Решение № 9196 от 3.08.2015 г. на ВАС по адм. д. № 5157/2015 г.

Решение № 9196 от 3.08.2015 г. на ВАС по адм. д. № 5157/2015 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба, подадена от Валентин Иванов Ценов от гр. София, чрез пълномощника адв. Христина Николова, против решение № 992/24.02.2015 г., постановено по адм. дело № 10196/2014 г. по описа на Административен съд София - град, с което е отхвърлена жалбата му против решение № РД-Е112-119/15.09.2014 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, с което е отказано предварително разрешение за лечение извън държавата членка по пребиваване, заплащано от НЗОК. В касационната жалба се твърди, че съдебното решение е неправилно поради нарушение на материалния закон и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Излагат се съображения, според които съдът неправилно е достигнал до извода, че в случая не е изпълнена една от кумулативно предвидените предпоставки за разрешаване на лечение в друга държава членка, като е приел, че същото лечение може да бъде предоставено своевременно в България. Според касатора съдът не е отчел обстоятелството, че на практика не може да получи своевременно лечение в България, тъй като е необходимо сам да закупи импланта за прилагането лечение, което прави практически невъзможно получаваното на това лечение. По съображения в този смисъл касаторът моли съдебното решение да бъде отменено, а вместо него постановено друго, с което да бъде отменен оспорения административен акт и преписката да бъда върната на органа с указания за издаване на исканото разрешение. Претендира присъждане на направените разноски по делото. Ответникът по касационната жалба - управителят на Националната здравноосигурителна каса, представляван от пълномощника юрисконсулт Агнеса Любомирова, оспорва жалбата. В писмен отговор се излагат подробни съображения за правилност на съдебното решение. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба. Излага съображения, че съдът е направил необоснован, поради което и неправилен извода, че в България може да бъде получено своевременно същото лечението, като това, за което се иска издаване на разрешение. Върховният административен съд, като прецени наведените в жалбата доводи и доказателствата по делото, приема следното: Касационната жалба е подадена при наличие на правен интерес, от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно и в преклузивния срок за обжалване по чл. 211, ал. 1 АПК, поради което е допустима. С обжалваното решение на Административен съд София - град е отхвърлена жалбата на Валентин Иванов Ценов против решение № РД-Е112-119/15.09.2014 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса, с което е отказано издаването на предварително разрешение за лечение извън държавата членка по пребиваване, заплащано от НЗОК. За да постанови това решение съдът е приел, че отказът на административния орган е законосъобразен, тъй като не е изпълнено едно от кумулативните условия, предвидени в чл. 20, § 2, ал. 2 от Регламент /ЕО/ № 883/2004 на Европейския Парламент и на Съвета от 29.04.2004 г. за координиране на системите за социална сигурност. Съдът е приел, че за извършване на лечението на Паркинсонова болест, от която страна Валентин Ценов, чрез дълбока мозъчна стимулация, стойността на лечението се покрива от НЗОК, но не и стойността на медицинските изделия - в случая импланта, който следва да се постави, поради което лечението попада в пакета дейности, заплащани от НЗОК. Същото лечение може да се извърши в България, следователно има възможност лицето да получи подходящо за състоянието си лечение в страната в рамките на необходимото време за получаването му. Лечението може да бъде проведено планово в България, след като лицето заплати със свои средства стойността на импланта и в този смисъл е доказана еднаква ефикасност на прилагания в България метод. При формиране на изводите си съдът се е позовал на писмените документи, събрани в административното производство, както и на заключението на съдебно - медицинската експертиза, изслушана по делото. Настоящият касационен състав намира, че така постановеното решение е неправилно. От фактическа страна по делото се установява, че касационният жалбоподател Валентин Иванов Ценов е подал заявление до председателя на Комисията за лечение в чужбина при Министерството на здравеопазването /МЗ/, заведено с вх. № 95-00-52/24.03.2014 г., за финансиране със средства от бюджета на МЗ за лечение в чужбина, извън обхвата на чл. 82, ал. 1, т. 1-7 и ал. 2 от Закона за здравето, на заболяването му с диагноза "Паркинсонова болест - ригидно - брадикинетично - треморна форма" в лечебно заведение на територията на Германия чрез извършване на дълбока мозъчна стимулация /ДМС/ в лечебно заведение в гр. Хановер. Към заявлението са представени медицински документи и необходимите декларации, както и оферта от Международен институт по неврология - Хановер за провеждане на медицинско лечение и болничен престой, в който са описани процедурите, които ще бъдат извършени и стойността, като общата стойност на лечението е посочена в размер на 48 132,99 евро. Според приложеното към заявлението експертно решение № 1940/13.07.2011 г. на ТЕЛК при I МБАЛ - гр. София на Валентин Ценов е определена трайно намалена работоспособност 88 % с водеща диагноза "Паркинсонова болест", за срок от 3 години. По подаденото заявление е образувано административно производство пред Комисията за лечение в чужбина при МЗ, в рамките на което са изискани и съответно представени следните становища: от проф. д-р Ив. Миланов - национален консултант по нервни болести, който е препоръчал да се изясни въпроса с органичната халюциноза, за което да се направи консултация с психиатър, а мястото на осъществяване на дълбоката мозъчна стимулация е уместно да се посочи от външния експерт - неврохирург; от доц. д-р Румен Попов - външен експерт по неврохирургия, според което лечението може да бъде осъществено в България; от проф. д-р В. Миланова - национален консултант по психиатрия, според което Валентин Ценов е подходящ за ДМС. С писмо изх. № 95-00-52/19.06.2014 г., изпратено от заместник министъра на здравеопазването д-р Чавдар Славов до управителя на Националната здравноосигурителна каса, заведено с вх. № Е112-03-8/20.06.2014 г. в НЗОК, заявлението на Валентин Ценов, заедно с приложенията към него и становищата на експертите, е изпратено по компетентност на управителя на НЗОК. В писмото е посочено, че съгласно чл. 3, т. 7 от Наредба № 12/22.12.2011 г. за условията и реда за заплащане на лечение на български граждани в чужбина по чл. 82, ал. 1, т. 8 от Закона за здравето, Комисията за лечение в чужбина не финансира случаите, които са от компетентността на Националната здравноосигурителна каса по реда на чл. 78, т. 3 от Закона за здравето. Посочено е, че предвид обстоятелството, че исканото лечение може да се осъществи в страната в Клиника по неврохирургия при УМБАЛ "Св. Иван Рилски" ЕАД гр. София, комисията е взела решение да представи медицинската документация на специализираната комисия към НЗОК, която разглежда молби на граждани за издаване на формуляр S2. В отговор на искане за представяне на допълнителни документи, от Валентин Иванов Ценов е подадена молба до управителя на НЗОК, заведена с вх. № Е112-03-8/3.07.2014 г., с която са представени: писмо - потвърждение от 24.06.2014 г. за извършване на планово лечение - двустранна ДМС в Отделение по неврохирургия в Клиничен център на Университета в Печ, Унгария, на стойност 1 500 000 унгарски форинта и ценова оферта, включително в превод на български. С молба, заведена с вх. № Е 112-03-8/4.09.2014 г. Валентин Ценов е уведомил за графика на плановото лечение в Отделението по неврохирургия в Университета в гр. Печ, както следва: хоспитализация от 23 до 30 септември 2014 г. включително, операция - 25 септември 2014 г. Към молбата е приложено писмо от лекар в посоченото отделение, в което е посочен график на плановото лечение. В хода на административното производство пред НЗОК са изискани становища от проф. д-р Николай Габровски - национален консултант по неврохирургия и от проф. д-р Марин Маринов - като председател на Българското дружество по неврохирургия. Първият е дал становище, че не е необходимо издаване на предварително разрешение за провеждане на планово лечение в друга държа членка за сметка на НЗОК - формуляр S2, тъй като лечението може да се проведе в България и в тази връзка е препоръчал контакт с д-р Красимир Минкин от УМБАЛ "Св. Иван Рилски" - София. В отговор на поисканото от д-р Минкин становище, същият е посочил, че методът ДМС се осъществява в България повече от една година в клиниката по неврохирургия в УМБАЛ "Св. Иван Рилски", която разполага с необходимата техника, специалисти и опит, но имплантът за ДМС не е включен в списъка с медицински изделия, заплащани от НЗОК, за разлика от други европейски държави. Искането за разрешение за лечение в друга държава членка е разгледано на заседание на Комисията за разглеждане на искания на здравноосигурени лица за издаване на разрешение за получаване на лечение извън държавата членка по пребиваване /формуляр S2/, заплащано от НЗОК, в случаите когато такова разрешение се изисква съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност /комисия в Централно управление на НЗОК/, за което е съставен протокол № 52 - Е112-04-52/15.09.2014 г. и по т. 7 от този протокол е взето решение да се откаже издаването на исканото разрешение. Към решението на комисията са изложени мотиви, които са възприети напълно от управителя на НЗОК и възпроизведени в постановеното решение № РД-Е112-119/15.09.2014 г., което е предмет на оспорването пред съда. По същество мотивите на органа са следните: лечението, за което се иска разрешение е сред обезщетенията, предвидени в българското законодателство и заплащани от Националната здравноосигурителна каса. Следователно, съгласно чл. 20, § 2, второ изречение от Регламент № 883/2004, въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата членка, в която пребивава лицето, но лечението може да се осъществи в рамките на обичайно необходимото в такива случаи време за получаване на въпросното лечение в държавата членка по пребиваване на лицето - в Република България, като се има предвид текущо му здравословно състояние и вероятното развитие на болестта, предвид получените становища от проф. д-р Николай Габровски и от д-р Красимир Минкин. По делото е назначена съдебно-медицинска експертиза, по която е изготвено заключение от вещото лице д-р Бойка Маринова Станева - специалист по нервни болести, изслушано в съдебно заседание на 17.02.2015 г. Според това заключение, Валентин Иванов Ценов на 60 г. страда от Паркинсонова болест от 2002 г. - ригидно - брадикинетична - треморна форма, по-изразена вдясно, напреднал стадий с двигателни усложнения - флуктуации "он-оф феномени" и постурални нарушения, вегетативни прояви и нарушения на съня, дозозависим психоорганичен синдром. Същият кандидатства за лечение с дълбока мозъчна стимулация - имплантиране на невростимулатор за двустранна стимулация на субталамичните ядра в Университета в Печ, Унгария. След проведени образни, невропсихологични изследвания и леводопа-тест е преценено, че Валентин Ценов е показан за осъществяване на ДМС на субталамичните ядра, което е включено в клинична пътека № 200 /според допълнителните пояснения на вещото лице в съдебното заседание въпросната процедура попада под наименование "Друга краниотомия с код 01.24"/, като цената на импланта за ДМС, на стойност 40 000 лв., не е включен в списъка с медицински изделия, заплащани от НЗОК. Вещото лице е пояснило още, че на Валентин Ценов в България е проведено медикаментозно антипаркинсоново лечение в различни комбинации, като в последните години е отчетено изчерпване на ефекта на лечението; след провеждане на допълнителни изследвания е преценено, че съгласно световните и европейските стандарти същият е подходящ за терапия с ДМС на субталамичните ядра; от републиканския консултант по психиатрия е дадено становище, че няма пречки за провеждане на ДМС. В заключение вещото лице е посочило, че имплантиране на невростимулатор за двустранна стимулация на субталамичните ядра е рутинна операция и се провежда в планов порядък и в България, като единствената пречка за извършване при всички подходящи пациенти е финансовата. Клиниката по неврохирургия на УМБАЛ "Св. Иван Рилски" - гр. София разполага с необходимата техника, специалисти и опит. При проследяване на пациенти с осъществени имплантации в България се наблюдава подобряване на качеството на живот, а при два случая на лица в работоспособна възраст - възстановяване до степен да изпълняват успешно служебните си задължения. Съдът не е допуснал процесуално нарушение като е възприел изводите на вещото лице, тъй като заключението е дадено обективно и компетентно, отговорите на поставените въпроси са последователни и изчерпателни. При правилно установена фактическа обстановка обаче съдът е приложил неправилно материалния закон, като е приел, че не е изпълнено едно от условията за даване на разрешение, предвид това че в България се предлага същото лечение, което можело да бъде осъществено своевременно. В чл. 20, § 2 от Регламент № 883/2004 г. на Европейския парламент и на Съвета за координация на системите за социална сигурност, е предвидено, че осигурено лице, което е получило разрешение от компетентната институция да замине за друга държава членка с цел получаване подходящо за състоянието му лечение, получава обезщетенията в натура, предоставени от името на компетентната институция, от институцията по мястото на престоя, в съответствие с разпоредбите на прилаганото от нея законодателство като на осигурено съгласно посоченото законодателство лице. Разрешението се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване. От предвидените в тази разпоредба условия за издаване на разрешението за получаване на лечение в друга държава членка, е безспорно изпълненото на първото условие - лечение на Паркинсонова болест чрез дълбока мозъчна стимулация е сред обезщетенията, които се покриват от Националната здравноосигурителна каса - по клинична пътека № 200. Изпълнението на това условие се признава от Националната здравноосигурителна каса, като изрично се посочва в обжалваното решение, че въпросният метод на лечение е сред обезщетенията, които се покриват от НЗОК. Между страните по делото не съществува спор по изпълнението на това условие. Първоинстанционният съд също го е приел за изпълнено и този извод се споделя от настоящия състав. Наред с това, извод, че лечението се покрива от НЗОК е направено и от заместник министъра на здравеопазването, който е препратил заявлението на Валентин Ценов за финансиране на лечението му в чужбина, за разглеждане от управителя на НЗОК като искане за издаване на разрешение за лечение в чужбина със средства, заплащани от НЗОК. Според настоящия съдебен състав, изпълненото на второто условие се установява от съвкупния анализ на събраните доказателства и тълкуването на приложимите правни норми. Във връзка с тълкуването на разпоредбата на чл. 20, § 2, ал. 2 от Регламент № 883/2004 г. следва да се вземе предвид решението по дело № С-173/2009 г. на Съда на Европейския съюз /СЕС/ по делото "Елчинов срещу Националната здравноосигурителна каса", постановено по повод преюдициално запитване във връзка с тълкуването на чл. 22, § 2, ал. 2 от Регламент № 1408/71 г. на Съвета за прилагането на схеми за социална сигурност на заети лица, самостоятелно заети лица и членове на техните семейства, които се движат в рамките на Общността. Този регламент е отменен със сега действащия Регламент № 883/2004 г., съгласно чл. 90, § 1 от последния. Съгласно чл. 91, § 2 от Регламент № 883/2004 г., този регламент се прилага от датата на влизане в сила на регламента по прилагането, т. е. от 1.05.2010 г., когато е влязъл в сила Регламент № 987/2009 г. на Европейския парламент и на Съвета за установяване на процедурата за прилагане на Регламент № 883/2004 г. Доколкото съдържанието на цитираните разпоредби от отменения и сега действащия регламент, в обсъжданите части /чл. 22, § 2, ал. 2 от Регламент № 1408/71 г. и чл. 20, § 2, ал. 2 от Регламент № 883/2014 г./ е идентично, тълкуването, което е дадено от Съда в посочено решение, е приложимо в пълна мяра. В т. 65 от решението по дело № С-173/2009 г. на СЕС е посочено, че според вече установената практика на съда, чл. 22, § 2, втора алинея от регламент № 1408/71 трябва да се тълкува в смисъл, че не може да се откаже посоченото в тази разпоредба разрешение, когато първото условие на разпоредбата е изпълнено и в държавата членка, на чиято територия пребивава съответното лице, не може своевременно да бъде получено идентично или еднакво ефикасно лечение. В т. 66 от решението е посочено, че когато преценява дали в държавата членка по местопребиваване може своевременно да бъде получено еднакво ефикасно за пациента лечение, компетентната институция е длъжна да вземе предвид всички обстоятелства по конкретния случай, като надлежно отчете не само медицинското състояние на пациента към момента на подаването на искането за разрешение и евентуално интензивността на страданията или естеството на увреждането на пациента, което би могло например да препятства или прекомерно да затруднява упражняването на професионална дейност, но и историята на заболяването му. Освен това, в т. 68 - 72 от решението е обсъден въпроса на запитващата юрисдикция дали, когато лечението на конкретното заболяване се покрива от НЗОК, следва да се презумира, че то може да бъде предоставено в България. По този въпрос Съдът е дал отговор, че не може да се отхвърли молбата за разрешение, когато в държавата членка по местопребиваване не може своевременно да бъде получено идентично на предвиденото лечение или лечение с еднаква ефикасност, като това следва да се проверява във всеки отделен случай. Приел е също, че прилагането на посочената презумпция не само би довело до ограничаване на обхвата на чл. 22, § 2, втора алинея от Регламент № 1408/71, но и би създало пречка за свободното предоставяне на услуги в сектора на здравеопазването - пречка, която не може да бъде обоснована с императивни съображения от обществен интерес /свързани с риск от сериозно застрашаване на финансовото равновесие на системата за социално и здравно осигуряване/. Следователно, преценката за изпълнението на второто от условията по чл. 20, § 2, ал. 2 от Регламент № 883/2004 /както вече се посочи този текст е идентичен по съдържание с чл. 22, § 2, ал. 2 от Регламент № 1408/71/, включва отговор на въпросите дали в държавата членка по местопребиваване се предоставя идентично на предвиденото лечение или лечение с еднаква ефикасност, както и дали това лечение може да бъде получено своевременно в тази държава. Наред с това, обстоятелствата, които следва да бъдат взети предвид при тази преценка, не са изброени изчерпателно от Съда, а тъкмо обратното - посочено е, преценката следва да се прави при всеки отделен случай /т. 71 от решението/, както и че компетентната институция е длъжна да вземе предвид всички обстоятелства по конкретния случай /т. 66/. В конкретния случай по делото е установено, че в България се предоставя идентично лечение на това, което се предлага в другата държава членка и за което се иска издаването на разрешение и в този смисъл, ако и когато това лечение бъде проведено в България, то ще е със същата ефикасност, като предлаганото лечение в другата държава. Същественият проблем с предоставянето на лечението в България обаче е свързан с невъзможността това лечение да бъде предоставено своевременно, тъй като предоставянето на лечението е обусловено от финансовата възможността на лицето да заплати разходите по закупуването на импланта, който се прилага при дълбоката мозъчна стимулация за лечението на Паркинсонова болест. Заплащането на импланта /който е на стойност около 40000 евро/ на практика създава непреодолима или трудно преодолима пречка за лицето да получи лечението изобщо. Ако, след предприемане на определени действия и съответни усилия /например, за получаване на заеми от институции или лица, продажба или залагане на имущество, намиране на дарител и други подобни/, лицето все пак успее да осигури необходимите средства за закупуването на импланта, своевременността на провеждане на лечението отново е поставена под въпрос, тъй като не може предварително да е известно колко дълъг период от време ще е необходим на лицето, за да си осигури тези средства. Отделно от това стои въпросът, че през периода, през който се търсят средствата, е вероятно здравословното състояние на лицето да се вложи /поради липсата на адекватно лечение/, което от своя страна поставя под съмнение преценката относно еднаквата ефикасност на лечението. Административният орган е направил формален извод, че лечението може да бъде получено своевременно в България, без да отчете обстоятелството, че предоставянето на това лечение е обусловено от самостоятелно закупуване от лицето на импланта, чиято стойност значително надвишава тази на самото лечение и която предвид стандарта на живот в страната, е труднопостижима. Всъщност, предвид конкретните обстоятелства по случая, логиката, по която са формирани изводите както на административния орган, така и на съда, представлява прилагане на презумпцията, че когато лечението се предоставя в България и то се покрива от НЗОК, от това следва, че то може да бъде предоставено в България. Възможността за прилагане на такава презумпция обаче е изключена от Съда на Европейския съд в решението по дело № С-173/2009 г., като в т. 4 от диспозитива на това решение изрично е посочено, че чл. 22, § 2, ал. 2 от Регламент № 1408/71 не допуска при прилагането на тази разпоредба компетентните по молбата за предварително разрешение национални органи да презумират, че ако болничното лечение е сред обезщетенията, предвидени в законодателството на тази държавата членка по местопребиваване, то може да бъде предоставено в тази държава членка. Следва за яснота на административния орган да се отбележи, че позоваването от негова страна /в писмения отговор по касационната жалба/ на решение № 4011/4.04.2008 г. по адм. дело № 9732/2007 г. на Върховния административен съд, шесто отделение, е неудачно и неправилно. Това е решението, с което е отменено първоинстанционното решение на Административен съд София град от 13.08.2007 г. по адм. дело № 1185/2007 г. и делото е върнато за ново разглеждане със съответни указания /на които се позовава представителят на НЗОК в писмения си отговор по настоящото дело/ по жалбата на Георги Елчинов против отказа на директора на Националната здравноосигурителна каса да издаде разрешение за лечение в друга държава членка - решение № РД-15-13/18.04.2007 г. При новото разглеждане на това дело пред първата инстанция е направено преюдициалното запитване, по което е постановено решението по дело № С-173/2009 г. на СЕС, на което се позовава настоящият състав по-горе в мотивите. Указанията, дадени в решението на ВАС по адм. дело № 9732/2007 г. са обсъдени в т. 17 и т. т. 21-32 от решението по дело С-173/2009 г. на СЕС и за тези указания са отнася решението по т. 1 от диспозитива, с която е прието, че правото на Съюза не допуска националният съд, който следва да се произнесе по дело, върнато от висшестоящ съд след касация, да бъде обвързан съгласно националното процесуално право от направените от висшестоящия съд правни изводи, когато въз основа на тълкуването, което е поискал от съда, намира, че тези изводи, не са в съответствие с правото на Съюза. По изложените съображения, настоящият съдебен състав намира, че в случая са изпълнени условията, предвидени в чл. 20, § 2, ал. 2 от Регламент № 883/2004 г. за издаване на предварително разрешение за лечение в друга държава със средства, заплащани от НЗОК. Изводите в обратния смисъл, направени от административния орган и възприети от първоинстанционния съд, са при неправилно тълкуване и приложение на материалния закон. Обжалваното съдебно решение следва да бъде отменено като неправилно и поради това че спорът е изяснен от фактическа страна, следва на основание чл. 222, ал. 1 АПК да бъде постановено решение по същество, с което да бъде отменен обжалвания административен акт, а преписката да бъде върната на органа за издаване на исканото разрешение за заплащане на обезщетението за лечение в друга държава членка за сметка на НЗОК - формуляр S2 . При този изход на спора, искането на касационния жалбоподател за присъждане на разноски е основателно. От доказателствата по делото се установяват направени разноски в размер общо на 815 лв., от които 15 лв. - за заплатени държавни такси за двете инстанции, 200 лв. за възнаграждение за вещо лице и 600 лв. - за изплатени адвокатски възнаграждения за двете инстанции, по 300 лв. за всяка, съгласно представените договори за правна защита и съдействие с адв. Христина Николова от Адвокатска колегия - София, съответно № 517388/11.11.2014 г. и № 565622/10.04.2015 г. Предвид това следва да бъдат присъдени разноски в размер общо на 815 лв. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 и чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение