Решение № 7786 от 27.06.2016 г. на ВАС по адм. д. № 7969/2015 г.

Решение № 7786 от 27.06.2016 г. на ВАС по адм. д. № 7969/2015 г., VI о., докладчик председателят Наталия Марчева Производството е по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на Директора на Столична здравноосигурителна каса против решение № 3163 от 7.05.2015 г., постановено по адм. дело № 5084/2014 г. по описа на Административен съд - С.-град - второ отделение, 38-ми състав. Поддържа се, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения изложени в касационната жалба, моли решението да бъде отменено, а вместо него да се постанови друго, с което оспорения административен акт да бъде потвърден. Ответникът - УМБАЛ "С. А." АД, със седалище и адрес на управление в гр. С., не е взел отношение. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. С обжалваното решение на Административен съд - С.-град е отменил писмена покана изх. № 29-02-30 от 10.03.2014 г. на Директора на Столична здравноосигурителна каса за възстановяване на суми, получени без правно основание в общ размер 1905 лв. Така постановеното решение не страда от визираните в касационната жалба отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК. При извършената служебна проверка по чл. 218, ал. 2 АПК се констатира, че съдебният акт е валиден и допустим. Противно на твърденията на касатора, по всеки пункт на писмената покана първоинстанционният съд е изложил обосновани мотиви. Основният спорен въпрос по първоначалното дело се е свеждал до това, спазило ли е лечебното заведение критериите за дехоспитализация, залегнали в клиничните пътеки по процесните четири случая. Несъмнено отговорът на този въпрос изсква обсъждане на здравословното състояние, проведените изследвания и лечение на постъпилите в УМБАЛ "С. А." АД задължително здравноосигурени лица, въз основа на медицинската документация. Необходимостта от специални знания в областта на медицината, правилно е била преценена от първоинстанционния съд с оглед нормата на чл. 195, ал. 1 ГПК. Назначени и изслушани са медицински експертизи, изготвени от лекари - специалисти в конкретната медицинска специалност, които не са били оспорени, включително и от процесуалния представител на СЗОК. По отношение на лечението с история на заболяването (ИЗ) № 5678/156 по клинична пътека (КП) № 102 "Бронхопневмония при лица под 18-годишна възраст" се установява, че детето е прието на 12.03.2013 г. и е изписано 17.03.2013 г. в добро общо състояние, трайно афебрилно с нормален белодробен статус. Д. са препоръки за ХДР и продължаване на лечението у дома с аугментин. В епикризата от 17.03.2013 г., в частта й "ход на заболяването" е записано овладяване на фебралитета и нормализиране на физикалната находка. Действително в декурзуса към ИЗ от 17.03.2013 г. се съдържат констатации за везикуларно дишане с дребни влажни хрипове повече в дясно субскапуларно. Но на същото място в медицинската документация е посочено, че на майката е обяснена необходимостта от продължаване на болничното лечение на детето, но тя е отказала и е положила подпис. О. заключението на вещото лице д-р М. Д. се установява, че след лечението детето е трайно афебрилно, с отзвучали клинични симптоми (хрема, кашлица), както и е налице повлияване на физикалната находка от изобилие от влажни хрипове до значителното им редуциране и задържане главно в дясно субскапуларно. Становището на експерта е, че са спазени изискванията на клиничната пътека, които изискват "повлияване" на физикалната белодробна находка, като изискване за дехоспитализация, което е налице, а не "изчезване" на същата. Във връзка с този случай не следва да бъде пренебрегвано и обстоятелството, че майката на детето е отказала продължаване на лечението и което обстоятелство е независимо от волята на лекуващите лекари, поради което не може да води до негативни последици за УМБАЛ "С. А." АД, а именно незаплащане на завършената клинична пътека. По отношение на лечението с история на заболяването (ИЗ) № 3670/158 по клинична пътека (КП) № 227 "Остро протичащи чревни инфекционни болести с диаричен синдром при лица под 18-годишна възраст" се установява, че детето е прието на 15.02.2013 г. с диагноза "Вирусна чревна инфекция, неуточнена" и с придружаващи заболявания: "Остър бронхит, неуточнен". От епикризата от 18.12.2013 г. става ясно, че в хода на клиничното наблюдение състоянието на детето се е подобрило, повръщането е овладяно, апетитът се е възстановил, дефекациите са нормализирани, но фебрилитетът персистира, поради което се насочва към детски к-т (кабинет) за консултация и мнение за лечение. Като изход от заболяването е посочено "Оздравяло по отношение на чревната инфекция". Действително на 17.02.2013 г. и на 18.02.2013 г. детето поддържа температура, което е в противоречие с изискването за дехоспитализация "трайна липса на фебрилитет" (поне 2 дни), съдържащо се в медицинските критерии за дехоспитализация по КП № 227. Но от записа на инфекционист-педиатъра от 18.02.2013 г. (стр. 86 от първоначалното дело) се установява, че пациента се насочва към ДО (детско отделение) по повод на фебрилитета. Вещото лице д-р Л. А.-М. - специалист по инфекциозни и детски болести, след преценка на медицинската документация, заявява, че е налице вирусна инфекция на горните дихателни пътища, протичаща като ко-инфекция на чревно заболяване, както и че оставането на детето в инфекциозно отделение за лекуване на острия бронхит, след като то е здраво по отношение чревната инфекция, крие рискове за него. От т. 2 на констативния протокол за извършена проверка в периода 10.12.2013 г. до 14.12.2013 г. не се установява, контролните органи на СЗОК да са проследили дали детето е постъпило в друго отделение на същото лечебно заведение без заплащане по друга клинична пътека и дали като краен резултат се е стигнало до "трайна липса на фебрилитет", вследствие на лечение в УМБАЛ "С. А." АД. Следователно административния орган е издал писмената покана в тази й част в нарушение на чл. 35 АПК изискващ това да стане, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая. Съгласно чл. 170, ал. 1 АПК, административният орган трябва да установи изпълнението на законовите изисквания при издаването му. По отношение на лечението с история на заболяването (ИЗ) № 4546/123 по клинична пътека (КП) № 61 "Остър и обострен хроничен пиелонефрит", пациентът е приет на 26.02.2013 г. с диагноза "Остър тубулоинтерстициален нефрит" и с придружаващо заболяване "Незатормозен неврогенен пикочен мехур, некласифициран другаде". От заключението на вещото лице д-р Х., специалист по вътрешни болести и нефрология и от допълнителните му обяснения, отразени в протокола на съдебното заседание, състояло се на 28.01.2015 г. се установява, че се касае до имунокомпрометиран пациент, с непроведени имунизации и с чести, рецидивиращи инфекции. Той е с неврогенен пикочен мехур, поставен постоянно уретрален катетър от около две години, довел допълнително до дисфункция и хронично механично дразнение на мехурния епител, както от наличието на чуждо тяло, така и от честата смяна - на 30 дни. Вещото лице заявява, че при пациента не е установена левкоцитоза (пояснена от експерта като съдържание на левкоцити в кръвта), което е едно от изискванията за дехоспитализация, а що се касае до левкоцитурия (наличие на левкоцити в урината), предвид посочените специфики на пациента, е трудно постижимо. Освен това екпертът сочи, че в историята на заболяването от описаните декурзоси е видна тенденция към трайно подобрение на клиничното състояние. Не са описани болки и дизурия, налице е трайна редукция на температурата - от 38С на 27.02.2013 г., впоследствие афебрилен до края на лечението. При така изложените от вещото лице аргументи, по делото е било прието, че по цитираната ИЗ са спазени критериите за дехоспитализация. В тази връзка съдът съобразява също така, че в критериите за дехоспитализация по тази клинична пътека е записано "липса на левкоцитурия, левкоцитоза", без изискване за повторно изследване на кръв и урина преди дехоспитализация. В основните диагностични процедури по КП № 61 също няма такова изискване. Следователно органите на СЗОК, приемайки че са налице изследвания на кръв и урина, но те не са повторени преди дехоспитализацията, са въвели изискване, каквото не съществува в клиничната пътека. Освен това в тази част от писмената покана, след като са констатирани особеностите на пациента, не е посочено какви референтни стойности удовлетворяват критерия "липса на левкоцитурия". Що се касае до т. 2 по КП № 61 от писмената покана, в административния акт е посочена ИЗ № 13140/586 на същото ЗЗОЛ, период на хоспитализация 17.06.2013 г. - 20.06.2013 г. и диагноза "Остър тубулоинтерстициален нефрит". Отразени са лабораторни стойности. Същите данни се съдържат и в т. 3.2 на констативния протокол за извършена проверка в периода 10.12.2013 г. до 14.12.2013 г., връчен на лечебното заведение. Писмена покана изх. № 29-02-30 е издадена на 10.03.2014 г. и също е връчена. Производството пред АССГ е образувано на 27.05.2014 г. Едва хода на съдебното производство, с молба от 24.11.2014 г., процесуалният представител на СЗОК заявява, че по този пункт от писмената покана е допусната фактическа грешка по отношение на ИЗ № 13140/586 по КП № 61, като са преписани данни от предходно пролежаване на пациента по КП № 227. Моли да се счита, че констатациите, отразени в т. 2 на стр. 3 от писмената покана са установени на база ИЗ № 13446/352 и период на пролежаване 20.06.-24.06.2014 г. В справката към молбата годината е 2013 г. Но видно от заключението на вещото лице д-р Х., лабораторните данни по ИЗ № 13446/352 са различни от посочените в констативния протокол за извършена проверка в периода 10.12.2013 г. до 14.12.2013 г., както и в писмената покана. "Преписани данни" от предходно пролежаване на пациента по друга клинична пътека означава различни фактически основания по смисъла на чл. 59, ал. 2, т. 4 АПК. Различни са и критериите за дехоспитализация по двете клинични пътеки. Допуснатата неправилност при посочването на лабораторните данни и историята на заболяването опорочават писмената покана, тъй като водят до неяснота на волеизявлението, което пряко рефлектира върху правото на защита на лечебното заведение. В тази връзка се съобразява също така, че в случая не са били спазени и изскванията чл. 62, ал. 2 АПК. Съгласно този текст за поправката на очевидни фактически грешки се съобщава на заинтересованите лица. Решението за поправянето подлежи на обжалване по предвидения в този кодекс ред. Следователно поправката на очевидна фактическа грешка в административния акт не може да бъде извършена само чрез изявление - процесуалния представител на издателя в съдебната фаза на административния процес. П. този пункт от писмената покана е налице съществено нарушение на административнопроизводствените правила, което е достатъчно основание за отмяната на административния акт в посочената му част. В тази връзка съдът не е следвало да коментира по същество въпроса има ли нарушения на критериите за дехоспитализация по ИЗ № 13446/352. Но след като е стигнал до извод за незаконосъобразност на писмената покана и в тази й част, макар и по други съображения, като краен резултат съдът е постановил правилно решение и в тази му част. Настоящият състав на Върховния административен съд счита, че критериите за дехоспитализация, като част от клиничните пътеки са задължителни за спазване от лечебните заведения, с оглед нормите на чл. 174, чл. 181 и чл. 200 от Националния рамков договор за медицинските дейности от 2012 г. Но в случая от констативния протокол за извършена проверка в периода 10.12.2013 г. до 14.12.2013 г. се установява, че последната е осъществена формално, при допусната грешка и без задълбочено изследване на проведеното лечение по всяка една от историите на заболяванията. Въз основа на цитирания протокол и в нарушение на чл. 35 АПК, е издадена процесната писмена покана, чиито фактически основания не се установяват в съдебното производство. Стигайки до окончателния правен извод за незаконосъобразност на издадената писмена покана, макар и по други съображения, първоинстанционният съд е постановил като краен резултат правилно решение, което следва да бъде оставено в сила. Страните не са поискали присъждане на разноски, поради което съдът не се произнася по този въпрос. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,