Решение № 14143 от 21.11.2017 г. на ВАС по адм. д. № 2254/2017 г.

Решение № 14143 от 21.11.2017 г. на ВАС по адм. д. № 2254/2017 г., VI о., докладчик председателят Милка Панчева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). С решение № 347 от 16.01.2017 г., постановено по адм. д. № 11265/2015 г., Административен съд - С.-град е: 1) отменил по жалбата на УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ "АЛЕКСАНДРОВСКА" ЕАД, писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-79 от 22.10.2015 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса, с която на основание чл. 76, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), УМБАЛ "Александровска" ЕАД е поканена да възстанови неоснователно получената сума в размер на 15 018. 40 лева, в частта по КП № 252; КП № 251; КП № 61 по отношение на ИЗ № 15714; КП № 247; КП № 134 по отношение на ИЗ № 16235, ИЗ № 16372 и ИЗ № 16207 и КП № 48; 2) оставил без уважение жалбата на УМБАЛ "АЛЕКСАНДРОВСКА" ЕАД по отношение на писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 29-02-79 от 22.10.2015 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса, в частта по КП № 61 по отношение на ИЗ № 15412, като сумата за възстановяване е 420 лв. и по КП № 134 по отношение на ИЗ № 16119 като сумата за възстановяване е 150 лв. или общо на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, УМБАЛ "Александровска" ЕАД следва да възстанови неоснователно получената сума в размер на 570 лв. Срещу това решение са подадени касационни жалби от МБАЛ "Александровска" ЕАД, чрез адв. Дедова, в частта, с която жалбата на дружеството е оставена без уважение и от директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), чрез гл. юрисконсулт Шкодрев, в частта, с която частично е отменен обжалваният административен акт. Касационният жалбоподател - МБАЛ "Александровска" ЕАД, излага оплаквания за неправилност на съдебният акт в частта, с която е оставена без уважение жалбата срещу писмената покана, по отношение на КП № 61, касаеща ИЗ № 15412, за сумата от 420 лв. и по отношение на КП № 134, касаеща ИЗ № 16119 за сумата от 150 лв., като неправилно - постановено при нарушение на материалния закон и съдопроизводствените правила, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. По съображения изложени в касационната жалба, касаторът моли решението в обжалваната част да бъде отменено и вместо него, постановено друго, с което да се уважи първоинстанционната жалба. Претендират се разноски, направени пред настоящата инстанция. По отношение на касационната жалба, подадена от директора на СЗОК, МБАЛ "Алксандровска" ЕАД, изразяван становище за неоснователност и моли в обжалваната от административния орган част, съдебното решение да бъде потвърдено. Касационният жалбоподател - директорът на СЗОК, излага съображения за неправилност на решението на Административен съд - С.-град в частта, с която е отменена писмената покана по отношение на КП № 252, КП № 251, КП № 61 в частта по ИЗ № 15714, КП № 247, КП № 134 в частта по ИЗ № 16235, по ИЗ № 16372 и по ИЗ № 16207 и по КП № 48, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Моли решението в обжалваната част да бъде отменено. Претендира присъждане на разноски и възразява срещу размера на адвокатското възнаграждение, поискано от лечебното заведение. В съдебно заседание директорът на СЗОК оспорва касационната жалба на МБАЛ "Алксандровска" ЕАД. Представителят на Върховна административна прокуратура, дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба на МБАЛ "Алксандровска" ЕАД и частична основателност на касационната жалба, подадена от директора на СЗОК. По отношение на изводите на съда за незаконосъобразност на писмената покана в частта по КП № 48 и КП № 251, досежно ИЗ № 14672 поркурорът излага, че решението е правилно. По отношение на решението на Административен съд - С.-град, в частта по КП № 251, КП № 252, КП № 61, досежно ИЗ № 15714 и КП № 134, досежно ИЗ № 16119, прокурорът е предложил отмяна на съдебния акт. В частта на съдебното решение, с което е отменена писмената покана по КП № 247, прокурорът е предложил връщане на делото на друг състав на първоинстанционния съд, тъй като в заключението на вещото лице, не се съдържат изводи за всички критерии по дехоспитализирането на пациентите. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбите и доказателствата по делото, намира следното: Касационните жалби са подадени в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо които първоинстанционното съдебно в решение в обжалваните части е неблагоприятно. Разгледани по същество, са неоснователни. С обжалваното решение Административен съд - С.-град, е отхвърлил жалбата на МБАЛ "Александровска" ЕАД срещу писмена покана изх. № 29-02-79/22.10.2015 г., издадена от директора на СЗОК, в частта по КП № 61 по отношение на ИЗ № 15412 за сумата от 412 лв. и в частта по КП № 314 по отношение на ИЗ № 16119 за сумата от 150 лв., а в останалата част за КП № 252, КП № 251, КП № 247, КП № 48, КП № 61 по отношение на ИЗ № 15714 и КП № 134 по отношение на ИЗ № 16235, ИЗ № 16372 и ИЗ № 16207, на обща стойност 15 018.40 лв., е отменил административния акт, като незаконосъобразен. За да постанови това решение, съдът се е позовал на представените по делото писмени доказателства и шестте заключенията на назначените съдебно медицински експертизи и обосновано е приел, че оспореният административен акт е частично незаконосъобразен, като постановен в нарушение на материалния закон, а в частта, с която лечебното заведение е поканено да възстанови сумата от 420 лв., поради неизпълнена КП № 61 по отношение на ИЗ № 15412 и 150 лв. по отношение на КП № 134 по отношение на ИЗ № 16119, е законосъобразна, тъй като жалбоподателят не е изпълнил два от четири критерия при дехоспитализацията на пациента по КП № 61, т.к. налице е левкоцитурия и не са извършени микробиологично изследване при предходен положителен резултат, което от своя страна представлява нарушение на Приложение № 16 от чл. 189, т. 8 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г. (НРД за МД 2015 г.). За пациент с ИЗ № 16119, първоинстанционният съд е изложил, че липсва документация, съгласно изискванията на медицинските стандарти, касателно предоперативни експертизи, заложени в Приложение № 16 към НРД за МД 2015 г. при изпълнение на КП № 134, което от своя страна представлява нарушение на чл. 189, т. 11 от НРД за МД 2015 г. Съдът е приел, че плащането за клинична пътека, която е изпълнена в противоречие със закона, е без правно основание, поради което съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, изпълнителят дължи възстановяването на получените за нея суми. В този смисъл е изложил мотиви, че с обжалваният административен акт правилно е прието, че са налице неоснователно получени суми, поради това, че условията, посочени в чл. 228 от НРД за МЗ 2015 г., във двата случая описани в протокола за неоснователно получени суми, е основание да се откаже плащане на уговорената цена. Извел е извод, че при това положение административният орган правилно е счел, че е платено без правно основание и законосъобразно е поискал от изпълнителя да възстанови неоснователно получените суми. За останалите истории на заболяването, обаче, описани в писмената покана, въз основа на неоспорените заключения на вещите лица, специалисти в отделните медицински области, първоинстанционният съд е достигнал до извода, че не са допуснати нарушения от лечебното заведение, поради което не са получени плащания без правно основание. Клиничните пътеки, посочени в административния акт, са извършени при спазване на изискванията на медицинските стандарти, заложени в Приложение № 16 от НРД за МД 2015 г. Поради горното и с оглед разпоредбата на чл. 228 от НРД за МД 2015 г., първоинстанционният съд е достигнал до извод за незаконосъобразност на писмената покана за сумата от 15 018.40 лв. досежно КП № 252, КП № 251, КП № 247, КП № 48, КП № 61 относно ИЗ № 15714 и КП № 134 относно ИЗ № 16235, ИЗ № 16372 и ИЗ № 16207. Решението е правилно. Съдът е обсъдил подробно и последователно събраните по делото доказателства и доводите на страните, въз основа на което е достигнал до обосновани и правилни изводи от фактическа и правна страна, които се споделят от настоящия състав. От фактическа страна е безспорно, че УМБАЛ "Александровска" ЕАД, е сключил договор с НЗОК № 22-2500/26.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за МД 2015 г. като изпълнителят е длъжен да оказва болнична помощ на задължително здравноосигурените лица (ЗЗОЛ) по описаните в ал. 1 клинични пътеки, а възложителят да я заплаща. Въз основа на заповед № РД-18-1490/20.07.2015 г. на директора на СЗОК, е извършена проверка относно изпълнението на договорения пакет болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД 2015 г. и медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация в УМБАЛ "Александровска" ЕАД. За резултатите от проверката е съставен протокол за неоснователно получени суми № МВ-620/3.08.2015 г., в който е посочено, че изпълнителят на болнична помощ е получил без правно основание общо в размер на 17 668,40 лв. Сумата е формирана като сбор от изплатени суми по КП № 252, КП № 251, КП № 61, КП № 247, КП № 134, КП № 38 и КП № 48 за общо 33 случая по списъка към протокола. Констатирано е, че липсват критерии за дехоспитализация, което е в нарушение на чл. 189, т. 8 от НРД МД за 2015 г., документиране на дейностите по клиничната пътека - нарушение по чл. 189, т. 11 от НРД за МД 2015 г. и неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм, което, представлява неспазване на чл. 189, т. 6, б. "б" от НРД за МД 2015 г. Лечебното заведение е упражнило правото си на възражение, срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми, като част от доводите са приети за основателни от административния орган, поради което обжалваната пред съда писмена покана е издадена въз основа на констатациите в посочения протокол за неоснователно получени суми, но само за сумата от 15 588.40 лв. Предвид установената фактическа обстановка, правилно е прието от административния орган и от съда, че посочените в Приложение № 16 към НРД за МД 2015 г. изисквания по отношение на КП № 61 - ИЗ № 15412 досежно неизпълнени критерии за дехоспитализация и КП № 134 - ИЗ № 16119 досежно липсата на предоперативна епикриза с анестезиологична и други предоперативни консултации, както и предоперативен протокол, представляващи критерии за изпълнение на съответната клинична пътека, не са спазени. Този извод се налага от заключенията на вещите лице, изследвали медицинската документация по съответните клинични пътеки. Досежно КП № 61 "Остър и обострен хроничен пилонефрит", специалистът по вътрешни болести и нефрология, изследвал спазването на посочената клинична пътека, е заявил, че по отношение ИЗ № 154121, не са спазени два от четирите медицински критерия за дехоспитализация, изисквани при лечение на пациенти над 18 години по КП № 61. Неизпълнено е при посочения пациент изискването за подобряване на лабораторните показатели - левкоцитоза и левкоцитурия, в частта относно левкоцитурията. При контролното изследване в уринния седимент е установено 25-30 левкоцита, т.е. левкоцитурия, което не може да се приеме за подобрение. Неизпълнен е и критерият задължително извършено микробиологично изследване при предходен положителен резултат по същото ИЗ. Изложеното от компетентно изготвеното становище на вещото лице се потвърждава и в о. с. з., като Р. Х. е посочил в детайли начина на лечение по клиничната пътека, и липсата на критерии за дехоспитализация на пациентката. По отношение на КП № 134 "Хирургични интервенции върху окото и придатъците му със среден обем и сложност" за ИЗ № 16119, специалистът офталмолог в МЦ ЗА ЗРЕНИЕ и СОБАЛ "АКАДЕМИК ПАШЕВ" е дал заключение, че при този пациент, не са открити предоперативни епикризи, и в този случай не се касае за лазерни процедури, които са с минимален риск, за което неотразяването на предоперативните епикризи не е от клинично значение за лечебния процес. Условията за заплащане на НЗОК на изпълнител на болнична помощ за всеки отделен случай по клинична пътека са регламентирани в чл. 228 от НРД за МД 2015 г., а в чл. 189, т. 1-11 са посочени основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, за да бъде изплатена съответната пътека. В случая не са изпълнени изискванията по т. 8, предложение второ от цитираната разпоредба, а именно обективните критерии за дехоспитализация да кореспондират с обективни критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП, касателно липсата на критерии за дехоситализация, разписани в посочената КП и т. 11, предвиждаща наличието на предоперативната епикриза с анестезиологична и други предоперативни консултации, както и оперативният протокол, което е задължителна част от медицинската документация за всяка КП с оперативна дейност, като в процесното ИЗ № 16119 по КП № 134 липсва медицинска документация. С чл. 5, т. 2 от договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (№ 22-2500/26.02.2015 г.) УМБАЛ "Александровска" ЕАД, като изпълнител на болнична помощ, е поел задължение да оказва болнична медицинска помощ по вид, обем и сложност, съответстващи на договорените, като спазва установените в Приложение № 16 към НРД за МД 2015 г., изисквания за провеждане на диагностика и клинично лечение на заболяванията, както и регистриране на извършените дейности, включени в КП. Според легалната дефиниция на § 1 от допълнителните разпоредби на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. клиничната пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти. С цитираната клауза на чл. 5, т. 2 от договора за болнична помощ страните са уговорили, че тези изисквания и указания са задължителни. Спецификата на болничната помощ (и въобще на медицинската помощ) налага извода, че неточното изпълнение на договора за медицинска помощ е пълно неизпълнение. Неспазването на изискването, е основание да се откаже плащане на уговорената цена, както е приел и съдът. Предвид горното, неоснователни са възраженията на УМБАЛ "Александровска" ЕАД, изложени в касационната жалба за неправилност на съдебното решение в частта, с която жалбата е отхвърлена по отношение на горните клинични пътеки и истории на заболяването. Неоснователни са доводите и на директора на СЗОК, с които се оспорват представените в първоинстанционното производство писмени доказателства, и съответно незапознаването на административния орган с тях. В о. с. з., проведено на 18.02.2016 г., адвокат Дедова, представляваща болничното заведение е поискала да се приемат по делото пълните медицински документи по всички истории на заболяването, включени в писмената покана, при което процесуалният представител на ответника е възразил срещу приемането на тези доказателства в същото съдебно заседание в насипно състояние, и е поискал прономероването и представянето им съгласно процедурните правила, като се е възпротивил вещите лица да извършват проверка на място, тъй като наличната документация следва да се представи и на проверяващия екип, издал протокола за неоснователно получени суми. С определение от 18.02.2016 г. съдът е приел представените с жалбата и административната преписка писмени доказателства и е върнал на жалбоподателя представените в съдебното заседание писмени доказателства, като му е определил срок от 3 дни за опис на върнатите медицински документи. В същото заседание, Административен съд - С.-град е посочил, че на ответника ще бъде даден срок след новото представяне на доказателствата да вземе становище по тях. Съдът е изложил още, че искането за извършване на проверка на място от вещите лица е допустимо, като на вещите лица, следва да се укаже, че следва да работят само по представените по делото доказателства. На 18.02.2016 г. с молба по делото, обсъдената по-горе медицинска документация с всички фигуриращи в писмената покана истории на заболяването (общо 30 броя - 874 листа) е представена по опис на съда. С разпореждане на съдията - докладчик от 24.02.2016 г. е указано да се съобщи на ответника за новопостъпилите доказателства, като видно от отбелязването на л. 246 от делото, съобщението до СЗОК е изпратено на същия ден. Предвид така установеното, настоящият състав намира, че релевираните в касационната жалба възражения за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, са неоснователни. Директорът на СЗОК е имал възможност до последното по делото заседание - 16.12.2016 г. почти 10 месеца да се запознае с доказателствата, представени от жалбоподателя. Освен това във всички заключения, представени по делото от вещите лица, е изрично отбелязано, че е работено само с доказателствата, приети по делото. Касаторът - директорът на СЗОК, по същество поддържа становище, че болничната помощ по порцесните клинични пътеки във всичките 33 случая е извършена при нарушение на чл. 189, т. 6, б. "б", т. 8 и т. 11 от НРД за МД 2015 г., тъй като изискванията на клиничните пътеки не са спазени. Този довод е неоснователен. От представените заключения на вещите лица, изводите на административния орган за неоснователно получени плащания по всички 31 броя истории на заболяването по различните клинични пътеки, се оборва по следните съображения: По КП № 252 "Лимфоми", д-р Михайлова - специалист по вътрешни болести и клинична хематология сочи в заключението си, че не е налице соченото от административния орган нарушение за неизвършване на контролни хематологични изследвания, с които да се докаже постигането на стабилни кръвни показатели и задоволително състояние на петте ИЗ, представляващо нарушение на чл. 189, т. 8 от НРД за МД 2015 г. Вещото лице е отбелязало, че точният текст на Приложение № 16 от НРД за МД 2015 г. по КП № 252 на критериите за дехосхитализация, изисква при постигане на толерантност към терапията и прецизиране на амбулаторната дозировка. Пациентът се дехоситализира при завършен курс ХТ, със стабилни кръвни показатели и задоволително общо състояние. От тези критерии става ясно, че пациентът може да бъде изписан само при стабилни кръвни показатели, и никъде не е споменато, че трябва да има контролни кръвни изследвания в деня на дехоспитализацията, които да доказват стабилизирането му. В закона няма изрична разпоредба, която да дефинира нормални контролни хематологични изследвания в деня на изписването. Нормални контролни хематологични показатели са възможни и при пациенти с инсулт, инфаркт или такива, които са в кома, но в случая състоянието на тези пациенти се установява с образни изследвания. При четири от петте ИЗ, описани в писмената покана, се установява, че пациентите са били в ремисия, при добро повлияване от клиничния престой и със стабилни хематологични изследвания. Поради ремисията, не се налагат повторни изследвания в деня на хоспитализацията на ЗЗОЛ, а според вещото лице критериите за дехоспитализация са спазени. По отношение на ИЗ № 14560 е констатирано, че и при хоспитализацията при диагнози "Неходжкинов лимфом - маргиналнозонов IV А КС (костен мозък), Артериална хипертония - 2 ст., Подагра", пациентът е бил със стабилни хематологични показатели, и при дехоспитализацията след завършване на 3-ти курс CVP, също е със стабилни хематологични показатели, които не налагат провеждане на заместителна терапия с кръвни продукти и антибиотици. Пациентът е изписан в задоволително общо състояние, като са спазени критериите за дехоспитализация. Предвид горните заключения, неоспорени от страните в процеса, настоящият състав е съгласен с изводите на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на писмената покана в частта по КП № 252. Същото вещо лице, извършило спазването на критериите на КП № 252, е дало заключение и по отношение на спазването на критериите, заложени в Приложение № 16 от НРД за МД 2015 г. и за КП № 251 "Левкемии". Вещото лице е констатирало спазване на критериите за дехоспитализация, като за един от двамата посочени в писмената покана пациенти е установено, че е отказал лечение на основното заболяване с цитостатици и по този начин е попречил на работата на лекарите за овладяване на основното заболяване, но е изписан афебрилен и към този момент, не е подлежал на спешна заместителна терапия с кръвни продукти. При ИЗ № 15425, вещото лице е дало заключение, че при хоспитализацията на болния, кръвните показатели са стабилни и не налагат заместителна терапия с кръвни продукти и се изписва в задоволително общо състояние със стабилни кръвни показатели. Тези изводи на съответния медицински специалист, извършил експертизата, категорично доказват за липса на нарушение по чл. 189, т. 8 от НРД за МД 2015 г., тъй като са спазени критериите за дехоспитализация, заложени в Приложение № 16 от НРД за МД 2015 г. по отношение на КП № 251, което води до незаконосъобразност на административния акт и в тази част. Както бе посочено по-горе по отношение на КП № 61 "Остър и обострен хроничен пилонефрит", вещото лице - специалист по вътрешни болести и нефрология е констатирало, че при ИЗ № 15412, пациентът е дехоспитализиран при неспазване на критериите по две от четирите медицински изисквания. При ИЗ № 15714, посочено също в писмената покана по КП № 61, вещото лице е отбелязало, че също не са спазени два от четирите медицински критерия за дехоспитализация, изисквани при лечение по КП № 61 на лица над 18 години, поради неизпълнение на критерия подобряване на лабораторните показатели - левкоцитоза, левкоцитурия и задължително извършено микробиологично изследване при предходен положителен резултат. Въпреки тези констатации, обаче, вещото лице е заявило, че при тази ИЗ, тези критерии са по-скоро формални, отколкото обективни показатели за диагтностично-лечебния алгоритъм, тъй като пациентката е тежко увредена. Касае се за пациентка с единствен, с частична резекция ляв бъбрек по недостатъчност. Състоянието допълнително е усложнено от пространство заемаща колекция около ляв бъбрек и необходимост от урологично (оперативно) лечение. В о. с. з. вещото лице отново е потвърдило, че формално критерият за дехоспитализация, не е спазен, тъй като при това тежко състояние на пациентката, не са спазени критериите левкоцитурия и левкоцитоза. Това обаче, няма как да бъде преодоляно в хода на лечението по КП № 251, тъй като въпреки усилията, направени от специалистите, има тежък възпалителен процес, чуждо тяло и корекция, която е свързана с остатъчния бъбрек, и независимо от лечението критериите на НЗОК, не могат да бъдат постигнати. ЗЗОЛ е консултирано и се налага урологично лечение, тъй като около бъбрека има течна корекция, която е възможно да се дължи на абсцес. К. означава събиране на течност в определено място, в случая около бъбрека. При това тежко състояние, критериите за дехоспиталзация обективно не могат да бъдат изпълнени, поради което е правилно пренасочването на ЗЗОЛ към лечение в урологично отделение. При тези изводи на вещото лице, правилно Административен съд - С.-град е приел, че и по отношение на ИЗ № 15714, лекувано по КП № 61, не са налице нарушения по чл. 189, т. 8 от НРД за МД 2015 г., тъй като тежкото състояние на болната, налага насочване за хирургично лечение в урологично отделение, а постигането на показателите, заложени в критериите за дехоспитализация за КП № 61 по Приложение № 16 от НРД за МД 2015 г., в конкретния случай е обективно невъзможно. Материално законосъобразни са и изводите на първоинстанционния съд досежно липсата на нарушения по КП № 247 "Тежкопротичащи форми на псориазис - обикновен, артропатичен, пустулозен и еритродермичен". От заключенията на вещото лице по извършените съдебно-медицински експертизи - основна и допълнителна се установява, че във всичките 14 ИЗ са спазени задължителните изисквания на терапевтичната процедура по КП № 247. Няма изисквания за попълването на обективни скали за оценяване на тежестта на псориазис вулгарис, използвани в Европейския съюз, при хоспитализация и дехоспитализация, поради което отразеното в писмената покана за липса на определен процент от засегната от псориазиса област, не е част от критериите по съответната клинична пътека. В съдебно заседание, вещото лице е потвърдило спазването на критериите за дехоспитализация на ЗЗОЛ, лекувани по клиничната пътека, изпълнен е болничният престой и са извършени основните диагностични и терапевтични процедури. Във всички ИЗ е отразено, че пациентите се изписват в добро общо състояние, или с подобрено такова. Нито един от пациентите, фигуриращи в писмената покана, не е бил лекуван с два определени вида медикаменти, и не е бил необходим период на изчакване, за проверка на реакцията към тези медикаменти. Не е бил необходим изготвянето на отделен статус, тъй като от съпътстващите документи, се установява подобряване на дерматологичния статус, което е обективната оценка за наличието на критерий за дехоспитализиране. По отношение на КП № 134 "Хирургични интервенции върху окото и придатъците му със среден обем и сложност", назначеният по делото специалист по офталмология, е установил нарушение само по отношение на ИЗ № 16119, тъй като не е приложена предоперативна епикриза. В останалите 3 ИЗ, заключението сочи, че не са налице нарушения по чл. 189, т. 11 от НРД за МД 2015 г., тъй като по ИЗ № 16235 са налични всички документи изисквани съгласно медицинските стандарти по МКБ-9 КМ. По ИЗ № 16237, ИЗ № 16207 и ИЗ № 16119, няма предоперативни експертизи, но при първите двама пациенти се касае за лазерни процедури с минимален риск, и се извършват в седящо положение, без използване на операционна зала. В тези случаи неотразяването на предоперативните експертизи не е от клинично значение за лечебния процес, като и в двата случая е осигурено спазването на правата на пациента, регламентирани в Закона за здравето. Във всички ИЗ вещото лице е установило, че са налични и попълнени Направление за хоспитализация, Информирано съгласие за провеждане на оперативно лечение при очни заболявания, Информирано съгласие за местна анестезия, надлежно попълнена Предоперативна анестезиологична консултация, пред- и след оперативни Декурзори, Оперативни протоколи. Горното води до извода, че в случая не е налице, посоченото от административния орган нарушение по чл. 189, т. 11 от НРД за МД 2015 г., състоящо се в липса на предоперативна болнична документация, посочена в писмената покана, поради което по отношение на ИЗ № 16235, ИЗ № 16372 и ИЗ № 16207, лекувани по КП № 134, правилно първоинстанционният съд е отменил писмената покана. Досежно наличието на нарушения, извършени от лечебното заведение по КП № 48 "Нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване", заключението на вещото лице - кардиолог, началник отделение "Кардиология" при УМБАЛСМ "Пирогов" сочи, че медицинската документация и при двете ИЗ, е водена правилно и съгласно изискванията на медицинския стандарт. Изпълнени са всички основни задължителни компоненти на клиничната пътека (индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм и т.н.). По КП № 48 до 24-ия час задължително се прави оценка на риска за възникване на миокарден инфаркт или смърт при болни с остър коронарен синдром, като от това се определя по-нататъшното поведение. От материалите по делото вещото лице е посочило, че за да се получи числото, посочено в епикризата на пациента, следва да се попълнят няколко полета - възраст, сърдечна честота, систолно артериално налягане, серумен креатинин, стадий на сърдечната недостатъчност, сърдечен арест при приемането, специфични промени в електрокардиограмата и повишение на сърдечните ензими. По ИЗ № 14704 върху разпечатката на GRACE скалата - елемент от оценката на риска, е записано само първото име на пациентката и е поставена дата, различна от датата на болничния престой, а върху разпечатката по ИЗ № 16175, не е записано името на пациента. При внимателен преглед на епикризите и на двамата пациенти, обаче, вещото лице заявява, че GRACE скалите са попълнени коректно с показателите на съответния пациент и финалния резултат коректно е отразен в епикризите им, т.е. в случая и двете GRACE скали категорично са относими към двата случая по КП № 48. Предвид посоченото заключение, неоспорено от страните, настоящият състав приема изводите на Административен съд - С.-град за незаконосъобразност на писмената покана и в частта по КП № 48, поради липса на нарушение по чл. 189, т. 6, б. "б" от НРД за МД 2015 г., вследствие на което и липса на основание за възстановяване на неоснователно получени суми, изплатени на болничното заведени по КП. В този смисъл са неоснователни твърденията на директора на СЗОК, и по 31 истории на заболяването, въпреки посочването им в оспорваната писмена покана и в констативния протокол, че не са спазени изискванията на Приложение № 16, съответно чл. 189, т. 6, б. "б", т. 8 и т. 11 от НРД за МД 2015 г. по КП № 252, КП № 251, КП № 247, КП № 48, КП № 61 за ИЗ № 15412 и КП № 134 за ИЗ № 16119. От изложеното по-горе, настоящият състав на Върховния административен съд намира, че постановеното от Административен съд - С.-град решение е правилно, както в отхвърлителната част, така и в частта, с която е отменен частично административният акт. При този изход на спора, искането на касационният жалбоподател - директорът на СЗОК и на касационният жалбоподател - УМБАЛ "Александровска" ЕАД за присъждане на разноски за производството пред касационната инстанция е неоснователно, тъй като всеки жалбоподател следва да понесе направените от него разноски. По изложените съображения, изводите на първоинстанционния съд са обосновани и съответстват на приложимите правни норми. Не са налице твърдяните касационни основания за отмяна и по двете касационни жалби, а при извършената служебна проверка на решението по чл. 218, ал. 2 от АПК, не се установиха основания за нищожност и недопустимост, поради което същото следва да се остави в сила. Водим от горното, и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,