за 2020-2022 г. във връзка с чл. 59, ал.11, т.1, предл. първо б. б от ЗЗО. С оглед на така посочените съображения, при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК, неправилното съдебно решение трябва да се отмени. Спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, поради което спорът следва да се разреши по същество и подадената първоначална жалба да се отхвърли като неоснователна. При този изход на спора, претенцията на касационния жалбоподател за присъждане на сторените в производството разноски е основателна. Както в първоинстанционното производство, така и пред ВАС касационният жалбоподател е представляван от юрисконсулт, поради което, на основание чл. 144 от АПК и чл. 78, ал. 8 от ГПК, във връзка с чл. 37 от Закона за правната помощ, вр. чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, ответникът следва да бъде осъден да заплати на касатора сумата от 400 лева, от които 100 лева юрисконсултско възнаграждение за предходната инстанция, 100 лева юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция, както и внесената държавна такса за касационно обжалване в размер на 200 лева. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,