Решение № 226 от 8.01.2018 г. на ВАС по адм. д. № 5734/2017 г.

Решение № 226 от 8.01.2018 г. на ВАС по адм. д. № 5734/2017 г., VI о., докладчик съдията Димана Йосифова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от АПК, вр. чл. 43, ал. 4 от ПДОЦФЛД. Образувано е по касационна жалба на Директора на Центрър"Фонд за лечение на деца", подадена чрез процесуалните представители - адвокатите З. М. и С. М. от САК, срещу решение № 1494 от 09.03.2017 г., постановено по административно дело № 8043/2016 г. на Административен съд С.-град с което съдът е отменил Решение № 658/08.07.2016 г., на директора на Център"Фонд за лечение на деца" и е върнал преписката на директора на Център"Фонд за лечение на деца" за ново произнасяне в 7-мо дневен срок при изпълнение на дадените задължителни указания по тълкуването и прилагането на закона. Касаторът твърди, че са налице касационни основания за отмяна на атакуваното съдебно решение по чл. 209, т. 3 от АПК: необоснованост и неправилно прилагане на чл. 3, ал. 1, т. 1 и ал. 2, чл. 4 и чл. 34 от Правилника за дейността и организацията на работа на Център "Фонд за лечение на деца"/ПДОЦФЛД/. Счита, че съдът е навлязъл прекалено в преценката на медицинската материя, което не е в неговата компетентност и прави изводи по медицински въпроси, обратни на изложеното в медицинската експертиза по делото ( стр. 4, абзац първи от решението). Твърди, че се касае за искане на жалбоподателя, което се отнася за "финансово подпомагане за извършване на генетично изследване, необходимо за лечението на детето", което генетично изследване не е необходимо за лечението на детето и то с нищо няма да допринесе за подобряване на неговото здравословно състояние. Счита, че съдът не е направил обоснован извод за наличие на предпоставките на по чл. 3, ал. 1, т. 1 б. "б" от Правилника за дейността и организацията на работа на Център "Фонд за лечение на деца" в редакцията му към датата на постановяване на решението и неправилно е отменил обжалвания административен акт-Решение № 658/08.07.2016 г., на директора на Център"Фонд за лечение на деца". Твърди, че съдебното решение е незаконосъобразно и необосновано и в частта относно разноските, тъй като до обявяване на делото за решаване жалбоподателката не е представила списък на разноските си и не е доказала плащането на такива. Иска от касационният съд отмяна на първоинстанционното решение и постановяване на друго, с което да отхвърлите жалбата срещу обжалвания административен акт. Ответникът по касация - Е. С., чрез майката и законна представителка Н. П., представлявана от адв. Г. Т. от САК, оспорва касационната жалба като неоснователна и изразява становище за обоснованост и законосъобразност на атакуваното с нея решение, поради което моли последното да бъде оставено в сила. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид доводите в жалбата и доказателствата по делото и извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, приема следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. Разгледана по същество жалбата е неоснователна. С обжалваното решение на Административен съд С.-град е отменено решение № 658/08.07.2016 г. на директора на Център"Фонд за лечение на деца" с което е отказано организационно и финансово подпомагане за извършване на генетично изследване, необходимо за лечението на детето Е. С. и е изпратил преписката на компетентния орган за ново произнасяне в 7 дневен срок при спазване на указанията, дадени в мотивите на решението. За да постанови това решение, съдът е приел, че при постановяване на административния акт е допуснато нарушение, на материалния закон и в хода на съдебния процес от събраните доказателства не се установява дали са налице предпоставките на основание на които с оспорения акт е отказано подпомагане, т. е не е установено дали са изпълнени предпоставките на чл. З, ал. 1, т. 1, буква "а" и "б" от Правилника на ЦФЛД и не е направено разграничение между тези две предпоставки, съобразено със заявеното искане за финансово подпомагане за извършване на генетично изследване, необходимо за лечението на детето Е. С. и дали това искане за генетично изследване представлява или не необходимо медицинско действие в рамките на и за целите на лечението на рядко заболяване. Първоинстанционният съд приема, че не се установява от мотивите на издадената заповед дали е налице предпоставката на чл. 4, предл. 1 от Правилника за дейността и организацията на работа на Център "Фонд за лечение на деца", т. е. че се касае за експериментален метод. Правилно и обосновано, след изслушване и на медицинската експертиза, която е приета от съда и не е оспорена от страните, съдът е приел, че не са изследвани всички предпоставки за отказ за финансово подпомагане, поради обстоятелството, че в конкретния случай се касае за генетично изследване, което категорично не се приема и от настоящият състав за експеримент /експериментален метод/ по смисъла на чл. 4 от Правилиника. За "експериментален метод" следва да се счита този, който в момента се проучва, разработва и се изпитва ефективността му. Безспорно установено е от първоинстанционният съд, че атакувания административен акт е издаден на основание чл. 43, ал. 1 във вр. с чл. 3, ал. 1, т. 1, букви "а" и "б" от ПДОРЦФЛД, с който акт е отказано организационно и финансово подпомагане на генетично изследване на раядко заболяване, по повод на подадено заявление вх. № 6642 от 18.04.2016 г., от жалбоподателката Е. С. от гр. С., родена на 14.08.2006 г., с диагноза "Периферна пулмонална стеноза"-вродена сърдечна малоформация, генетично заболяване -Нунан синдром. Преди издаване на атакуваната заповед е издадено и Решението с мотивирано предложение на Обществения съвет с протокол № 16/2016 г. от проведено редовно заседание от 29.06.2016 г. В мотивите се посочва, че са поискани становища/ доклади на външни експерти, изготвени по реда на чл. 34 от ПДОРЦФЛД. От докладите се установява, че жалбоподателката е диагностицирана на 7-месечна възраст в Отделение по детска кардиология на МБАЛ "Национална кардиологична болница" ЕАД с вродена сърдечна малформация и неинвазивно са установени множествени периферни пулмонални стенози, доказани и ангиографски. Център "Фонд за лечение на деца" е създаден с ПМС № 280 от 18.10.2004 г. (ДВ, бр. 96 от 29.10.2004 г., посл. изм. - бр. 84 от 10.10.2014 г.). Съгласно чл. 2, ал. 1, т. 1, б. а" и "б" от постановлението фондът организационно и финансово подпомага български граждани на възраст до 18 години, които се нуждаят от: диагностични и лечебни процедури, които не могат да бъдат извършени своевременно или за които няма условия за извършването им в Р. Б.; лечение на редки заболявания, което не се заплаща от републиканския бюджет и е извън обхвата на задължителното здравно осигуряване..... и пр. В този смисъл е и разпоредбата на чл. 3, ал. 1, т. 1 б. "а" и б" от Правилника за дейността и организацията на работа на Център "Фонд за лечение на деца" /ПДОРЦФЛД/. Освен това в разпоредбата на чл. 4 от същия правилник изрично са посочени и основанията за отказ от финансиране, а именно при експериментални методи на лечение, методи, които не са в съответствие със законодателството на държавата по местолечението или с въведените от нея стандарти или насоки относно качеството и безопасността на лечението, както и дейности по чл. 3. ал. 1, т. 1 и 2 и ал. 3 и 4, които вече са осъществени или се осъществяват по отношение на пациента, преди решението по чл. 43. Тълкувани систематично цитираните в оспорваната заповед разпоредби и имайки предвид конкретната нужда от "финансово подпомагане за извършване на генетично изследване, необходимо за лечението на дете", за да се подпомогне с допълнителна информация диагностицирането на синдрома Нунан и конкретната му проявна форма при детето Е. С., не следва да се приеме, че съставляват основание за отказ за финанасиране. В този смисъл са и мотивите, изложени в оспореното първоинстанционно съдебно решение, относно исканото финансово подпомагане за извършване на генетично изследване, необходимо за лечение на детето, за което лечение правилно и обосновано съдът е приел, че и извършването на генетично изследване, представлява необходимо медицинско действие в рамките на и за целите на лечението на рядко заболяване". С оглед защитения от закона интерес на лицата следва да се направи извод, че след като се отпуска финансиране за диагностика и лечение в чужбина/чл. 3, т. 1"а"/, то такова финансиране следва да се допуска и за диагностика и лечение на редки заболявания, включващи и генетично изследване, както в случаите в които няма условия за извършването им в България, така и в случаите в които тези редки заболявания не се заплаща от държавния бюджет и е извън обхвата на задължителното здравно осигуряване. В този смисъл е и съдържанието на разпоредбите на чл. З, ал. 1, т. 1, букви "а" и "б" от Правилника, цитирани в процесното решение, а именно, че се подпомагат както лечебни, така и диагностични процедури на редките заболявания. Ето защо, само по себе си съображението, че определено изследване не е пряко необходимо за лечението на една от проявите на комплексното състояние на пациента, не обосновава отказ за финансиране на диагностика, респективно извършване на генетично изследване, необходимо за лечение на детето, което предоставя по-широк обхват информация за това състояние, имайки предвид медицинската статистика за синдрома Нунан, който има над 10 проявни форми и състояния. В конкретния случай генетичните изследвания са единстваната възможност за отхвърляне и поставяне на точна генетична диагноза с цел оптимизиране на лечинието. В този смисъл са и насоките дадени от външния консултант проф., д-р Кременски пред ЦФЛД. Оспорвания акт-Заповед № 658/08.07.2016 г., е издадена при отсъствие на конкретни фактически основания очертаващи и обхвата на съдебната проверка. Формалното отразяване на извода, че "не са изпълнени предпоставките на чл. 3, ал. 1, т. 1"а" и "б" от ПДОЦФЛД, защото заявените изследвания не представляват необходимо медицинско действие в рамките на и за целите на лечението на рядко заболяване при детето" не отговаря на изискването на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК, което изискване предполага анализ на всяко едно от условията за финансово подпомагане, за да се направи извода дали е реализиран фактическия състав на заявеното право. Не е обсъден и въпроса дали в конкретния случай генетичните изследвания са единстваната възможност за отхвърляне и поставяне на точна генетична диагноза с цел оптимизиране на лечинието на детето. Действително, допуснатата съдебно-медицинска експертиза по същество е в подкрепа на извода на административния орган. Експертът е приел, че диагностицирането на синдрома Нунан не предполага пряка връзка с вече извършените кардиологични процедури/операции/. Но експертът не е отрекъл необходимостта от исканото генетично изследване. Посочил е, че то е препоръчително за уточняване на генетичния синдром на детето. В този смисъл експертизата не е постигнала убеждаващото си въздействие върху съда, който освен че не притежава специални знания не разполага и с обективни източници за оценка на същаствуващите в медицинската генетика данни относно посочения синдром. Поради невъзможност за еднозначен отговор относно необходимост от генетично изследване и неточното препращане в оспорваната заповед към Наредба № 26/14.06.2007 г., на министерство на здравеопазването и приложенията и № 1,2,3 относно изследването на генетичното заболяване Нунан, настоящият тричленен състав на върховният административен съд приема, че неправилно е приложена разпоредбата на чл. 4 от Правилника за дейността и организацията на работа на Център "Фонд за лечение на деца" (ДВ, бр. 53 от 2011 г.) в която е предвидено, че фондът не финансира: експериментални методи на лечение, както и дейности по чл. 3, ал. 1, т. 1 и 2 и ал. 3, които вече са осъществени или се осъществяват по отношение на пациента, преди решението по чл. 43 ПДОРЦФЛД. В атакуваната заповед не е посочено, защо се приема че са налице предпоставките по чл. 4 от ПДОРЦФЛД и точно коя от предпоставките на чл. 4 е налице, след като се иска генетично изследване на рядко заболяване, което не извършвано досега. Дори и да се приеме, че оспореният отказ/оспорената заповед/ се основава на чл. 4, предл. 1 от Правилника за дейността и организацията на работа на Център "Фонд за лечение на деца", административният орган не е уточнил дали генетичното изследване може да се разглежда, като експериментален метод по смисъла на чл. 4 от ПДОРЦФЛД. В този смисъл настоящият съдебен състав приема, че е нарушено и правото на детето да получи най-високо достижим стандарт за лечение и за здравни услуги, съгласно Конвенцията за правата на детето, както и разпоредбата на чл. 80 от Закона за здравето, съгласно която качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, се отнася до медицинската помощ, оказвана в Р. Б.. Не съществува пречка да се предостави финансово подпомагане за лечение в друга държава съгласно утвърдените в нея медицински стандарти, ако те са ефективни и са се наложили в практиката. В хода на административното производство не са били изяснени всички обстоятелства по чл. 34, ал. 2 от правилника, отнасящи се до обективните данни за сегашното състояние на детето, резултатите от проведените изследвания и проведеното лечение до сега и необходимостта от генетичното изследване за целите на бъдещото му лечение. С оглед защитения от закона интерес на децата страдащи от редки заболявания следва да се заключи, че след като финансирането се отпуска за диагностика на лечение в чужбина, то такова следва да е налице не само за лечение на редки заболявания, което не се заплаща от държавния бюджет и е извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, но и за тяхното диагностициране. В този смисъл е и съдържанието на разпоредбите на чл. З, ал. 1, т. 1, букви "а" и "б" от Правилника, цитирани в процесното решение, а именно, че се подпомагат както лечебни, така и диагностични процедури на редките заболявания, защо не и генетично изследване. Ето защо, само по себе си съображението, че определено изследване не е пряко необходимо за лечението на детето не обосновава отказ за финансиране на диагностика, която предоставя по-широк обхват информация за това състояние. Обосновано, на основата на доклада на проф. Кременски и експертното заключение на проф. д. м. н. Симеонов, съдът е приел че основната диагноза на детето е атипичен вариант на Нунан синдром-генетично заболяване, налага и извършването на геномни изследвания за изясняване на причината за поява на това състояние, както и извода, че генетичното изследване не е основно в лечебния процес - не лекува вродената сърдечна малформация, но подпомага диагностиката. Правилно и обосновано първоинстанционният съд е възприел, изводите на експертизата, относно това, че исканото генетично изследване дава подпомагаща информация по отношение на диагностициране на синдром на Нунан, но този синдром не предполага пряка връзка с извършените кардиологични манипулации, оперативни намеси и процедури за овладяване на тежкия кардиологичния проблем при жалбоподателката. Безспорно се установява от заключението на съдебно-медицинската експертиза, че основното заболяване, от което страда жалбоподателката, е рядко генетично заболяване, чийто симптоми са пулмоналните стенози и кардиопатия. Исканото генетично изследване няма пряк ефект за лечението на кардиологичното заболяване. Но с оглед на комплексния характер на заболяванията на жалбоподателката и медицинските становища, които налагат извода, че съществуващият синдром в действителност не е в пълнота проучен, съответно - не са известни всичките му ефекти и исканото генетично изследване е необходимо, без да се приема, че е необходимо пряко и само за лечение на кардиологичното заболяване. Така установеното от вещото лице по същество не противоречи на становищата на медицинските експерти, събрани в производството пред административния орган. Изрично се посочва и от първоинстанционният съд, че от експертните заключения на проф. д-р Е. Симеонов и проф. д-р И. Кременски, приложени в преписката, се обосновва извода относно необходимостта от извършване на генетичните изследвания, тъй като те са "единствена възможност за отхвърляне и поставяне на точна генетична диагноза, и с това се дава възможност за евентуално оптимизиране на лечението и оценка на риска при пациента и в семейството". Ползите от извършването му са: потвърждаване на съмнението за генетична диагноза, изключване или потвърждаване на други заболявания с подобна клинична картина, спомагане за евентуално прогнозиране и прогресия на заболяването. След проведено изследване и лечение в МБАЛ "Александровска" ЕООД, по недвусмислен начин се заявява необходимостта от извършване на геномни изследвания за изясняване причините за проявяване на това състояние. Правилно първоинстанционният съд е преценил, че атакувания административен акт - заповед на директора на ЦФЛД е постановено от компетентен орган и в установената форма, без допуснати при издаването му съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но е издадено в несъответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона. Оспорената заповед е издадена при непълнота на получената информация, от директора на Център"Фонд за лечение на деца" и неправилно е приложен закон. От това следва, че е правилна и преценката на първоинстанционният съд относно времето необходимо за изясняване на допълнителните обстоятелства. Ето защо, като е отменил административния акт и е върнал преписката за ново произнасяне, с оглед изпълнение на дадените указания, съдът е постановил обосновано и законосъобразно решение, за което отсъстват отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК, поради което същото следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора, основателна се явява претенцията на ответника по касация за присъждане на разноски. По делото е представен договор за правна защита и съдействие, както и надлежно оформено пълномощно на адв Г. Т. от САК от което е видно, че е осъществена базплатна адвокатска помощ. Съдът счита, че са налице предпоставките на правото на адвоката да окаже безплатна адвокатска помощ на лице по чл. 38, ал. 1, т. 2 от Закон за адвокатурата /ЗА/. Това право е установено със закон. Когато в съдебното производство насрещната страна дължи разноски, съгласно чл. 38, ал. 2 от ЗА адвокатът, оказал на страната безплатна правна защита, има право на адвокатско възнаграждение, в размер, определен от съда, което възнаграждение се присъжда на адвоката на основание чл. 38, ал. 1, т. 2, вр. чл. 36 от ЗА. За да упражни адвокатът това свое право, е достатъчно да представи сключен със страната договор за правна защита и съдействие, в който да посочи, че договореното възнаграждение е безплатно на основание чл. 38, ал. 1, т. 2 от ЗА, като не се нуждае от доказване обстоятелството, че клиентът е с нисък доход или близък приятел на адвоката. От това следва, че на адв. Г. Т. от САК, следва да се присъди адвокатско възнаграждение за процесуално представителство на ответника по касацията Е. С., представлявана от майката и законна представителка Н. П. в размер на 500 лева, на основание чл. 8, ал. 3 от Наредба № 1/09.07.2004 г., за минималния размер на адвокатските възнаграждения. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и ал. 2, предл. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,