Решение № 11250 от 7.12.2022 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на Управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) срещу Решение 1183/24.02.2022 г., постановено по адм. дело 9377/2021 г. по описа на Административен съд София-град (АССГ), с което е отменена Заповед за налагане на санкции РД-253С-306/27.08.2021г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса, с която на УМБАЛСМП Пирогов ЕАД е наложена санкция "финансова неустойка" в размер на общо 17 000, 00 лв. за установени общо 34 нарушения на чл. 344, ал. 1, т. 1, б."а" и б. б от Националния рамков договор РД-НС-01-4 от 23 декември 2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 - 2022 г. (НРД за МД 2020 - 2022 г.). Наведените в жалбата възражения за наличие на допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, довели до неправилно приложение на материалния закон и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Относно ИЗ по т. 1-17 от раздел I от заповедта за налагане санкции, от касатора са изложени съображения за несъответствие на заключенията на първоинстанционния съд с приложимите материалноправни разпоредби, с оглед осъществено неправилно разширително тълкуване на императивен норматив. Релевирани са оплаквания, че в специфичните здравноосигурителни отношения, регулирани от текстовете на ЗЗО и НРД за МД 2020 - 2022 г., всяко разширително тълкуване на императивно заложени изисквания и ограничения би довело до заплащане на медицинска помощ, без оглед на правила и би обезсмислило наложената с цитираните нормативни актове регулация. По отношение на случаите по т.18 - т.З4 от раздел II от заповедта за налагане на санкции, касаторът намира, че първоинстанционният съд в своя анализ не е приложил релевантната правна уредба. Иска се отмяна на процесното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли първоначалната жалба срещу издадената заповед за налагане на санкции. Претендира се присъждане на съдебно деловодни разноски. Ответникът Университетска многопрофилна болница за активно лечение и спешна медицинска помощ (УМБАЛСМП) Н.И.Пирогов ЕАД, представлявана от изпълнителния директор проф. д-р И. Поромански, чрез процесуален представител адв. И. Кършев, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което се иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна. Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Заповед за налагане на санкции РД-253С-306/27.08.2021 г., издадена от Управителя на НЗОК, с която на дружеството е наложена санкция "финансова неустойка" в размер на общо 17 000, 00 лв. за установени общо 34 нарушения на чл. 344, ал. 1, т. 1, б. "а" и б. б от НРД за МД за 2020-2022 г. По т.1 - т.17 от раздел I от заповедта за налагане санкции са установени нарушения на чл. 30, т. 5, във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 1 буква "а" от НРД за МД 2020-2022 г., относно задължението на лечебните заведения да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено. Безспорно по делото се установява, че ЗОЛ по посочените 17 случая са били хоспитализирани в лечебното заведение по две клинични пътеки от ЗОЛ 1 до ЗОЛ 6 по КП 104, а ЗОЛ 7 до ЗОЛ 17 по КП 75. 1. Страните не спорят, че всичките седемнадесет пациента са извършили конкретни изследвания, които са били заплатени от тях. Изследванията са били направени в деня на хоспитализацията, но не е установено дали са извършени преди или след хоспитализацията. Развити са мотиви, че при приемането на спешни пациенти се извършват задължителни изследвания с оглед симптоматиката на лицето, както и съобразявайки кодовете на основните диагностични процедури по двете КП 104 /"Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания остро протичащи, с усложнения"/ и 75. 1 /"Диагностика и лечение на декомпенсирани чернодробни заболявания (цироза) за лица над 18 годишна възраст"/. Позовавайки се на заключението на вещото лице, което посочва, че изследването на пациент става по два начина по назначение на лекар или по негово желание, първоинстационният съд приема, на принципа на изключването, че изследванията са били по желание на всеки от пациентите. По горните съображения е формиран решаващ мотив относно липсата на нарушение на разпоредбата на чл. 30, т. 5, във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 1, буква "а" от НРД за МД 2020-2022 г. Посочените по т.18 - т.З4 от раздел II на заповедта за налагане на санкции нарушения са по чл. 30, т. 5, във връзка с чл. 344, ал. 1, т. 1 буква "б" от НРД за МД 2020-2022 г., с оглед липсата на писмени документи, от които да се установи по безспорен и категоричен начин произхода на приложения в периода на хоспитализацията на всеки от пациентите антибиотик. По делото е безспорно установено, че описаните в т. ІІ от заповедта ЗОЛ от т. 18 до т. 34 са били хоспитализирани по КП 75. 1, като същите са лекувани с антибиотично лечение. Страните не спорят, че прилагания антибиотичен препарат е изписан от съответния лекуващ лекар. Констатирано е, че за посочените ЗОЛ прилагания антибиотик не е взиман от болничната аптека. Горното първоинстанционният съд приема, че не представлява нарушение на посочената в заповедта разпоредба, тъй като намира, че в лечебното заведение съществува практика да се използват т. нар. икономии на лекарствени препарати, в това число и на антибиотици. Формираните изводи са обосновани с представена по делото Заповед 786/13.07.2012 г. на Изпълнителния директор на лечебното заведение, която регламентира организацията, реда, отчетността и повишаване на отговорността при назначаването, изписването и раздаването (прилагането) на лекарствени средства в клиничните отделения. В т. 11 и 12 от заповедта е предвиден реда за съхранение и използване на икономисаните медикаменти, според които икономисаните лекарства /поради непоносимост, промяна в терапията, преждевременно изписване на болния и др. подобни/, следва да се заприходява в прономерована, прошнуровата и заверена от счетоводството "тетрадка за икономии", а старшите сестри следва да въведат отчетност за разходването на икономисаните лекарства, от която да е видно на кои болни са предоставени /по вид и количество/. Във връзка с горното, първоинстанционният съд приема, че в лечебното заведение е предвиден специален ред, който подлежи на контрол и отчетност за организацията, реда и съхранението на тези лекарствени препарати, които поради различни причини са останали недоизползвани. По изложените съображения първоинстанционният съд намира, че определените в заповедта нарушения, изразяващи се в неотпускане на съответния, назначен по всеки клиничен случай антибиотик от болничната аптека, не са документално доказани. Върховният административен съд - шесто отделение намира обжалваното съдебно решение за валидно и допустимо. Същото е постановено по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран и компетентен съд в рамките на правомощията му. В производство по проверка законосъобразността на първоинстанционното решение, Върховният административен съд намира, че касационната жалба е основателна. Атакуваният с нея съдебен акт е неправилен, тъй като страда от пороци, обуславящи наличието на касационните отменителни основания по смисъла на чл. 209, т. 3, предл. 1 и 2. Процесното съдебно решение е постановено при съществено нарушение на съдопроизводствените правила и неправилно приложение на материалния закон. На основание чл. 149, ал. 2 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) във вр. с чл. 144 от АПК съдът обявява устните състезания за приключени, когато делото е разяснено. В разглеждания случай съдът е приключил съдебното дирене преди спорът да бъде разяснен, което е довело до неправилно приложение на материалния закон и формиране на правни изводи на принципа на изключване . Съгласно правилото на чл. 200, ал. 3 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК), приложим субсидиарно на основание чл. 144 от АПК, при оспорване на заключението на вещото лице, съдът може да назначи друго или повече вещи лица, като оспорването може да бъде направено докато трае изслушването. Предвид горното, основателни са доводите на касатора досежно съществено нарушение на съдопроизводствените правила в първоинстанционното производство, допуснато при приемане на заключението по назначената съдебно медицинска експертиза като обективно и компетентно изготвено, без да са обсъдени възраженията направени в съдебно заседание от страна на лечебното заведение. Вещото лице не е направило задълбочен медицински коментар и анализ на проведеното лечение във всеки един отделен случай, като по този начин на практика се е дистанцирало от даването на мотивиран отговор на поставените му въпроси. Първоинстанционният съд се е позовал на заключението по съдебно-медицинската експертиза, което обаче не е обсъдено при спазване на процесуалното правило по чл. 202 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК), приложимо в съдебно-административния процес по силата на чл. 144 от АПК, като не са изложени убедителни мотиви защо се кредитира това заключение предвид несъответстващите му други доказателства по делото. Съдът не е длъжен да приема безкритично заключението на вещото лице, а следва да го обсъди с другите доказателства по делото, след което да изложи собствени мотиви кои от спорните факти от значение за решаване на делото и връзките между тях приема за доказани. Относно ИЗ - та по т.1-т.17 от заповедта за налагане на санкции от първоинстанционния съд не е изследван въпроса относно липсата на налични писмени доказателства, обективиращи изявление на пациентите, че са запознати с ценоразписа на лечебното заведение и желанието им да бъдат извършени допълнителни изследвания. От първоинстанционния съд не са изложени мотиви относно вида направени изследвания на пациентите по пътеките, с оглед възражението на административния орган, че извън хоспитализация същите попадат в пакета медицински дейности, заплащани от НЗОК за здравноосигурените лица. По отношение на случаите по т.18 - т.З4 от раздел II от заповедта за налагане на санкции първоинстанционният съд не е приложил относимата нормативна уредба. Основателни са възраженията на касатора, че отпусканото от аптеката лекарство за болни в стационара на лечебното заведение следва да бъде конкретно обвързано с идентификационни данни на всеки един пациент и идентификация на мястото на пролежаване в лечебното заведение, като това е свързано с възможността да бъде направен ретроспективен анализ и проследяемост дали назначеното на конкретен пациент лекарство е било приложено на същия. Съдът в своя анализ не е приложил релевантната правна уредба, а като е счел, че правната регламентация е установена и се изчерпва в един вътрешен за лечебното заведение акт - заповед на управителя и наложена практика в ЛЗ, не е формирал извод приложени ли са съответните лекарства, при спазване на нормативно установения ред. По изложените съображения съдебното решение е постановено при съществени нарушения на съдопроизводствените правила, което налага връщане на делото за ново разглеждане от друг състав на Административен съд - София - град. При този изход на делото разноските за настоящото касационно производство следва да бъдат възложени по реда на чл. 226, ал. 3 АПК при новото разглеждане на делото от първоинстанционния съд. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1-во, предл. 2-ро във вр. с чл. 222, ал. 2 АПК, Върховният административен съд шесто отделение,