Решение № 10241 от 2.08.2017 г. на ВАС по адм. д. № 6533/2016 г.

Решение № 10241 от 2.08.2017 г. на ВАС по адм. д. № 6533/2016 г., VI о., докладчик съдията Димана Йосифова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76а Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба на "Диагностично консултативен център-1 Д." ООД в гр. Д., представляван от адв. И. Ж. от АК Д., подадена против решение № 123/3.05.2016 г. по адм. д. № 737/2015 г. на Административен съд - Д.. В касационната жалба се поддържа, че пред първоинстанционният съд административният орган не е доказал превишение на регулативните стандарти нито реално заплащане от НЗОК на посочените в поканата суми от 7734.46 лева. Обжалва решението в частта с която е отхвърлена жалбата срещу писмена покана изх. № 2904-06-147/9.12.2015 на РЗОК-Д.. Счита, че решението е постановено при нарушение на процесуалните правила, неправилно приложение на материалния закон и е необосновано. Счита, че съдът не е обсъдил всички изложени доводи за незаконосъобразност на атакувания административен акт. Твърди, че в мотивите на решението неправилно е прието, че протоколите в които се отразяват определените регулативни стандарти за всяко лечебно заведение са неразделна част от сключените договори между РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ. Твърди, че съдът не е обсъдил възражението на "ДКЦ-1 Д." ООД, че издадената покана противоречи на нормативни актове от по-висш ранг от този на Национален рамков договор/НРД/, какъвто е 3акон за здравното осигуряване/ЗЗО/, както и възражението, че "ДКЦ-1 Д." ООД има доказана медицинска необходимост, съгласно чл. 13, ал. 1 от Правила за реда за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2014 г., поради обстоятелството, че от средата на 2013 г. лечебното заведение е въвело в експлоатация спирален компютърен томограф и развива нов вид дейност, за която до този момент не са предвиждани средства. Счита, че стойностите за извършване на МДД за четвъртото тримесечие на 2014 г. са определени в противоречие с целта на Закона за здравето, Закона за здравното осигуряване и Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. Счита, че оспореното решение на Административен съд -Д. с което е оставена в сила тази покана и е отхвърлена жалбата на "ДКЦ-1 Д." ООД, е неправилно, постановено при нарушение на материалния закон и е необосновано - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Ответникът по жалбата - директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Д., изразява становище за неоснователност на жалбата и моли да се остави в сила решението на Административен съд - Д.. В отговора на касационната жалба ответникът твърди, че стойностите за извършване на МДД за четвъртото тримесечие на 2014 г., не са определени в противоречие с целта на Закона за здравето, Закона за здравното осигуряване и Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. Средствата на НЗОК съгласно чл. 24, т. 1 от ЗЗО се разходват за заплащане на медицинска помощ, посочена в чл. 45 от ЗЗО, договорена с НРД и с договорите на изпълнителите. Твърди, че в конкретния случай отпускането на допълнителни регулативни параметри за МДД не следва да се обвързва само и единствено с наличието на новозакупения компютърен томограф, защото той може да бъде използван от всеки нуждаещ се изпратен с направление за МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4) и не само от лекар-специалист, работещ в "ДКЦ-1 Добрич" ООД, но и от лекари-специалисти от област Д. и извън нея. Твърди, че не е налице и хипотезата на чл. 13, ал. 1 от Правилата по чл. З, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2014 г. за "наличието на доказана медицинска необходимост" от факта на закупуването на нова медицинска апаратура, съответно от развитието на нова медицинска дейност в лечебното заведение. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Приема за правилен и обоснован извода на съда, относно това, че са спазени процесуалните правила при извършване на проверката и относно законосъобразността на оспорваната покана изх. № 2904-06-147/9.12.2015 на РЗОК-Д.. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК касационната жалба е неоснователна. Обосновано и в съответствие със събраните по делото доказателства административният съд е приел в решението си, че писмената покана е издадена след извършена в съответствие с изискванията на чл. 72-76а ЗЗО проверка. Безспорно установено е, че "ДКЦ-1 Д." ООД е изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ по смисъла на чл. 58 от ЗЗО. Между него и НЗОК гр. С. и РЗОК-Д., представлявана от директора на РЗОК гр. Д. има сключен Договор за оказване на специализирана извънболнична помощ с № 084006/10.02.2014 г./ИД/. Договорът е сключен на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за медицински дейности за 2014 г. Към този договор е подписан и двустранен Протокол № 2904-06-132/30.09.2014 г., за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности /СМД/ и стойността на медико-диагностичните дейности /МДД/ на изпълнител на СИМП за четвъртото тримесечие на 2014 г. Безспорно установено е, че административното производство по реда на чл. 72 и сл. от ЗЗО е започнало със Заповед № РД-09-228/08.05.2015 г., на директора на РЗОК Д., с която на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО вр. § 11 ПЗР на НРД за медицинските дейности за 2015 г. е наредено извършването на финансова проверка на "ДКЦ-1 Д." по изпълнението на договор № 084006 от 10.02.2014 г. за оказване на СИМП, относно броя на назначените СМД и стойностите на назначените МДД за IV тримесечие на 2014 г. За резултатите от извършената проверка е съставен Констативен протокол и Протокол за неоснователно получени суми № ПНПС-379/16.07.2015 г., с който е констатирано, че лечебното заведение следва да възстанови на РЗОК-Д. общо сумата в размер на 7734, 46 лв, представляваща реализирано превишение на възложената стойност за МДД /бл. МЗ-НЗОК № 4/ за четвърто тримесечие на 2014 г. Протоколът за неоснователно получени суми е надлежно връчен на жалбоподателя. С писмено възражение с вх. № 2904-06-92/27.07.2015 г., представляващият лечебното заведение е оспорил пред директора на РЗОК протокола с мотиви, идентични на изложените в жалбата до съда и в касационната жалба. Възражението е обсъдено и в издадена от директора на РЗОК-Д. писмена покана с № 2904-06-147 от 9.12.2015 г. Именно тази покана е била предмет на съдебен контрол от Административен съд-Д.. С решение № 123/3.05.2016 г. по адм. д. № 737/2015 г. Административен съд - Д. е отхвърлил жалбата на "ДКЦ-1 Д." ООД гр. Д. за сумата от 7175.04 лева, подадена срещу писмена покана изх. № 2904-06-147/9.12.2015 на директора на РЗОК-Д., с която на основание чл. 76а, ал. 3 ЗЗО лечебното заведение е поканено доброволно да заплати сумата от 7734.33 лева, неоснователно получени средства за превишаване на определения брой на назначените медицински направления - превишение на броя на СМД и стойността на назначените МДД за четвъртото тримесечие на 2014 г. като е уважил жалбата само за горницата над 7175.04 лева до 7734.33 лева, равняваща се на 559.42 лева. Безспорно установено е от Административен съд -Д., че оспорената покана е издадена на основание чл. 76а, ал. З от ЗЗО във вр. с чл. 46, ал. 1 от индивидуалния договор. В мотивите на поканата изрично е посочен броя на назначаваните специализирани медицински дейности /СМД/ и стойността на медико-диагностичните дейности /МДД/ на изпълнител на СИМП за четвъртото тримесечие на 2014 год., е както подробно е посочено, че са издадени: 1371.01 броя "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" /бл. МЗ-НЗОК № 3/, 683 броя "Медицинско направление за високоспециализирани дейности" /бл. МЗ-НЗОК № ЗА/ и за медико-диагностични дейност на стойност 25 780,00 лева "Направление за медико-диагностична дейност" /бл. МЗ-НЗОК № 4/, като допълнително са отпуснати 250 лева, стойност за медико - диагностична дейност с "Направление за медико-диагностична дейност". Установено е, че реално изпълнените и отчетени МДД по /бл. МЗ-НЗОК № 4/, са на стойност 32 518,03 лева-има превишението е със 7 734,46 лева. Безспорно установено е, че при изчисляването са взети предвид разпоредбите на чл. 44, ал. 4 и ал. 5 от индивидуалния договор, респективно чл. 8, ал. 4 и ал. 5 от Правилата по чл. З, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2014 г. съответно правото на превишение с до 10 %, изразяващо се на 2 602,99 лв., както и превишението от 15 %-остатък за компенсиране от предходното трето тримесечие- 3 849,33 лева. Проследено е превишението на назначаваните МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4) през първо, второ и трето тримесечие на 2014 г., с цел да се проследи остатъка за компенсиране през четвъртото тримесечие, установен в размер на 3 849,33 лева. По повод направеното оспорване пред първоинстанционният съд относно размера на констатираната щета е допусната съдебно-икономическата експертиза. Експертизата не е оспорена от страните, а заключението е възприето от съда изцяло като компетентно, безпристрастно изготвено и кореспондиращо с останалия доказателствен материал по делото. От заключението на експертизата се установява, че за четвъртото тримесечие на 2014 г. стойността на определените регулативни параметри /РП/ за МДД на жалбоподателя е на обща стойност 25 662,18 лева,, според изискванията на правилата на чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2014 г. Общата стойност на назначените, изпълнените и отчетени за четвъртото тримесечие регулативни параметри на МДД в частта "Направление за МДД" е 32 518,03 лева. По данни на РЗОК превишението на стойността на регулативните параметри за МДД за четвъртото тримесечие на отчетените и заплатени регулативни параметри са на стойност 7734,46 лева, а според изчислението на вещото лице, превишението е на стойност 7175,04 лева. Експертизата е приела, че тази разлика се дължи на допълнителните регулативни стандарти, които е следвало да бъдат възложени в по-голям размер, но се дължи по-скоро на техническа грешка допусната в протоколите и в таблиците на изчисленията и при пренасянето на стойностите за всеки един специалист . В конкретния случай на жалбоподателя са отпуснати 250 лева, които е следвало да бъдат 758,56 лв. Реално, съгласно експертизата превишението за четвъртото тримесечие на 2014 г. е над допустимите 10 % и 15 % е в размер на 7175.04 лева. Настоящата съдебна инстанция приема, че правилно и обосновано административен съд -Д. е възприел извода на експертизата в частта за сумата до 7175, 04 лева, явяваща се надвишен регулативните параметри за четвъртото тримесечие на 2014 г. Не може погрешното изчисляване на полагащите се PП, което се дължи на технически грешка, да бъде във вреда на лечебното заведение. Правилно и обосновано на основание съдържащите се в административната преписка писмени доказателства- констативен протоколи и протоколи за неоснователно получени суми, и на основание назначената и неоспорена от страните съдебно-счетоводна експертиза, съдът е приел, че оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание представлява индивидуален административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК, подлежащ на съдебен контрол, съгласно чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване . Като административен акт поканата е издаден от компетентен орган - директорът на РЗОК Д., съгласно чл. 76а, ал. З от ЗЗО, в предвидената от закона форма, съгласно чл. 59 от АПК, като съдържа необходимите посочени в ал. 2 реквизити - наименование на органа, наименование на акта, адресат на акта, фактически и правни основания за издаването му, разпоредителна част, указания относно органа и срока за обжалване, дата на издаване и подпис на лицето, издало акта, с посочване на длъжността му, Процесуалният ред за извършване на проверката също е спазен съгласно предвиденото в Инструкция № РД-16-6 от 22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и 3 от ЗЗО, издадена от управителя на НЗОК на основание чл. 72, ал. 5 от ЗЗО. Правилно и обосновано първоинстанционният съд е приел, че съгласно чл. 76а от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение на закона, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите, като за случая се съставя протокол за неоснователно получени суми по който могат да се направят възражения от обекта на проверката. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. Безспорно установено е от първоинстанционният съд, че тази процедурата е била спазена и не са установи нарушения на административнопроизводствените правила от категорията на съществените. Правилно и обосновано първоинстанционният съд е приел, че основният спор е относно законосъобразността на издадената писмена покана рег. № 2904-06-147/9.12.2015 г. на Директора на РЗОК-Д., с която е поискано възстановяване на суми от изпълнителя на извънболнична помощ- "ДКЦ-1 Д." ООД, относно това налице ли са материалноправните предпоставки за ангажиране на отговорността на "ДКЦ-1 Д." ООД и има ли надвишаване на определения брой назначавани СМД и има ли надвишаване на стойността на назначаваните МДД за четвърто тримесечие на 2014 г. Безспорно установено е, че дейността на "ДКЦ-1 Д." ООД за 2014 г., основно се регламентира от сключения Договор № 084006/10.02.2014 г. за оказване на извънболнична специализирана медицинска помощ, наричан ИД и Протокол № 2904-06-132/30.09.2014 г. за определяне броя на назначените СМД и стойността на МДД за четвъртото тримесечие на 2014 г. на "ДКЦ-1 Д." ООД. Съгласно чл. 42, ал. 2 от цитирания индивидуален договор от 2014 г. за всяко тримесечие възложителят определя на изпълнителя за всеки лекар-специалист от лечебното заведение - изпълнител броя на назначаваните специализирани медицински дейности (СМД) и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности (МДД), съобразно правилата по чл. 3, ал. 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2014 г., утвърдени от НС на НЗОК. Безспорно установено е, че изготвения протокол Протокол № 2904-06-132/30.09.2014 г. е неразделна част от индивидуалния договор и подлежи на изпълнение. Този протокол е подписан от изпълнителя- "ДКЦ-1 Д." ООД без възражение. Разпоредбата на чл. 43 от индивидуалния договор урежда разрешените надвишения и задължението за компенсиране, като разписва, че превишаването следва да се компенсира в следващото тримесечие, като не се допуска превишение на СМД и МДД през четвъртото тримесечие. В разпоредбата на чл. 45, ал. 1 от индивидуалния договор е записано, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за СМД и МДД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Безспорно установено е пред съда, и потвърдено от изводите на експертизата, че определените с Протокол № 2904-06-132/30.09.2014 г. стойности не могат да са предмет на проверка за законосъобразност, тъй като те представляват променливи параметри, обусловени пряко от приетия със закон бюджет на НЗОК и имат характер на прогнозна финансова рамка, а специално стойността на назначаваните МДД, т. е. стойността на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година- чл. 22, ал. 2 от ЗЗО. Определените стойности или така наречените "параметри" представляват метод за определяне на обективни критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност за отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ има характера на прогнозна финансова рамка. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените стойности обезпечава финансовият ред в сферата на здравното осигуряване. С оглед на това в индивидуалните договори, сключени между НЗОК, респ. РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ, са установени правила и рамки, в които изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност, защото надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора -НЗОК е приела да финансира. Определените стойности или "параметрите" са финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства за специализирана извънболнична медицинска помощ и медико-диагностична дейност. Възложените параметри задължават изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи медико-диагностична дейност в рамките на определена стойност. Тези стойности са регулаторен механизъм, който трябва да кореспондира пряко с разполагаемия бюджет на НЗОК, определен в ЗБНЗОК за 2014 г. От протокола за неоснователно получени суми, имащ удостоверителен характер, административният орган в резултат на проверката е счел и е отразил, че е допуснато превишение, респ. задължение за компенсиране на определените стойности. Правилен и обоснован е извода на първоинстанционният съд относно валидността на оспорвания индивидуален административен акт- писмена покана № 2904-06-147 от 9.12.2015 г., е издаден от компетентния за това административен орган, в изискуемата писмена форма и при спазване на административно производствените правила предвидени в разпоредбите на чл. 72-76а от ЗЗО. Поканата е съобразена и с разпоредбата на чл. 59, ал. 2 от АПК- изложени са фактическите обстоятелства, включително чрез препращане към констатациите в протокола за неоснователно получени суми. Правното основание за издаване на оспорената покана се съдържа в 76а, ал. 1 от ЗЗО, във вр. чл. 46, ал. 1 от ИД, сключен между страните, съгласно който жалбоподателят, в качеството си на изпълнител по договора, се е задължил да възстанови на РЗОК, като възложител, заплатените средства за СМД и ММД, назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Задължението на ИМП да възстанови сумите, представляващи стойността над превишението, не е обвързано с реално получаване на средствата, а е достатъчно те да са назначени от него. Самото предписване на медицински дейности в повече за сметка на бюджета на НЗОК е без основание, предвид изчерпания лимит за тези дейности. Основанието за възстановяването на сумите от изпълнителя на медицинска помощ, който е назначил СМД и МДД в превишение на определените стойности е в това, че с тези назначения са причинени плащания, за които не са предвидени средства в бюджета на НЗОК и резултатът е преразход на бюджетните средства за СМД и МДД, който не се покрива от постъпленията в бюджета на НЗОК. При определения размер на допустими бройки и стойности назначаването на дейности над този лимит е без основание, т. е. създадените по този начин плащания, за които не са предвидени средства, е основание за възстановяване на сумите. Освен това индивидуалният договор не е гражданско правен, а създадените отношения се регулират от административните правила. Поради това и събирането на задълженията става чрез индивидуален АА. Налице е щета за НЗОК, т. к. плащането е извършено над определените средства поради което за изплатените неоснователни суми отговорност носи "ДКЦ-1 Д." ООД и те подлежат на връщане от него съгласно чл. 46 от ИД. След като изпълнителят се е отклонил от правилата на договора, плащането става без право основание и недължимо, а тези суми по арг. от чл. 76, ал. 1 от ЗЗО подлежат на възстановяване. Оспорената писмена покана в частта за сумата от 7175, 04 лева е издадена при спазване на административнопроцесуалните правила и на материалния закон, и като е отхвърлил подадената жалба, Административен съд - Д. е постановил правилно решение. Не са налице касационни основания за отмяна, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставена в сила. С оглед изхода на спора, претенцията на оспорващия за присъждане на направените по делото разноски е неоснователна. На основание чл. 143, ал. 4 от АПК, вр. чл. 78, ал. 8 ГПК, вр. чл. 37 от ЗПП и вр. с чл. 144 от АПК оспорващото дружество следва да бъде осъдено да заплати на административния орган разноски за юрисконсултско възнаграждение в размер на 150 лева. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,