Решение № 32 от 4.01.2023 г. на ВАС по адм. д. № 6992/2022 г.

Решение № 32 от 4.01.2023 г. на ВАС по адм. д. № 6992/2022 г., VI о., докладчик председателят Сибила Симеонова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса – Велико Търново, чрез процесуален представител старши юрисконсулт Т. Тодоров, срещу Решение № 3711/06.06.2022 г., постановено по адм. дело № 12238/2021 г. по описа на Административен съд – София - град, с което е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-17/199/22.11.21 г на Директора на РЗОК - Велико Търново, по жалба вх. № 29-02-17/203/07.12.21 г на "Специализирана болница за активно лечение по кардиология Велико Търново" ЕАД, със седалище в гр. София. Релевираните от касатора възражения относно допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила, довело до неправилно приложение на нормите на чл. 76а ЗЗО, във вр. чл. 355, ал. 2, изр. 2, във връзка с ал. 1 от Националния рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. /НРД за МД 2020 – 2022 г./ и необоснованост са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на обжалваното съдебно решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли оспорването срещу издадената писмена покана. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Ответникът - "Специализирана болница за активно лечение по кардиология Велико Търново" ЕАД, представлявано от изпълнителя директор П. Д., със седалище гр. София, чрез процесуален представител адв. А. Кукушева от САК, в писмен отговор оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост и основателност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд не е изяснил фактите по делото, което е довело до неправилно приложение на материалния закон, обосноваващо наличие на касационни основания за отмяна. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-17/199/22.11.21 г на Директора на РЗОК - Велико Търново, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в бюджета на НЗОК следва да се възстанови сумата от 1200 лв. за ИЗ № 1357/21 г. Релевираното възражение от лечебното заведение е прието за неоснователно, тъй като пациентът е бил изписан от първата болница, преведен/транспортиран/ и хоспитализиран във втора болница /където е лекуван по същата КП № 104 в периода 28-31.08.21/, и едва след това е преведен по КПр3 "Интензивно лечение, мониторинг и интензивна грижа с механична вентилация и/или парентерално хранене". Извършена е проверка и във втората болница - МОБАЛ "Д-р Ст. Черкезов" – Велико Търново, за което е съставен КП № 270/17.11.21 г. Констатирано е, че лечението на пациента по КП № 104, в периода 28-31.08.21 г. във втората болница, не е в нарушение на НРД за МД 2020 - 2022 г. Видно от направление за хоспитализация от 28.08.21 г. на втората болница, диагнозата отново е Ковид-19, по КП № 104. Съобразно епикризата на пациента от втората болница, същият е починал на 31.08.21 г. в 06. 00 часа, от Ковид -19, като е постъпил интубиран /от първата болница/, наложило се е да бъде поставен на апаратна вентилация, бил е в крайно тежко състояние. Първоинстанционният съд приема, че за периода 28-31.08.21 г. на пациента във втората болница едновременно е провеждано лечение, както по КП № 104, така и КП № 03 /заради която е преведен/. Изложени са мотиви, съобразно които за да има условия да се заплати именно на втората болница лечението на този пациент, е следвало в периода 28-31.08.21 г., той да е лекуван само по КП № 03 /интензивно лечение/, и именно по тази КПр № 03 да се плати на втората болница /защото именно КПр № 03 се явява различна и за нея няма договор първата болница, лекувала по КП № 104/. Във връзка с горното от първоинстанционния съд е обоснован извод, че на втората болница е платено само лечението по КП 104, което е същото като лечението в първата болница, поради което не е налице хипотезата на чл. 355, ал. 1 от НДР за МД 2020 – 2022 г. От първоинстанционния съд е формиран решаващ мотив, съобразно който се приема, че плащането на втората болница за същата КП 104 не попада в хипотезата на чл. 355 от НДР за МД 2020 – 2022 г., респ. правната квалификация е неправилна. По изложените съображения писмената покана е отменена като незаконосъобразна. Върховният административен съд - шесто отделение, намира обжалваното решение за валидно и допустимо, но неправилно. Констатациите на проверяващия екип извършил проверката на "Специализирана болница за активно лечение по кардиология" ЕАД - Велико Търново във връзка с получени без правно основание суми по клинична пътека (КП) № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения" за здравно осигурено лице (ЗОЛ) с ИЗ № 1357/2021, отчетена за м. август 2021 г. на стойност 1200 лв. не са опровергани и поканата не е издадена на неотносимо правно основание, както неправилно е прието от съда. Безспорно се установява от материалите по делото, че лечебното заведение е приело и лекувало пациент с диагноза Ковид - 19, съгласно изискванията на клиничната пътека относно максималният болничен престой, като във връзка с влошеното му здравословно състояние се е наложило да бъде преведен в друго лечебно заведение (ЛЗ). Същият е изписан с клинично влошено здравословно състояние от ЛЗ за приложение на клинична процедура (КПр) № 03 "Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и / или парентерално хранене", тъй като това ЛЗ няма сключен договор с НЗОК за нея и е преведен във второ ЛЗ – МОБАЛ "Д-р Стефан Черкезов" АД – Велико Търново, което има право да извършва и дейности по КПр № 03, заплащани от НЗОК. Същевременно и във второто ЛЗ пациентът е приет по КП № 104, а след това лекуван и по КПр № 03. Съответно от НЗОК е заплатена отчетената дейност по КП № 104 на първото ЛЗ "Специализирана болница за активно лечение по кардиология" ЕАД - Велико Търново, така и отчетената дейност по КП № 104 и отделно по КПр № 03 на второто ЛЗ - МОБАЛ "Д-р Стефан Черкезов" АД – Велико Търново. За получените от двете ЛЗ суми (първото за КП № 104, а второто за КП № 104, както и отделно за КПр № 03) не е имало спор, поради което първоинстанционният съд необосновано приема, че във второто ЛЗ КПр № 03 е прилагана като КП № 104. Доказателствата сочат за приложението на КП № 104 и КПр № 03 от второто ЛЗ, които е отчело и е получило за тях дължимите суми от НЗОК. Горното обстоятелство, се установява и от представените с касационната жалба писмени доказателства – заверена справка от информационната система на РЗОК – Велико Търново за заплатена сума на МОБАЛ "Д-р Стефан Черкезов" АД за ЗОЛ и заверено извлечение от фактура. Предвид изложеното Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание е издадена на относимото правно основание - чл. 355, ал. 2, изр. 2 от НРД за МД 2020-2022 г., съгласно който дейността се заплаща на лечебното заведение, завършило лечението, което в случая е МОБАЛ "Д-р Стефан Черкезов" АД. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, настоящата инстанция намира, че от "Специализирана болница за активно лечение по кардиология" ЕАД - Велико Търново следва да се възстанови неоснователно получената сума за КП № 104. При постановяване на решението си първоинстанционният съд е приложил неправилно материалния закон и правният му извод за незаконосъобразност на обжалваната писмена покана е необоснован, поради което и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК неправилното съдебно решение следва да бъде отменено. Доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което първоначалната жалба срещу издадената писмена покана да бъде отхвърлена. Предвид изхода на спора и на основание чл. 143, ал. 3 АПК, акцесорната претенция на касационния жалбоподател за присъждане на съдебни разноски е основателна. Видно от представените доказателства, същите са в общ размер от 300 лева (триста лева), както следва: държавна такса за касационна инстанция в размер на 200 лева и възнаграждение за юрисконсулт в размер на 100 лева (сто лева), определено на основание чл. 143, ал. 4, във вр. чл. 144 АПК, във вр. чл. 78, ал. 8 ГПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, пр. 2 и чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,