Решение № 4310 от 9.5.2022 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Велико Търново, чрез процесуален представител ст. юрисконсулт Х. Ангелов против Решение 351 от 04.11.2021 г., на Административен съд Велико Търново, постановено по адм. дело 591/2021 година. С процесното решение се отменя, по жалба на МБАЛ Св. Иван Рилски Горна Оряховица ЕООД, писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 29-02-9/424/30.08.2021 г., издадена от директора на РЗОК Велико Търново, с която се определя сума за възстановяване в бюджета на НЗОК в размер на 838.20 лева. Жалбоподателят изтъква фактически твърдения и правни аргументи, които са свързани с касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК, поради което моли за отмяна на решението на първоинстанционния съд. Претендира разноски. Ответникът МБАЛ Св. Иван Рилски Горна Оряховица , чрез адв. К. Местан изразява становище за неоснователност на същата и моли първоинстанционният съдебен акт да бъде потвърден като правилен, както и да му се присъдят сторените по делото разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване и за правилност на обжалваното съдебно решение. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК е неоснователна. С Решение 351 от 04.11.2021 г. по административно дело 591/2021 г., Административен съд Велико Търново е отменил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 29-02-9/424/30.08.2021 г. на директора на РЗОК - Велико Търново и е присъдил разноски. Изложените мотиви на съда сочат, че от страна на административния орган няма установени критерии за заплащане на извършеното лечение въз основа на поредността на хоспитализациите, поради което е следвало да бъде проведена проверка, която да установи изпълнени ли са били критериите за хоспитализация, дехоспитализация и завършеност на КП във всяко едно от лечебните заведения, в които е било хоспитализирано ЗОЛ по Клинична пътека [заличен текст]. Само формалното позоваване на чл. 357 от Националния рамков договор за медицински дейности (НРД за МД) 2020-2022 г. от страна на органа в писмената покана, без да се изяснят фактите и обстоятелствата по случая, според съда води до издаване на административен акт в нарушение на административнопроизводствените правила и материалноправните разпоредби. Решението е валидно, допустимо и правилно. По делото е установено, че между МБАЛ Св. Иван Рилски Горна Оряховица ЕООД и НЗОК е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК 040459/24.02.2020 г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва на здравноосигурени лица, на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2020 г. ( за акушерската помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето и лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020 г.) медицинска помощ по клинични пътеки по приложение 17 от НРД за МД за 2020-2022 г., като възложителят се е задължил да заплаща тези дейности. Със Заповед РД-09-1079/09.08.2021 г. на основание чл. 72, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) директорът на РЗОК Велико Търново е наредил извършване на самостоятелна проверка на МБАЛ Св. Иван Рилски Горна Оряховица ЕООД, със срок от 09.08.2021 г. до 16.08.2021 година. В изпълнение на заповедта, длъжностни лица от РЗОК Велико Търново са извършили проверка, като резултатите от нея са обективирани в Констативен протокол 194/10.08.2021 г., като е посочено, че един от пациентите, а именно ЗОЛ Я. Димитров е хоспитализиран и диагностициран на 08.06.2021 г. по клинична пътека /КП/ [заличен текст] с ИЗ 3403/2021г. На 14.06.2021 г. Я. Димитров се изписва въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние, без риск от приключване на болничното лечение. По данни на информационната система на НЗОК е установено, че същото ЗОЛ има отчетена хоспитализация за периода 01.07.2021 г. 06.07.2021 г. във второ лечебно заведение МОБАЛ Д-р Стефан Черкезов АД, по същата КП [номер]. Издаден е протокол за неоснователно получени суми 195/10.08.2021 г., в който е установено, че на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, чл. 409, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. и поради неспазване на чл. 357 от НРД за МД за 2020 2022 г., отчетената дейност по КП [номер] за ИЗ 3403/2021 г., подлежи на възстановяване от МБАЛ Св. Иван Рилски Горна Оряховица ЕООД, като следва да се претендира неоснователно получената от болницата сума в размер на 838.20 лева. В срока по чл. 76а, ал. 2ЗЗО от проверяваното лечебно заведение не е депозирано възражение срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми. Въз основа на документираните резултати от проверката, административният орган е издал писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание по реда на чл. 357, ал. 1 от Национален рамков договор за медицински дейност /НРД за МД/ 2020 2022 г., във вр. с чл. 76а, ал. 1 ЗЗО и чл. 409 от НРД за МД 2020 2022 година. Първоинстанционният съд е събрал и обсъдил относимите към казуса доказателства и въз основа на формираните изводи относно правнорелевантните факти е разрешил правилно повдигнатия спор. Съгласно чл. 357, ал. 1 НРД за МД за 2020 - 2022 г. е регламентирано, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека (КП) в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека, т.е. в контекста на процесния казус да бъде заплатено само на едното лечебно заведение. Подобна проверка не е извършвана от административния орган, което изключва правомощието на директора на РЗОК да разпореди връщане на платените на МБАЛ Св. Иван Рилски Горна Оряховица суми като неоснователно получени. Правилно следователно първоинстанционният административен съд е достигнал до извод, че органът не е изследвал причините, поради които в рамките на 30 - дневния срок ЗОЛ е бил хоспитализиран по една и съща КП първо в МБАЛ Св. Иван Рилски Горна Оряховица и после в МОБАЛ Стефан Черкезов [населено място]. Липсата на конкретни фактически установявания от органа в тази насока са доказателство, че директорът на НЗОК Велико Търново не е изпълнил задълженията си по чл. 35 и чл. 36 АПК, да изясни всички обстоятелства, свързани с предоставяне на медицинската дейност от страна на лечебното заведение, от което се иска връщане на парична сума, с твърдения, че е неоснователно получена. Както сам заключава и първоинстанционният административен съд, няма нормативно презюмтивно задължение установено в закон или подзаконов нормативен акт, съгласно което първата болница да дължи връщане, като недължимо получена сума, за извършената медицинска помощ в рамките на 30 дневен срок и при повторна или първа хоспитализация на едно и също лице, по една и съща клинична пътека, но в две различни лечебни заведения. Действително заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган е длъжен да провери в съответствие със законоустановените му правомощия дали са спазени изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от двете хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кои от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Обосновани са доводите на административния съд, че по преписката не са установени нарушения на диагностично лечебните алгоритми на клиничната пътека, по която е лекуван ЗОЛ и в двете лечебни заведения, както и на индикациите за хоспитализация и дехоспитализация. Обстоятелството относно наличието или липсата на нарушения в медицинските дейности по съответната КП при дехоспитализацията или при повторната хоспитализация е от значение, защото повторната хоспитализация е в друго лечебно заведение, и затова именно се изследват посочените по-горе изброени факти, за да се заплати извършената медицинска дейност по съответната КП на изправното лечебно заведение. С оглед на гореизложените съображения и като е отменил оспореният пред него индивидуален административен акт, Административен съд Велико Търново е постановил правилно съдебно решение, което при липсата на касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК, следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора, своевременно направеното искане за присъждане на разноски, представляващи възнаграждение за един адвокат, от страна на ответника по касация е основателно. Същото следва да бъде уважено за претендирания размер от 400 лева и на основание приложения договор за правна защита и съдействие от 06.12.2021 г. по делото. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,