Решение № 3272 от 11.03.2021 г. на ВАС по адм. д. № 759/2021 г.

Решение № 3272 от 11.03.2021 г. на ВАС по адм. д. № 759/2021 г., VI о., докладчик съдията Десислава Стоева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК)- Ямбол, чрез гл. юрисконсулт К. Николова, против Решение № 210/26.11.2020 г., постановено по адм. д. № 272/2020 г. по описа на Административен съд София - Ямбол, с което е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-05-843/09.10.2020 г., издадена от директора на РЗОК- Ямбол, с която [фирма] е поканено да възстанови доброволно неоснователно получената сума в размер на 5 879, 60 лева. Касаторът оспорва съдебното решение като твърди, че то е неправилно, постановено в нарушение на материалния закон- касационно основание по чл. 209, т. 3 от АПК. Посочва, че административният съд не се е съобразил със смисъла на действието на сключения между страните административен договор, тъй като в своите мотиви е приел, че въпреки обстоятелството, че общопрактикуващият лекар е бил в законоустановен отпуск за временна неработоспособност, след като реално е изпълнявал медицинска дейност, то той не следва да възстановява сумите, които неправомерно е получил. На следващо място отбелязва, че относно осъществявания от РЗОК- Ямбол контрол за правилното и точно изпълнение на сключените договори, чиито заплащания са с пари, отпуснати за оказване на извънболнична първична медицинска помощ от държавния бюджет и предвид заложеното в чл. 72, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване, според който контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ да се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица от РЗОК- контрольори, при така формираните изводи на съда този контрол са обезсмисля. Подчертава че е безспорен фактът, че лекарят е бил в отпуск и не е налице прекъсване на временната неработоспособност, което се допуска само със съгласието на органа, разрешил отпуска по болест и се отразява в амбулаторен лист. Именно поради това изводите на първоинстанционния съд са неправилни, а писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, е правилно и законосъобразно издадена. Молбата е за отмяна на решението и потвърждаване изцяло на издадената от директора на РЗОК- Ямбол писмена покана, като се претендират разноски за юрисконсултско възнаграждение и пред двете съдебни инстанции. Ответникът- [фирма], представляван от управителя д-р С. Стоев, оспорва касационната жалба изцяло, развивайки подробни съображения за правилност на първоинстанционното решение.. Прокурорът от Върховна административна прокуратура изразява становище за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение счита, че касационната жалба е подадена в срок от надлежна страна, поради което е процесуално допустима, а разгледана по същество е основателна поради следните съображения: С обжалваното Решение № 210/26.11.2020 г., постановено по адм. д. № 272/2020 г. по описа на Административен съд София - Ямбол, е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 29-05-843/09.10.2020 г., издадена от директора на РЗОК- Ямбол, с която [фирма] е поканено да възстанови доброволно неоснователно получената сума в размер на 5 879, 60 лева. От фактическа страна по делото е установено, че по силата на Договор № 280162/10.02.2020 г., сключен с НЗОК-София, [фирма]-гр. Ямбол, представлявано от управителя д-р С. Стоев е поело задължението да оказва на здравноосигурените лица първична извънболнична медицинска помощ в посочения обхват срещу заплащане от възложителя. С писмо от 14.08.2020 г., управителят на НЗОК е изпратил на директора на РЗОК-Ямбол информация за отчетени дейности от изпълнители на първична извънболнична медицинска помощ в период на ползване на обезщетения от НОИ за временна неработоспособност, временно намалена неработоспособност или майчинство в периода от 01.03.2020 г. до 29.07.2020 г., за да се предприемат необходимите действия и изяснят обстоятелствата. Със Заповед № РД-24-211/21.08.2020 г., директорът на РЗОК-Ямбол е наредил от 24.08.2020 г. до 18.09.2020 г. да бъде извършена проверка на изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ [фирма]-гр. Ямбол по посочения договор, с вид и обхват на проверката-извънпланова, тематична, самостоятелна и със задача-проверка на отчетените от ОПЛ дейности в период на временна неработоспособност. Резултатите от извършената проверка са отразени в Протокол № ПП-ПИМП-222/18.09.2020 г., като с направените констатации д-р С. Стоев е бил запознат на 18.09.2020 г. и същият е дал Обяснение № 11/08.09.2020 г., че от 23.03.2020 г. е бил в болнични, но е продължил да работи на удължен график поради отсъствието на д-р О. и Ковид-19 пандемията, за което е уведомил РЗОК, като е възстановил на НОИ и полученото обезщетение. С уведомително писмо, вх. № 29-05-299/31.03.2020 г., д-р С. Стоев е уведомил РЗОК- Ямбол, че считано от 31.03.2020 г. ще замества д-р О., отсъстваща поради болест, за непределно време. Със Заповед за налагане на санкция № РД-09-250/08.10.2020 г. на директора на РЗОК-Ямбол, на основание чл. 74, ал. 5 ЗЗО и чл. 422, ал. 1 от Национален рамков договор за медицински дейности 2020-2022 г., за нарушение на чл. 122, ал. 3 от НРД МД 2020-2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО на [фирма], представлявано от управителя д-р С. Стоев по изпълнение на Договор № 280162/10.02.2020 г. за оказване на извънболнична медицинска помощ, е наложена санкция-финансова неустойка в размер на 150 лева, на основание чл. 414, ал. 1 от НРД МД 2020-2022 г. С оглед направените в Протокол № ПП-ПИМП-222/18.09.2020 г. констатации и на основание чл. 72, ал. 2 и чл. 76а, ал. 2 ЗЗО, е съставен Протокол за неоснователно получени суми № 50/18.09.2020 г., според който са установени получени от изпълнителя [фирма]-гр. Ямбол, без правно основание, суми в общ размер на 5 879, 60 лева. Впоследствие е издадена и процесната писмена покана. Административният съд е приел, че обжалваната писмена покана е издадена от материално и териториално компетентен орган, в предвидената от закона форма, но при съществено нарушение на процесуалните правила и противоречие с материалноправните разпоредби, което е основание за отмяната й, съгласно чл. 146, ал. 1, т. 3 и т. 4 от АПК. При тези съображения съдът приел жалбата за неоснователна и като такава я е отхвърлил. Постановено решение е валидно и допустимо, но неправилно. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушения по този закон или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В разпоредбите на чл. 76а, ал. 2, 3 и 4 от ЗЗО е регламентирана процедурата за установяване на посочените задължения, както и редът за обжалване. Втората алинея на този текст предвижда съставянето на протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2, директорът на РЗОК е овластен да издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска помощ - ал. 3 от същия текст. Поканата за възстановяване на сумите по ал. 1 подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния кодекс. Така посочените норми на чл. 76а от ЗЗО създават процедура, която е задължителна за административния орган и неспазването й представлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила, водещо до отмяна на издадения административен акт. Това е така, защото тези норми охраняват правата и законните интереси на изпълнителите на медицинска помощ, които участват в това производство. В случая посочените норми са били спазени. Налице е заповед за проверка на [фирма] и протокол за неоснователно получени суми, които предшестват Писмена покана № 29-05-843 от 09.10.2020 г. на директора на РЗОК- Ямбол. В настоящия случай оспорваният акт съдържа правното основание за постановяването си. Посочено е в поканата, че по предоставена от Националния осигурителен институт информация, в периода 23.03.2020 г. до 31.05.2020 г., д-р С. Стоев е бил във временна неработоспособност, като в същото време, в РЗОК- Ямбол са получени електронни отчети за дейности за месеците март, април и май 2020 г., съгласно които от негова страна са извършвани прегледи и диспансерно наблюдение на пациенти. Неоснователен е изводът на първоинстанционния съд, че това е свързано с извършване на нарушение по ЗЗО или на НРД, и по –точно, че не е спазено изискването на чл. 122, ал. 3 от Национален рамков договор за медицински дейности 2020-2022 г. и е приложим чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО. В писмената покана не е обективирана посочената от съда като нарушена разпоредба на чл. 122, ал. 3 от НРД МД 2020-2022 г. Една от формите на проверка, включена в правомощията на РЗОК като контролен орган е и тази по "последващ контрол" по смисъла на § 1, т. 27 от ДР на ЗЗО (ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 1.01.2016 г.), представляваща проверка в лечебното заведение или по документи на отчетена в РЗОК дейност след заплащането й, какъвто е и конкретният случай, при това по инициатива на друга институция- Националния осигурителен институт. Безспорно е, че дейност в РЗОК- Ямбол е отчетена, а общопрактикуващият лекар не е следвало да извършва прегледи след като е бил в отпуск поради временна неработоспособност, оформен с болничен лист по образец, утвърден с акта на Министерския съвет по чл. 103а от Закона за здравето. Болничен лист се издава за времето от първия ден на настъпване на временната неработоспособност до нейното възстановяване или до установяване на трайно намалена работоспособност от ТЕЛК, независимо от това дали по него ще се плати парично обезщетение, т. е. изрично в нормативния акт е посочено, че при ползване на отпуск поради временна неработоспособност лицето не може да престира труд. Забрана за извършване на трудова дейност е разписана и в чл. 18, ал. 1 от Наредбата за медицинската експертиза /ДВ, доп., бр. 79 от 8.09.2020 г., в сила от 8.09.2020 г. /, според която осигуреният не може по своя преценка, без разрешение от лекуващия лекар или ЛКК, издали болничния лист, да се върне на работа преди изтичане на разрешения отпуск. Осигурителите не допускат на работа осигурени, които се намират в отпуск поради временна неработоспособност. Д-р Стоев, като лекар, регистрирал груповата практика в периода 23.03.2020 г. - 31.05.2020 г., по своя инициатива е лекувал здравноосигурени лица и е извършвал диспансерни и профилактични прегледи по време на установения отпуск за временна неработоспособност без да е имал законово право за това. Оспорената писмена покана е издадена при наличие на материалноправните предпоставки, пораждащи отговорността на изпълнителя на медицинска помощ и едновременно с това осъществяващи целите на закона- недопускане на неоснователно обогатяване на едни за сметка на други субекти на договорното правоотношение, които се доказват след извършен контрол по оказаната от ИМП дейност. При изпълнение на задължението си по чл. 168 от АПК, съдът не е проверил изцяло материалната законосъобразност на оспорения акт, макар да е указал разпределението на доказателствена тежест с определението за насрочване на делото за разглеждане от 27.10.2020 г., както следва – в тежест на жалбоподателя е да докаже фактите и основанията, които твърди в жалбата с всички допустими доказателствени средства, а по отношение на ответника - че негова е тежестта на доказване относно установяване законовите основания за издаване на оспорения административен акт и спазването на процесуалните и материалноправните разпоредби по издаването му, което може да стане с всички относими и допустими доказателствени средства. С оглед гореизложеното, настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че отменяйки писмената покана, първоинстанционният съд е постановил своя акт в нарушение на материалния закон, достигайки до необоснован правен извод, че писмената покана е постановена при съществено нарушение на административнопроизводствените правила и нарушение на материалния закон. По изложените съображения обжалваното съдебно решение, като неправилно, следва да бъде отменено, а жалбата – отхвърлена. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на касатора, на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК, във вр. чл. 144 от АПК, в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, [фирма], [населено място], представлявано от управителя д-р С. Стоев следва да бъде осъдено да заплати на РЗОК – Ямбол разноски по делото за юрисконсултско възнаграждение за всяка една от двете съдебни инстанции по 100 лева, или общо 200 лева. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. второ от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение