Решение № 16457 от 3.12.2019 г. на ВАС по адм. д. № 11405/2019 г.

Решение № 16457 от 3.12.2019 г. на ВАС по адм. д. № 11405/2019 г., VI о., докладчик председателят Любомир Гайдов Производството е по реда на чл. 208 и сл. от АПК. Образувано е по касационна жалба на Лечебно заведение за първична извънболнична медицинска помощ /ЛЗ за ПИМП/ "Амбулатория за групова практика за първична медицинска помощ Алма Медика" ООД, гр. Варна, срещу решение № 1527/22.07.2019 г. по адм. д. № 1017/2019 г. по описа на Административен съд Варна, с което е отхвърлена жалбата му срещу заповед за налагане на санкции № РД-09-430/12.03.2019 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Варна. Оспорва се решението като неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Претендират се разноски. Ответникът – директорът на Районната здравноосигурителна каса - Варна, редовно призован, не се явява и не се представлява в съдебно заседание. В писмен отговор изразява становище за неоснователност на жалбата, тъй като не са налице касационните основания. Претендира юрисконсултско възнаграждение. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. Разгледана по същество е неоснователна. С процесната заповед № РД-09-430/12.03.2019 г. е наложена на касатора санкция в общ размер 700 лева, представляваща сбор от 14 санкции "финансова неустойка" в размер от 50 лева всяко, за 14 отделни нарушения, описани подробно в заповедта и в протокол №РД-13-49/22.01.2019 г. от проверка на ЛЗ. Същата е назначена със заповед №РД-09-44/10.01.2019 г. на директора на РЗОК за контрол върху изпълнението на Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, на Индивидуалния договор /ИД/, на Националния рамков договор за медицинските дейности от 2018 г. /НРД за МД 2018 г. /, сключен между Националната здравноосигурителна каса и Лекарския съюз. Проверката е относно предписването на лекарствени продукти и работа с медицинската документация. Описаните в т. 1 и 2 от протокола и заповедта за налагане на санкции нарушения, се състоят в издаване на рецептурна бланка на две здравноосигурени лица /ЗОЛ/ за заболявания по незаверена в РЗОК за съответния МКБ код /МКБ – международна класификация на болестите/, рецептурна книжка, както следва: 1 На 19.07.2018 г. е издадена от лекар към груповата практика на касатора, рецептурна бланка на ЗОЛ Б. Господинова по МКБ 110 /[диагноза]/, след като рецептурната й книжка е заверена за друго заболяване – с МКБ 111. 9 /[диагноза]/; 2 На 16.07.2018 г. на ЗОЛ К. Иванова е издадена рецептурна бланка за заболяване с МКБ 111. 9 /[диагноза]/, като рецептурната й книжка е заверена за заболяване – с МКБ 111 /[диагноза]/ на 24.01.2013 г., а регистрацията за същото заболяване е прекратена на 31.04.2014 г., без това да е отразено в рецептурната й книжка. Тези два случая представляват нарушения на изискванията за работа с медицинска документация съгласно чл. 218, ал. 1, т. VІІІ, т. 1 от НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2018 г. Тази норма урежда рецептурните книжки: "VIII. Рецептурни книжки: 1. "Рецептурна книжка на хронично болния" - издава се на ЗОЛ, определени като хронично болни със заболявания по списъка съгласно приложение № 5. Закупената от ЗОЛ книжка се попълва от общопрактикуващия лекар /ОПЛ/, при който е осъществен постоянен избор; заверява се в съответната РЗОК, с която ОПЛ има договор. В документа се вписват диагнозите съобразно списъка на заболявания, за които се издава "Рецептурна книжка на хронично болния". Лекарствен продукт, медицинско изделие или диетична храна за специални медицински цели по диагноза, отбелязана в книжката, може да се изписва на ЗОЛ от ОПЛ или от специалист със специалност по профила на заболяването. Лекарствени продукти, изписани по тези диагнози, се получават в аптека, сключила договор с РЗОК, срещу представяне на рецептурна книжка, рецептурна бланка - НЗОК. "Рецептурната книжка на хронично болния" се съхранява от ЗОЛ, на което е издадена." Описаните по т. 3-14 от заповедта нарушения се състоят в нарушение на изискванията за предписване на лекарствени продукти от лекарите към груповата практика, които са извършили дублиране на предписанията в рамките на срока за изпълнение на рецептата за лекарствения продукт, като са издадени рецептурни бланки за 40 дни, съответно за 20 дни, в нарушение на изискванията за предписване на лекарствени продукти съгласно чл. 49, ал. 2 от НРД за МД 2018 г. Съгласно тази разпоредба, не се допуска едновременно предписване от изпълнител на ПИМП и/или от лекар от СИМП на повече от три лекарствени продукта за едно заболяване (един МКБ код), както и дублиране на предписанията в рамките на срока за изпълнение на рецептата. Срещу издадения протокол за проверка, лечебното заведение е подало възражение с вх. №РД-13-49/1/28.01.2019 г., което е било разгледано от Арбитражна комисия по чл. 75 от ЗЗО, която е разгледала 14-те случая. Комисията не е могла да приеме решение, тъй като представителите на РЗОК са приели за правилни констатациите от протокола и възраженията за неоснователни, а представителите на БЛС са застанали на обратното становище. Въз основа на изложеното е издадена заповед за налагане на санкции № РД-09-430/12.03.2019 г. на директора на РЗОК Варна, с която на основание чл. 76, ал. 3 от ЗЗО и чл. 418, ал. 4 от НРД за МД 2018 г., на лечебното заведение /Л3 са наложени 14 броя санкции "финансова неустойка" размер на 50 лева всяка, на основание чл. 403, ал. 1 от НРД за МД 2018 г. В заповедта са описани подробно фактическите обстоятелства относно извършените нарушения по т. 1-14 от проверката, както и правната им квалификация. Административният орган е мотивирал защо не приема направените от касатора възражения, съобразно изискванията на чл. 76, ал. 3 от ЗЗО , който предвижда в случай, че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. В Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. и Наредба № 4/04.03.2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти, са уредени детайлно редът и условията за отпускането на лекарствените продукти. В чл. 1, т. 1 от наредбата е предвидено, че същата определя медицинските специалисти, които могат да издават рецепти, редът за предписване на лекарствени продукти, срокът за изпълнението, случаите и редът, при които магистър-фармацевт може да откаже да изпълни лекарско предписание. В чл. 1, т. 7 от същата са уредени условията, редът и принципите, по които се предписват лекарствени продукти съобразно тяхната разходна ефективност по смисъла на § 1, т. 28 от допълнителните разпоредби на ЗЗО. Съгласно § 1, т. 28 от ДР на ЗЗО, "Разходна ефективност на лекарствен продукт/терапевтичен курс" е съотношението между постигане на терапевтичен резултат от прилагане на лекарствен продукт/лекарствена терапия и разходване на средства от бюджета на НЗОК за същия продукт/терапия при съпоставянето му с друг/други лекарствен/лекарствени продукт/продукти или лекарствени терапии, представляващи терапевтични алтернативи и заплащани напълно или частично от НЗОК. Изложеното навежда на извода, че редът и условията за предписване на лекарствените продукти, на издаване и попълване на рецептурните бланки от ОПЛ, както и съответно на рецептурните книжки на пациентите, са строго определени с цитираните нормативни актове. Те не следва да бъдат дерогирани от ОПЛ по тяхно усмотрение, дори и с оглед практически съображения и улесняване на пациентите, каквито доводи е изтъкнал касатора. В Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г., чл. 38, ал. 1, е предвидено, че Националната здравноосигурителна каса заплаща за лекарствени продукти за домашно лечение на територията на страната, включени в приложение № 1 на Позитивния лекарствен списък (ПЛС) по чл. 262, ал. 6, т. 1 ЗЛПХМ, за които са подадени заявления по реда на Наредба № 10 от 2009 г. за условията и реда за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели, както и на лекарствени продукти за здравни дейности по чл. 82, ал. 2, т. 3 ЗЗ (наричана за краткост в договора "Наредба № 10"). Съгласно чл. 38, ал. 2 от НРД за МД 2018 г., лекарствените продукти по ал. 1 са посочени в списък, наричан "Лекарствен списък", който съдържа: 1. лекарствените продукти и всички данни за тях съгласно приложение № 1 на ПЛС, публикуван на официалната интернет страница на Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти; 2. НЗОК код за всеки лекарствен продукт; 3. код на търговец/и на едро с лекарствени продукти, посочени от притежателя на разрешението за употреба на всеки лекарствен продукт; 4. указания относно реда за предписване, отпускане и получаване: а) група съобразно реда и начина на тяхното предписване по чл. 47, ал. 1; б) вид на рецептурната бланка съгласно Наредба № 4 от 2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти (Наредба № 4 от 2009 г.); в) вид на протокола съгласно чл. 54, ал. 1; г) специални изисквания по предписването на лекарствени продукти, въведени от НЗОК за лекарствени продукти, които не се предписват по протокол. Съгласно чл. 38, ал. 4 от НРД за МД 2018 г., лекарственият списък по ал. 2 се публикува на официалната интернет страница на НЗОК, а съгласно чл. 40 от същия: Списъците с лекарствени продукти, медицински изделия, диетични храни за специални медицински цели, заплащани в условията на извънболнична медицинска помощ, както и указанията за тяхното прилагане се публикуват на официалната интернет страница на НЗОК и са задължителни за ИМП и за аптеките, които работят по договор с НЗОК. В чл. 42, ал. 1 от НРД за МД 2018 г. е предвидено, че за хроничните заболявания, посочени в приложение № 5 "Списък на заболяванията, за които се издава "Рецептурна книжка на хронично болния", се издава "Рецептурна книжка на хронично болния", като според ал. 2 от чл. 42 редът и начинът за работа с рецептурната книжка са посочени в приложение № 2 а. Лекарствените продукти, медицинските изделия и диетичните храни за специални медицински цели за домашно лечение на ЗОЛ се предписват съгласно глава трета, раздел IV от Наредба № 4 от 2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти и този раздел /чл. 43, ал. 1 от НРД за МД 2018 г./. Рецептурните бланки по чл. 24 от наредбата по ал. 1, на които се предписват лекарствени продукти за домашно лечение, заплащани напълно или частично от НЗОК, се попълват електронно в съответния формат (образец) с всички данни, след което се разпечатват, подписват и подпечатват от съответния лекар, предписал лекарствените продукти. Рецептурна бланка, при която не е спазено посоченото изискване, не се изпълнява и се връща на приносителя за предаване на лекаря, който я е издал. Номерацията на издадените рецептурни бланки (за комбинацията РЗИ, УИН и специалност) за всяка календарна година започва от № 1 и е уникална. Издаването на рецептурна бланка с номер, еднакъв с номера на друга издадена рецептурна бланка, се счита за техническа грешка и не е основание за налагане на санкция /чл. 43, ал. 2 от НРД за МД 2018 г./. Процесните нарушения обаче не попадат в посочената изрично хипотеза на техническа грешка при попълването на рецептурната бланка. Съгласно разпоредбата на чл. 49, ал. 2 от НРД за МД 2018 г., не се допуска едновременно предписване от изпълнител на ПИМП и/или от лекар от СИМП на повече от три лекарствени продукта за едно заболяване (един МКБ код), както и дублиране на предписанията в рамките на срока за изпълнение на рецептата. Не е допустимо дублиране на предписанията в рамките на срока, за който са предписани лекарствата като валидността на рецептурната бланка е до 30 календарни дни. При издаването й задължително се проследява предходното получаване на лекарствата от ЗЗОЛ, с цел избягване дублиране на предписанията или нарушаване правилата за предписване на лекарства, утвърдени в НРД. Съгласно чл. 23 от Наредба № 4/04.03.2009 г. за за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти, лицата по чл. 4, ал. 1, работещи в лечебни заведения за извънболнична помощ, в изпълнение на договор с НЗОК могат да предписват лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина (ЗЛПХМ) за лечение на здравноосигурени лица (ЗОЛ), заплащани напълно или частично от НЗОК за домашно лечение на територията на страната за заболявания, определени с наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО. Според чл. 26, ал. 3 от Наредба № 4/04.03.2009 г., лицата по чл. 23 имат право да предписват на една рецептурна бланка до три лекарствени продукта, свързани с лечението на до три различни заболявания, а на един протокол - един лекарствен продукт в до три дозови единици за едно заболяване. В чл. 27, ал. 1 от Наредба № 4/04.03.2009 г. изрично е предвидено, че лицата по чл. 23 имат право да предписват лекарствени продукти, за които НЗОК напълно или частично заплаща, в следните количества: 1. за лечение на остри състояния - лекарствени продукти за не повече от 10 дни; 2. за лечение на хронични заболявания - лекарствени продукти за не повече от 100 дни, предписани на до три отрязъка от рецептурна бланка (образец МЗ-НЗОК № 5 А по приложение № 7) или на рецептурна бланка (образец МЗ-НЗОК № 5 по приложение № 6). Съгласно чл. 27, ал. 2 от Наредба № 4/04.03.2009 г., лицата по чл. 23 посочват в рецептурните бланки по чл. 24, ал. 1 и в амбулаторния лист срока, за който се предписва. Чл. 27, ал. 3 от Наредба № 4/04.03.2009 г. изисква в случаите по ал. 1, т. 2 да се предписват лекарствени продукти на един отрязък за не повече от 30 дни, освен когато липсва подходяща опаковка съгласно списъка по чл. 262, ал. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина (ЗЛПХМ) или когато лекарствените продукти се предписват в количества за повече от 90 дни. Предвид тези изрично уредени правила в разпоредбите на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. и Наредба № 4/04.03.2009 г. за за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти, е правилен изводът на административния орган и на първоинстанционния съд за безспорно установяване на допуснатите от касатора нарушения относно предписването на лекарствени продукти /тяхното дублиране/. Аналогично са безспорни нарушенията в изискванията за работа с медицинска документация, изразяващи се в посочване на различни от одобрените от РЗОК МКБ кодове на отпусканите лекарства по рецептурна книжка на ЗОЛ по т. 1-2 от заповедта. Неоснователни са възраженията в касационната жалба, че близостта в номерацията на кодовете обосновава допускането на техническа грешка, тъй като се касае за лекарствени продукти, които са отпуснати за лечение след съответна процедура от одобрение и заверка от РЗОК. Не е налице основание да се приеме маловажност на случаите, описани в заповедта, тъй като въпросите относно предписването на лекарствени продукти засягат здравето и животът на пациентите. Допуснати са множество нарушения, което изключва маловажност на случая. Наведените доводи за улесняване на пациентите и други прагматично-ориентирани съображения, изложени от касатора, не могат да се възприемат като приемливи по отношение на лечебната дейност и стриктното изпълнение на специфичните лекарствени схеми с предварително одобрени от РЗОК и ОПЛ видове и доза на лекарствените продукти за всеки пациент. Противното би довело до възможни грешки при провежданото лечение на пациентите, респ. неефективен контрол върху отпусканите медикаменти за съответните заболявания. Установената фактическа обстановка и изводите, с които първоинстанционният съд е отхвърлил оспорването срещу заповедта на директора на РЗОК Варна се споделят от настоящия касационен състав на ВАС, шесто отделение. Правилно първоинстанционният съд е приел заповедта за законосъобразна. Не е налице нарушаване на принципа на съразмерност по смисъла на чл. 6, ал. 2 от АПК и санкциите са в законовия минимум предвиден за съответните нарушения. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане, на ответника по касация следва да се присъдят разноски по делото в размер на 100 лева за юрисконсултско възнаграждение. Така мотивиран, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,